健康問題急性疼痛術(shù)后傷口留置

1、健康問題：急性疼痛/術(shù)後傷口留置護(hù)理評(píng)估健康問題/導(dǎo)因護(hù)理目標(biāo)護(hù)理措施學(xué)理依據(jù)護(hù)理評(píng)值主觀資料客觀資料3/31S1：我腹部開刀的傷口有點(diǎn)刺痛，咳嗽或移動(dòng)身體會(huì)特別痛。疼痛指數(shù)為8分。S2:身上為什麼有這麼多管子？什麼時(shí)候可以拔掉？S3：我會(huì)一直想要按鈕(PCA)，按了以後舒服很多。S4:我晚上都痛到睡不著S5:稍微一出力，肚子下面就會(huì)一陣刺痛，鬆開束腹帶時(shí)感覺更痛。3/3101：生命徵象為36.84.18次/分.BP197/97mmhg，臉色蒼白，表情顯得疼痛皺眉、表情顯不適。O2：N-G、foley、CVP及V/B存。,腹部傷口30cmO3：PCA疼痛時(shí)會(huì)使用。O4:觀查改變身體姿勢(shì)時(shí)有屏氣

2、不敢呼吸之動(dòng)作出現(xiàn)，說話聲音微弱。O5:個(gè)案以雙手覆蓋術(shù)後傷口，表情愁苦，雙眼緊閉，身上置有多種管路。急性疼痛/術(shù)後傷口留置1.4/2前能移除PCA。2.4/6前個(gè)案能自行說出緩減疼痛的方法及口頭表示疼痛指數(shù)為二分以下。1-1記錄按壓PCA次數(shù)。1-2監(jiān)測(cè)使用PCA有無(wú)出現(xiàn)藥物副作用。1-3告知早日移除PCA之優(yōu)點(diǎn)及重要性。1-4說明自行控制止痛裝置(PCA)之目的及使用方法。2-1教導(dǎo)轉(zhuǎn)移注意力的方法。如看電視、腹式呼吸、按摩等。2-2協(xié)助採(cǎi)舒適臥位並在坐起時(shí)給予攙扶。2-3鼓勵(lì)家屬多陪伴個(gè)案活動(dòng)。2-4評(píng)估個(gè)案的疼痛與性質(zhì)。2-5教導(dǎo)深呼吸及有效咳嗽、用力時(shí)可將傷口施壓，若傷口疼痛情形改善

3、可下床活動(dòng)。2-6衛(wèi)教避免激烈運(yùn)動(dòng)及多休息。2-7教導(dǎo)如何使用束腹帶。2-8每日隨時(shí)監(jiān)測(cè)與記錄個(gè)案生命徵象，若有異常，告知醫(yī)護(hù)人員。2-9換藥時(shí)動(dòng)作輕柔。2-10與個(gè)案一起計(jì)畫活動(dòng)以分散注意力，例如看報(bào)紙、聊天和探訪。2-11改變環(huán)境，以促進(jìn)不受干擾的休息時(shí)間。1-4可透過藥物的止痛作用，以有效緩解個(gè)案的疼痛及不適情形，改善病況。2-1腹式呼吸可以有效放鬆肌肉並達(dá)到紓壓效果(王、朱沈，2004)2-2避免牽扯傷口導(dǎo)致疼痛加劇。2-3提供心理支持。2-4透過每日的評(píng)估以了解個(gè)案疼痛的強(qiáng)度、頻率、持續(xù)時(shí)間及性質(zhì)，以藉此隨時(shí)修正計(jì)畫與護(hù)理措施。(李、谷，2005)2-5教導(dǎo)其正確的呼吸及咳嗽技巧，促

4、使肺部擴(kuò)張，避免疼痛或吸入性肺炎等情形發(fā)生；早期下床可促進(jìn)腸蠕動(dòng)及排氣，降低腸粘黏的機(jī)會(huì)。(李、谷，2005)2-6、7.避免因過度的肌肉拉扯，而導(dǎo)致縫合傷口撕裂，產(chǎn)生疼痛或任何的不適情形發(fā)生。2-8隨時(shí)監(jiān)測(cè)生命徵象，可了解個(gè)案目前狀況，並於緊急狀況下立即給予治療與措施。(王、朱、沈，2004)2-10協(xié)助個(gè)案把注意力放在疼痛無(wú)關(guān)的事件上。2-11這樣可以促進(jìn)身心健康、舒適度以及體能，這些對(duì)緩解疼痛適而言是最重要的。1.4/2拔除自控式止痛裝置PCA後表示疼痛指數(shù)2分。2.4/3可自行下床散步10分鐘。3.4/6個(gè)案主訴坐起時(shí)給予攙扶能減輕傷口疼痛，疼痛指數(shù)2分。4.4/6個(gè)案主訴緩減疼痛的方

5、法有看電視、聊天，不要做激烈運(yùn)動(dòng)，要多休息。健康問題：危險(xiǎn)性感染/術(shù)後傷口、引流管留置及留置導(dǎo)尿管有關(guān)護(hù)理評(píng)估健康問題/導(dǎo)因護(hù)理目標(biāo)護(hù)理措施學(xué)理依據(jù)護(hù)理評(píng)值主觀資料客觀資料3/31S1：我腹部的傷口蠻長(zhǎng)的，有點(diǎn)刺痛，咳嗽或移動(dòng)身體會(huì)特別痛。疼痛指數(shù)為8分。4/1S2：我有發(fā)燒嗎？我的體溫多少？4/2S3：身上的管子什麼時(shí)候可以拔掉？身上有尿管很不舒服。3/29O1：WBC 11.7 1000/UL。3/31O2：手術(shù)傷口於腹部約30公分長(zhǎng)，周圍微紅無(wú)腫脹情形，無(wú)異常之滲液4×4紗布覆蓋，16號(hào)導(dǎo)尿管留置。4/3O3：移除尿管，第一次解尿量200cc，沒有排解尿困難或膀胱脹的情形。住院

6、期間尿液常規(guī)檢查正常。4/6O4：住院期間體溫維持在3637，手術(shù)傷口周圍皮膚無(wú)紅腫情形。危險(xiǎn)性感染/術(shù)後傷口、引流管留置及留置導(dǎo)尿管有關(guān)短期：4/2前個(gè)案耳溫能維持在正常範(fàn)圍37以內(nèi)。長(zhǎng)期：4/7出院前個(gè)案?jìng)谥車鸁o(wú)紅腫熱痛等感染情形。1.每日監(jiān)測(cè)與記錄個(gè)案生命徵象，若有異常，立即報(bào)告。2.提醒家屬在接觸病患前需洗手，衛(wèi)教病患可戴上口罩。3. 提供每日導(dǎo)尿管護(hù)理；衛(wèi)教尿袋應(yīng)低於膀胱高度及勿碰觸到地板。4.鼓勵(lì)個(gè)案可多下床活動(dòng)、改變姿勢(shì)、做肢體運(yùn)動(dòng)。5.衛(wèi)教術(shù)後採(cǎi)少量多餐，可攝取蛋白質(zhì)、維他命C、鐵質(zhì)含量高的飲食。6.監(jiān)測(cè)生命徵象，由其是體溫。7.患前後確實(shí)洗手。8.鼓勵(lì)攝取適當(dāng)營(yíng)養(yǎng)，補(bǔ)充高蛋

7、白有助於傷口癒合。9.每3天執(zhí)行CVP護(hù)理。1.隨時(shí)監(jiān)測(cè)與記錄生命徵象，可了解病人目前狀況，並於緊急狀況下立即給予治療與措施。2.致病微生物通常都是經(jīng)由直接接觸或飛沫傳染，洗手及戴口罩可有效避免感染。3.每日導(dǎo)尿管護(hù)理可以防止微生物沿著管路游至膀胱與腎臟；適當(dāng)?shù)臄[設(shè)尿袋高度可預(yù)防感染及尿液回流，而導(dǎo)致感染。4.早期下床可以減少分泌物的沉積、改善循環(huán)及促進(jìn)氧氣交換。(李、谷，2005)5.補(bǔ)充膠原蛋白此類食物，可有效促進(jìn)傷口的癒合。6.升高為觀察感染徵兆之。(王、朱、沈，2003)7.預(yù)防院內(nèi)感染最簡(jiǎn)單也最重要的方式。(王、朱、沈，2003)8.可以穩(wěn)定體重，增進(jìn)肌肉的強(qiáng)度及質(zhì)量，且有助於傷口的

8、癒合。9.避免病原體進(jìn)入病人體內(nèi)。4/21.個(gè)案耳溫維持在3637，無(wú)發(fā)燒及發(fā)炎現(xiàn)象。4/32.拔除foley無(wú)感染情形發(fā)生。4/53.拔除CVP無(wú)感染情形發(fā)生。4/74.個(gè)案?jìng)诩s30公分長(zhǎng)、周圍微紅無(wú)腫脹情形，無(wú)異常之滲液4×4紗布覆蓋，無(wú)感染情形。健康問題：危險(xiǎn)性跌倒/年齡大於65歲，術(shù)後管路留置影響活動(dòng)護(hù)理評(píng)估健康問題/導(dǎo)因護(hù)理目標(biāo)護(hù)理措施學(xué)理依據(jù)護(hù)理評(píng)值主觀資料客觀資料4/1S1：我躺著後坐起來(lái)，頭會(huì)暈。S2：我下床活動(dòng)時(shí)，腳好像沒力氣。S3:我開刀後怎麼一直覺得很想睡覺，頭很暈感覺想下來(lái)都沒什麼力氣。4/1O1：觀察個(gè)案下床時(shí)都會(huì)先坐在床邊。O2：下床活動(dòng)時(shí)，步態(tài)不穩(wěn)，需家人攙扶。O3:PCA使用O4:觀察個(gè)案臥床時(shí)翻身動(dòng)作緩慢O5:個(gè)案77歲O6:3/31NG、Foley、CVP、V/B存危險(xiǎn)性跌倒/年齡大於65歲，術(shù)後管路留置影響活動(dòng)。住院期間病人無(wú)跌倒。1.教導(dǎo)患者第一次下床需有家人陪伴並採(cǎi)漸進(jìn)式下床(林等，2009)。2.隨時(shí)保持走道通暢、地板乾燥、光線明亮(林等，2009)。3.教導(dǎo)床欄桿拉起的目地及重要性。4.個(gè)案臥床時(shí)使用床欄並注意床欄穩(wěn)固。5.降低病床高度。6.使用夜燈的設(shè)置。7.防滑墊、止滑鞋的穿著。8.護(hù)理人員每班至少兩小時(shí)查看個(gè)案情形。9.教導(dǎo)個(gè)案使用叫人鈴並置於適當(dāng)位置。10.讓病患及家屬瞭解正在服用易導(dǎo)致跌倒的藥物，如降血壓