醫(yī)保刷卡申請資料（藥房公司）.doc

1、醫(yī)保刷卡申請資料（藥房公司）東方大藥房有限公司申請醫(yī)保刷卡 申 請 資 料 二 O 一七年十一月十三日 東方區(qū)城鎮(zhèn)職工協(xié)議零售藥店準(zhǔn)入 申請資料明細(xì) 1、機(jī)構(gòu)申請報(bào)告 2、機(jī)構(gòu)申請表 3、營業(yè)執(zhí)照的正副本 4、經(jīng)營許可證的正副本 5、藥品經(jīng)營質(zhì)量管理規(guī)范認(rèn)證書 6、GSP 認(rèn)證現(xiàn)場檢查報(bào)告 7、法人代表與企業(yè)負(fù)責(zé)人相關(guān)證件 8、員工花名冊（與工資發(fā)放表相符） 9、員工的相關(guān)證件（證書和執(zhí)業(yè)藥師等與藥店簽訂的合同） 10、各項(xiàng)管理制度、崗位職責(zé)、業(yè)務(wù)操作流程和操作規(guī)范 11、經(jīng)營的設(shè)施設(shè)備目錄 12、房屋租賃合同 13、繳納的城鎮(zhèn)職工社會(huì)保險(xiǎn)憑證 14、履責(zé)承諾（限新增，內(nèi)容包括服務(wù)熱情，規(guī)范操

2、作，嚴(yán)禁虛開發(fā)票與電腦小票、醫(yī)?？ㄌ赚F(xiàn)，保證商品的質(zhì)量及銷售價(jià)格合理，如有違反終止醫(yī)保服務(wù)協(xié)議） 協(xié)議醫(yī)藥機(jī)構(gòu)申請表 單位名稱 東方大藥房有限公司 單位性質(zhì) 1事業(yè) 2企業(yè) 3個(gè)體 地址 市東方區(qū)河口街道辦事處河口巷社區(qū)建設(shè)中路（名蘭大廈 15-19 號門面） 街道區(qū)域 東方區(qū) 法人代表：電話：聯(lián)系人：電話：申請類別 1醫(yī)療機(jī)構(gòu) 2零售藥店 申請服務(wù) 1住院服務(wù) 2門診服務(wù) 3零售購藥服務(wù) 基 本 條 件 1、已取得的證照：營業(yè)執(zhí)照、藥品經(jīng)營許可證、藥品經(jīng)營質(zhì)量管理規(guī)范認(rèn)證證書。2、單位職工總數(shù) 7 人（與工資發(fā)放表相符）。注冊到本單位專業(yè)技術(shù)人員 3 人，其中初級職稱 2 人，中級職稱 1

3、人，高級職稱 / 人。住院床位 / 張， 3、參加社會(huì)保險(xiǎn) 6 人。其中職工醫(yī)保 6 人，生育保險(xiǎn) 6 人，工傷保險(xiǎn) 6 人，失業(yè)保險(xiǎn) 6 人，養(yǎng)老保險(xiǎn) 6 人。4、房屋面積 123.05 平方米（醫(yī)療機(jī)構(gòu)填寫建筑面積：藥店填寫營業(yè)面積）。5、開始正常營業(yè)時(shí)間：20_2 年 2 月 4 日 6、房屋可使用期限 長期 年。法定代表簽字：單位簽章：年 月 日 東方大藥房有限公司 市本級 醫(yī)療保險(xiǎn)協(xié)議零售藥店服務(wù) 承 諾 諾 東方區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)處：本藥房申請醫(yī)療保險(xiǎn)協(xié)議藥店到卡業(yè)務(wù)，在獲得批準(zhǔn)后，鄭重承諾：依法經(jīng)營，合法經(jīng)營，不違紀(jì)違法，自覺遵守醫(yī)療保險(xiǎn)各項(xiàng)政策規(guī)定，認(rèn)真接待每位醫(yī)保消費(fèi)者，不厚此薄彼，

4、一視同仁，熱情服務(wù)，規(guī)范操作。承諾對醫(yī)保人員免費(fèi)設(shè)置修改密碼，查詢余額和咨詢醫(yī)保政策、服務(wù)，承諾遵守國家物價(jià)政策，承諾對待醫(yī)保顧客和非醫(yī)保顧客一視同仁，同售同價(jià)，承諾嚴(yán)禁虛開發(fā)票與電腦小票，醫(yī)?？ㄌ赚F(xiàn)，承諾所售藥品質(zhì)量好，安全有效，保證無假劣藥。認(rèn)真履行醫(yī)保協(xié)議，接受東方醫(yī)保處的檢查監(jiān)督。如若違反，愿意接受貴處的相關(guān)處罰。藥店名稱：東方大藥房有限公司（公章） 承諾負(fù)責(zé)人簽名_：20_ 年 11 月 13 日東方大藥房有限公司員工花名冊 序 號 姓 名 性別 出生年月 崗位 學(xué)歷 所學(xué)專業(yè) 畢業(yè)院校 是否為 執(zhí)業(yè)藥師 技術(shù)職稱 備注 1 男 1966.2 企業(yè)負(fù)責(zé)人 高中 / 市東方一中 否 中

5、藥師 2 女 1983.3 質(zhì)量負(fù)責(zé)人 審方員 本科 中醫(yī) 湖南中醫(yī)藥大學(xué) 是 執(zhí)業(yè)藥師 3 女 1958.8 質(zhì)管員 中專 中藥 湖南省醫(yī)藥學(xué)校 否 中藥師 4 男 1966.11 店堂管理員 高中 / 市一中 否 / 5 女 1983.10 信息管理員 本科 生物學(xué) 湖南大學(xué) 否 / 6 女 1964.7 班長 高中 / 市七中 否 / 7 男 1984.11 保安 高中 / 否 / 注：1、填報(bào)本表時(shí)，請將執(zhí)業(yè)藥師注冊證明或?qū)I(yè)技術(shù)職稱證書（學(xué)歷證書）的復(fù)印件附后； 2、表中的質(zhì)量負(fù)責(zé)人應(yīng)在備注欄中注明。申請醫(yī)保刷卡的報(bào)告 市東方區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)管理處：東方大藥房有限公司于 20_ 年 11

6、月 13 日經(jīng)市食品藥品監(jiān)督管理局核準(zhǔn)（藥品經(jīng)營許可證號：湘 DA7361606），市工商行政管理局批準(zhǔn)，于 20_2 年 2 月 4 日注冊成立（三證合一營業(yè)執(zhí)照注冊號：914307027347650880）。20_7 年 7 月 20 日醫(yī)保刷卡經(jīng)東方區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)處批準(zhǔn)通過。法人代表：，個(gè)人獨(dú)資企業(yè)，主要經(jīng)營藥品有：處方藥、非處方藥、中成藥、化學(xué)藥制劑、抗生素制劑、生化藥品、生物制品。營業(yè)面積為123.05 平方米，藥房注冊地址位于市東方區(qū)河口街道辦事處河口巷社區(qū)建設(shè)中路（名蘭大廈 15-19 號門面），常年經(jīng)營品種約 20_ 余品種，已通過市食品藥品監(jiān)督管理局藥品經(jīng)營質(zhì)量管理規(guī)范 GSP

7、認(rèn)證，證號 HN09-Da-20_381。企業(yè)規(guī)模定位為小型藥品零售企業(yè)，藥店現(xiàn)有員工 7 名，其中大、中專以上學(xué)歷有 3 人，占總?cè)?80，醫(yī)藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員 3 人，占總?cè)藬?shù)的 60。藥房開戶銀行：中國建設(shè)銀行市高山街分理處，帳號：4300 1520 3680 5000 1259。為城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員提供處方外配服務(wù)提供便利，保證基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥的品種質(zhì)量，引入競爭機(jī)制，合理控制藥品服務(wù)成本，我藥房一定遵守中華人民共和國藥品管理法及有關(guān)法規(guī)，并健全和完善藥品質(zhì)量保證制度，能確保供藥安全、有效和服務(wù)質(zhì)量；嚴(yán)格執(zhí)行國家物價(jià)部門規(guī)定的藥品價(jià)格政策。具備及時(shí)供應(yīng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥、24小時(shí)

8、提供服務(wù)的能力；能保證營業(yè)時(shí)間內(nèi)至少有 1 名藥師在崗，營業(yè)人員以經(jīng)藥品監(jiān)督管理部門培訓(xùn)合格；嚴(yán)格執(zhí)行城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度有關(guān)政策規(guī)定，規(guī)范的內(nèi)部管理制度，配備必要的管理人員和設(shè)備，不銷售“衛(wèi)食證字”商品、日用品、化妝品、食品等，并接受社會(huì)監(jiān)督。我藥房一貫堅(jiān)持服務(wù)社區(qū)、服務(wù)大眾的經(jīng)營理念，為更好的服務(wù)于百姓問病買藥，現(xiàn)申請開辦醫(yī)保刷卡協(xié)議零售藥店，一定搞好藥店服務(wù)質(zhì)量的同時(shí)，嚴(yán)格按照醫(yī)保刷卡協(xié)議零售藥店管理要求，更加優(yōu)質(zhì)優(yōu)價(jià)，服務(wù)于廣大社區(qū)百姓?，F(xiàn)特向貴處申請醫(yī)療保險(xiǎn)刷卡的請求。望批準(zhǔn)為盼！東方大藥房有限公司 20_ 年 11 月 13 日 東方大 藥房 有限公司 設(shè)施設(shè)備目錄 01 設(shè)施

9、設(shè)備名稱 數(shù)量 使用場所 用途 02 西藥柜臺(tái) 10 組 營業(yè)廳 陳列藥品 03 空調(diào) 2 臺(tái) 營業(yè)廳 調(diào)節(jié)溫濕度 04 電腦 2 臺(tái) 營業(yè)廳 銷售 05 滅蠅燈 2 個(gè) 營業(yè)廳 防蠅蟲 06 滅火器 2 個(gè) 營業(yè)廳 防火 07 消防栓等設(shè)施 2 個(gè) 營業(yè)廳 防火 08 粘鼠板 2 個(gè) 營業(yè)廳 防鼠 09 溫濕度計(jì) 3 個(gè) 營業(yè)廳 調(diào)控溫濕度 10 陰涼柜 1 臺(tái) 營業(yè)廳 放置藥品 11 冷藏柜 1 臺(tái) 營業(yè)廳 放置藥品 定點(diǎn)藥店醫(yī)療保險(xiǎn)制度目錄 1.定點(diǎn)藥店醫(yī)療保險(xiǎn)管理制度（醫(yī)保工作崗位職責(zé)管理制度） 2.藥學(xué)服務(wù)管理制度（醫(yī)保服務(wù)管理制度） 3.醫(yī)保退費(fèi)管理制度4.藥師職責(zé)管理制度5.藥品

10、購進(jìn)銷售管理制度6.藥品儲(chǔ)存管理制度7.醫(yī)保處方管理制度8.藥品價(jià)格管理制度9.財(cái)務(wù)管理制度10.醫(yī)保刷卡管理制度11.質(zhì)量信息及計(jì)算機(jī)管理制度一、定點(diǎn)藥店醫(yī)療保險(xiǎn)管理制度ZD-01-20_ 起草人：批準(zhǔn)人：執(zhí)行日期：起草日期：批準(zhǔn)日期：版本號：1、目的：為進(jìn)一步規(guī)范和加強(qiáng)本企業(yè)醫(yī)保定點(diǎn)零售藥店基礎(chǔ)業(yè)務(wù)工作，嚴(yán)格遵守醫(yī)療保險(xiǎn)各項(xiàng)規(guī)定制度，杜絕一切醫(yī)保違規(guī)行為的發(fā)生，特制定藥店醫(yī)保工作崗位相關(guān)人員職責(zé)制度。2、適用范圍：適用于本企業(yè)醫(yī)保定點(diǎn)業(yè)務(wù) 3、職責(zé)：藥店醫(yī)保崗位相關(guān)人員 4、內(nèi)容：4.1 醫(yī)保領(lǐng)導(dǎo)小組的職責(zé)：4.1.1 建立健全由醫(yī)保管理負(fù)責(zé)人、店長、藥師、物價(jià)收費(fèi)員、計(jì)算機(jī)信息管理員等人

11、員組成的管理網(wǎng)絡(luò)小組及醫(yī)保服務(wù)質(zhì)量考核小組。負(fù)責(zé)建立醫(yī)保服務(wù)管理制度和醫(yī)保業(yè)務(wù)質(zhì)量考核體系。4.1.2 制定與醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)的管理措施和考核辦法，建立健全藥品管理制度和財(cái)務(wù)管理制度，建立藥品電腦進(jìn)銷存管理系統(tǒng)，藥品賬目和財(cái)務(wù)賬目健全、清楚，有專人負(fù)責(zé)醫(yī)保藥品的維護(hù)和管理。4.2 質(zhì)量負(fù)責(zé)人職責(zé)：對本企業(yè)藥店的所有醫(yī)保事務(wù)負(fù)責(zé)。4.3 藥店店長為本門店醫(yī)保責(zé)任人職責(zé)：負(fù)責(zé)對本門店的藥品安全、配藥行為、處方藥品管理、合理收費(fèi)、優(yōu)質(zhì)服務(wù)等方面進(jìn)行監(jiān)督管理。4.3.1 認(rèn)真執(zhí)行勞動(dòng)保障、藥監(jiān)、物價(jià)等行政部門的相關(guān)政策規(guī)定，按時(shí)與社會(huì)保險(xiǎn)基金管理中心簽訂醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議，嚴(yán)格按協(xié)議規(guī)定履行相應(yīng)權(quán)利和服

12、務(wù)。4.3.2 規(guī)范配藥行為，認(rèn)真核對醫(yī)療保險(xiǎn)證、卡、病歷，杜絕冒名配藥；嚴(yán)格執(zhí)行急、慢性病配藥限量管理規(guī)定，不超量、違規(guī)配藥。4.3.3 嚴(yán)格執(zhí)行處方藥和非處方藥管理規(guī)定，處方藥必須憑定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)醫(yī)師開具的醫(yī)保專用處方配藥和銷售，并經(jīng)本門店執(zhí)業(yè)藥師或藥師審核后簽字確認(rèn)方可配藥和銷售；非處方藥在執(zhí)業(yè)藥師或藥師指導(dǎo)下配藥和銷售。4.3.4 企業(yè)應(yīng)該加強(qiáng)管理、優(yōu)化服務(wù)，以方便參保人員為出發(fā)點(diǎn)，盡量提供有適合用法的小包裝藥品，同時(shí)提供 24 小時(shí)配藥銷售服務(wù)。4.3.5 收費(fèi)員持證上崗，規(guī)范電腦操作，按照接收、上傳各類信息數(shù)據(jù)，保證醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算及時(shí)準(zhǔn)確。4.3.6 本企業(yè)定點(diǎn)藥店遵守道德，不得以

13、醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)藥店名義進(jìn)行廣告宣傳；不得以現(xiàn)金、禮券及商品等形式進(jìn)行促銷活動(dòng)。4.3.7 嚴(yán)格遵守藥品管理規(guī)定，不出售假冒、偽劣、過期、失效藥品；嚴(yán)格按醫(yī)保規(guī)定操作，杜絕搭配藥、以藥冒藥、以藥冒物等違規(guī)行為。4.3.8 加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)政策宣傳、解釋，設(shè)置“醫(yī)療保險(xiǎn)宣傳欄”，公布舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)辦法和監(jiān)督電話，公示誠信服務(wù)承諾書；正確及時(shí)處理參保病人的投訴，做好藥學(xué)服務(wù)工作。二、藥學(xué)服務(wù)管理制度ZD-02-20_ 起草人：批準(zhǔn)人：執(zhí)行日期：起草日期：批準(zhǔn)日期：版本號：1、目的：為規(guī)范參保人員配購藥品，提倡文明服務(wù)，特制定本制度。2、適用范圍：適用于企業(yè)醫(yī)保零售門店 3、職責(zé)：醫(yī)保定點(diǎn)門店崗位相關(guān)人員 4、內(nèi)

14、容：4.1 門店應(yīng)加強(qiáng)管理，優(yōu)化服務(wù)，做好基本用藥目錄缺藥登記，以方便參保人員為出發(fā)點(diǎn)。4.2 門店按規(guī)定設(shè)置夜間售藥窗口并有服務(wù)電話，提供 24 小時(shí)售藥服務(wù)。4.3 門店在顯著位置懸掛醫(yī)保定點(diǎn)零售藥店標(biāo)牌。4.4 營業(yè)員在崗時(shí)穿著整潔，統(tǒng)一著裝，佩戴有照片、姓名、技術(shù)職稱、工作崗位等內(nèi)容的服務(wù)卡上崗。微笑迎客、站立服務(wù)。4.5 營業(yè)場所應(yīng)有明示執(zhí)業(yè)藥師在崗或不在崗的藥監(jiān)指示牌。4.6 營業(yè)時(shí)間內(nèi)設(shè)置用藥咨詢臺(tái)，藥師應(yīng)根據(jù)病情對購藥參保人員提供用藥指導(dǎo)或提出尋求醫(yī)師治療的建議，并說明用藥的注意事項(xiàng)。4.7 門店應(yīng)在藥品標(biāo)價(jià)簽上蓋上醫(yī)保“甲類”和“乙類”的標(biāo)識，方便參保人員購藥。4.8 店堂內(nèi)

15、所有商品實(shí)行明碼標(biāo)價(jià)，貨真價(jià)實(shí)，讓顧客明明白白消費(fèi)。4.9 銷售藥品時(shí)應(yīng)向顧客提供銷售憑證，內(nèi)容應(yīng)該包括藥品名稱、生產(chǎn)廠商、數(shù)量、價(jià)格、規(guī)格等。4.10 發(fā)藥時(shí)核對姓名、藥名、數(shù)量、講清用法用量。4.11 參保人員購買醫(yī)保范圍內(nèi)的非處方藥時(shí)，藥師要做好用藥指導(dǎo)和審核工作，推薦使用同效低價(jià)藥品。4.12 建立醫(yī)保配藥記錄登記本，登記配藥日期、單位、顧客姓名、年齡、性別、配藥明細(xì)、自付比例、聯(lián)系方式等。4.13 要講究職業(yè)道德，介紹藥品應(yīng)對癥下藥，實(shí)事求是，不得以夸大、欺騙手段強(qiáng)買強(qiáng)賣，藥品銷售過程中，營業(yè)員應(yīng)該如實(shí)介紹藥品的性能、用途、用法、用量、禁忌癥和注意事項(xiàng)等。不得虛假夸大宣傳和誤導(dǎo)消費(fèi)者

16、，損害消費(fèi)者的利益。4.14 加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)政策宣傳、解釋，公布監(jiān)督電話，公示誠信服務(wù)承諾，正確及時(shí)處理醫(yī)保購藥人員的投訴。4.15 嚴(yán)格遵守藥品管理制度，不出售假冒、偽劣、過期、失效藥品，嚴(yán)格按照醫(yī)保規(guī)定操作，杜絕不規(guī)范的配藥行為。4.16 需熱情接待來查詢和投訴的顧客，并做好記錄。三、醫(yī)保退費(fèi)管理制度ZD-03-20_ 起草人：批準(zhǔn)人：執(zhí)行日期：起草日期：批準(zhǔn)日期：版本號：1、目的：重視退費(fèi)管理，為了堵塞經(jīng)濟(jì)漏洞，防止本企業(yè)醫(yī)保定點(diǎn)藥店收入流失，使本店經(jīng)營活動(dòng)合法、有序、規(guī)范地運(yùn)行。2、適用范圍：適用于本企業(yè)醫(yī)保定點(diǎn)藥店。3、職責(zé)：醫(yī)保定點(diǎn)門店崗位相關(guān)人員。4、內(nèi)容：4.1 及時(shí)發(fā)現(xiàn)計(jì)算機(jī)程

17、序的缺陷，防止醫(yī)保收費(fèi)人員利用軟件缺陷，為自己或他人從事醫(yī)保定點(diǎn)藥店退費(fèi)的犯罪記錄。對計(jì)算機(jī)操作系統(tǒng)設(shè)置權(quán)限，限制收費(fèi)人員退款行為。4.2 一經(jīng)銷售出去的醫(yī)保藥品品種，若無質(zhì)量問題一律不予退換，具體按照藥品質(zhì)量管理制度中的藥品退貨管理制度執(zhí)行。4.2.1 凡是有退費(fèi)的必須憑本店的銷售憑證，按退貨流程管理制度進(jìn)行，防止利用退費(fèi)手法來進(jìn)行不正當(dāng)活動(dòng)，減少企業(yè)經(jīng)濟(jì)損失。4.3 如需有退費(fèi)的實(shí)行店長負(fù)責(zé)制，層層把關(guān)，簽字確認(rèn)，并把退費(fèi)相關(guān)憑證和記錄保存?zhèn)洳椤?.4 加強(qiáng)收費(fèi)員的職業(yè)道德教育和法制宣傳，細(xì)化和強(qiáng)化收費(fèi)員的工作職責(zé)。4.5 企業(yè)優(yōu)化管理，相互監(jiān)督、相互制約、相互聯(lián)系、相互溝通，保證企業(yè)內(nèi)部常態(tài)化管理。明確崗位分工和職責(zé)權(quán)限，確保退費(fèi)審批與門店退費(fèi)審核。4.6 優(yōu)化退費(fèi)程序和流程，方便顧客退費(fèi)，對各項(xiàng)退費(fèi)的票據(jù)要有退費(fèi)理由，質(zhì)量負(fù)責(zé)人和店長要簽字確認(rèn)；收費(fèi)員應(yīng)做好退費(fèi)工作。4.7 加強(qiáng)票據(jù)管理，票據(jù)是反映本企業(yè)醫(yī)保定點(diǎn)藥店收入最真實(shí)的憑據(jù)，堵塞財(cái)務(wù)漏洞，不斷提高財(cái)務(wù)管理職能；財(cái)務(wù)負(fù)責(zé)人對票據(jù)進(jìn)行保管、領(lǐng)用、核銷、遺失處理、稽查、歸檔管理，票據(jù)負(fù)責(zé)人應(yīng)審查票據(jù)的合理性。4.8 企業(yè)負(fù)責(zé)人和質(zhì)量負(fù)責(zé)人應(yīng)定期或不定期對各種票據(jù)抽查。四、藥師職責(zé)管理制度ZD-04-20_ 起草人：批準(zhǔn)人：