復(fù)方丹參滴丸治療冠心病的Meta分析

1、復(fù)方丹參滴丸治療冠心病的Meta分析        【摘要】  目的評(píng)價(jià)復(fù)方丹參滴丸（DSP）冠心病的有效性和安全性。設(shè)計(jì) 隨機(jī)臨床試驗(yàn)的系統(tǒng)評(píng)價(jià)。方法檢索DSP治療冠心病的隨機(jī)臨床試驗(yàn)。無(wú)論使用盲法與否或以何種語(yǔ)言發(fā)表均無(wú)限制。結(jié)果59篇文章符合納入標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)其中8篇Jadad評(píng)分質(zhì)量相對(duì)較高的文章進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示DSP能緩解冠心病心絞痛的發(fā)作，改善缺血心電圖，降低膽固醇、甘油三酯，提高心率變異性，未發(fā)現(xiàn)明顯副作用。結(jié)論根據(jù)該系統(tǒng)評(píng)價(jià)，DSP治療冠心病，緩解心絞痛，可能有效。 【關(guān)鍵詞】

2、0; 復(fù)方丹參滴丸 冠心病 Meta分析冠心?。╟oronary heart disease, CHD）是指由于左右冠狀動(dòng)脈及其分支發(fā)生粥樣硬化或痙攣，使管腔狹窄或阻塞，導(dǎo)致心肌缺血、缺氧而引起的心臟病變。目前，治療冠心病的藥物仍然以西藥為主，主要是以硝酸甘油類(lèi)或配合Ca2+通道阻滯劑、受體阻滯劑等以增加冠脈供血、降低心肌耗氧量。中藥用來(lái)預(yù)防和治療疾病已經(jīng)有了幾千年的，與合成的化學(xué)藥相比，這些天然藥物具有毒性低、副作用小和安全性高等特點(diǎn)。近年來(lái)，中藥在西方社會(huì)的應(yīng)用越來(lái)越廣泛。復(fù)方丹參滴丸（compound Danshen dripping pills, DSP）是在復(fù)方丹參片基礎(chǔ)上采用國(guó)際領(lǐng)

3、先工藝制作的新型復(fù)方藥，臨床上廣泛用于治療冠心病、心絞痛等心血管疾病，并取得了良好的療效。但是，其確切療效仍缺乏多中心、大樣本臨床試驗(yàn)的有力支持。本研究通過(guò)建立系統(tǒng)評(píng)價(jià)評(píng)估DSP治療冠心病的臨床療效和安全性，為臨床決策提供依據(jù)。    1  資料與方法    我們?cè)噲D獲得關(guān)于DSP治療CHD的臨床療效及其安全性的資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：隨機(jī)臨床試驗(yàn)（randomised clinical trial，RCT），無(wú)論是否為單盲、雙盲或非盲法；試驗(yàn)包含平行的對(duì)照組，接受其他藥物(包括西藥和中藥)、安慰劑或空白對(duì)照；干預(yù)為使用復(fù)方丹參滴丸

4、，或聯(lián)合其他藥物(包括西藥和中藥)治療冠心病；治療時(shí)間1個(gè)月。    文獻(xiàn)排除標(biāo)準(zhǔn)：綜述、動(dòng)物實(shí)驗(yàn)、專(zhuān)門(mén)的不良反應(yīng)報(bào)道及藥、藥代動(dòng)力學(xué)等非臨床試驗(yàn)研究；并發(fā)嚴(yán)重肝腎功能不全等疾病的患者。    通過(guò)檢索資料庫(kù)包括MEDLINE（20032006）、EMBASE（20032006）、BIOSIS（20032006）、中文生物醫(yī)學(xué)期刊數(shù)據(jù)和Cochrane對(duì)照試驗(yàn)注冊(cè)資料庫(kù)（20032006）鑒定文獻(xiàn)，加上手工檢索中文發(fā)表與未發(fā)表的資料。對(duì)語(yǔ)言不加以限制。兩名評(píng)價(jià)員按照預(yù)先確定的選擇標(biāo)準(zhǔn)獨(dú)立選擇試驗(yàn)并提取資料。不一致之處討論解決。

5、0;   納入研究的方法學(xué)質(zhì)量使用Jadad制定的量表進(jìn)行評(píng)價(jià)1。記分為15分，1或2分的試驗(yàn)將被視為低質(zhì)量，35分為高質(zhì)量2，3。此外，隨機(jī)分配序列的隱藏采用Cochrane手冊(cè)4和Schulz5的方法測(cè)量。針對(duì)每一結(jié)局事件的病人數(shù)的資料，按照所分配的治療組尋求治療意向性分析（intention-to treat analysis，ITT）。如果試驗(yàn)報(bào)告的資料不可使用，將進(jìn)一步與試驗(yàn)的主要研究者聯(lián)系獲取。    統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用Cochrane協(xié)作網(wǎng)提供的軟件包（RevMan 4.2）。計(jì)數(shù)資料用比值比（odds ratio, OR）表示，計(jì)量

6、資料用權(quán)重的均差（weighted mean difference）表示，兩者均用95的可信區(qū)間（confidence interval, CI）表達(dá)。當(dāng)試驗(yàn)結(jié)果出現(xiàn)顯著的異質(zhì)性時(shí)，則使用隨機(jī)效應(yīng)模型（random effects model），反之則采用固定效應(yīng)模型（fixed effects model）。對(duì)于計(jì)數(shù)資料的結(jié)局，資料不全或缺失的病人將被視為治療失敗而納入敏感性分析，此稱(chēng)之為最差情況示例分析（worst-case scenario analyses）。潛在的發(fā)表偏倚6用漏斗圖示（funnel plot）分析，即以試驗(yàn)的樣本對(duì)其效應(yīng)大小作圖7。   

7、 2  結(jié)果    2.1  研究的描述最初的中文檢索詞為“復(fù)方丹參滴丸”，檢索詞為“compound Danshen dripping pills”，共檢索到492篇文章，其中484篇為中文，10篇為英文。閱讀標(biāo)題和摘要，其中的262篇中文，10篇英文，共計(jì)272篇因?qū)僦貜?fù)、不屬于臨床研究或其研究目的與本評(píng)價(jià)無(wú)關(guān)而被排除?？傆?jì)222篇文章索取原文供進(jìn)一步鑒定。其中，163篇因未能滿(mǎn)足本系統(tǒng)評(píng)價(jià)的納入標(biāo)準(zhǔn)而被排除?？傆?jì)59篇RCTs被鑒定符合納入標(biāo)準(zhǔn)，全部為中文文章。59篇RCTs中，8篇Jadad評(píng)分為2分，49篇Jadad評(píng)分均為1分，兩篇

8、Jadad評(píng)分為0分，未見(jiàn)Jadad評(píng)分35分的高質(zhì)量文章。本系統(tǒng)評(píng)價(jià)只針對(duì)Jadad評(píng)分為2分以上者，故最后入選的只有8篇文章815，共計(jì)683例病人。其中6篇文章采用了盲法，但未予描述。兩篇文章描述了病例退出的數(shù)目和理由，但未使用ITT。8篇文章全部為DSP與西藥的療效比較。納入試驗(yàn)的設(shè)計(jì)見(jiàn)表1。表1  復(fù)方丹參滴丸治療冠心病的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)設(shè)計(jì)    2.2  復(fù)方丹參滴丸治療冠心病總體療效分析8個(gè)隨機(jī)試驗(yàn)研究結(jié)果表明，復(fù)方丹參滴丸能明顯緩解冠心病心絞痛癥狀（OR=2.41，95 CI 1.523.82，P=0.0002，異質(zhì)性檢驗(yàn)P=0.

9、68）（見(jiàn)圖1）。改善缺血心電圖療效分析，5個(gè)隨機(jī)試驗(yàn)研究結(jié)果表明，復(fù)方丹參滴丸能顯著改善缺血型心電圖（OR=2.13，95 CI 1.413.21，P=0.000 3，異質(zhì)性檢驗(yàn)P=0.93）。見(jiàn)圖2。1             2.3  降低膽固醇、甘油三酯和提高心率變異性    分析結(jié)果表明，復(fù)方丹參滴丸可以降低血脂，提高心率變異性。    2.4  副作用8篇試驗(yàn)全部對(duì)副作用進(jìn)行了觀察，其中3篇報(bào)告

10、了不良反應(yīng)，但多為胃腸道輕微不適，均未作，亦未影響試驗(yàn)進(jìn)行。說(shuō)明復(fù)方丹參滴丸具有良好的耐受性。    2.5  漏斗圖分析發(fā)表偏倚（publication bias）一直是系統(tǒng)評(píng)價(jià)中存在的問(wèn)題之一。它是指陽(yáng)性結(jié)果的研究容易得到發(fā)表的傾向。而陰性結(jié)果的研究一般作者不愿投稿或投稿后不容易獲得發(fā)表。用于檢查系統(tǒng)評(píng)價(jià)是否存在發(fā)表偏倚的方法之一就是采用“倒漏斗”圖形（funnel plot）分析的方法。本研究以8個(gè)試驗(yàn)改善冠心病心絞痛的有效率繪制漏斗圖，未見(jiàn)顯著的不對(duì)稱(chēng)。見(jiàn)圖3。    圖3  漏斗圖  

11、  3  討論    冠心病是世界上最常見(jiàn)的死亡原因之一，嚴(yán)重威脅著人類(lèi)的健康，且有發(fā)病年齡年輕化的趨勢(shì)。其已成為一個(gè)重大的公共衛(wèi)生問(wèn)題。中醫(yī)藥預(yù)防和治療冠心病已顯示出優(yōu)勢(shì)，越來(lái)越成為研究的熱點(diǎn)。復(fù)方丹參滴丸是較早問(wèn)世的治療冠心病的中成藥，其治療冠心病的療效到底如何，尚缺乏大型多中心、隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，因此，我們對(duì)復(fù)方丹參滴丸治療冠心病的療效做了系統(tǒng)評(píng)價(jià)。根據(jù)上述隨機(jī)試驗(yàn)的結(jié)果和Meta分析，復(fù)方丹參滴丸治療冠心病心絞痛，改善缺血心電圖，降低膽固醇、甘油三酯，提高心率變異性有一定療效，且副作用輕微。然而，本系統(tǒng)評(píng)價(jià)試驗(yàn)的方法學(xué)質(zhì)量較低，且多為小樣本

12、試驗(yàn)。這些試驗(yàn)對(duì)隨機(jī)化、分配隱藏和盲法的描述十分有限，從而使我們無(wú)法判斷試驗(yàn)是否正確地進(jìn)行。值得注意的是，復(fù)方丹參滴丸與對(duì)照干預(yù)之間效應(yīng)的顯著差異可能與試驗(yàn)的方法學(xué)質(zhì)量不高有關(guān)。我們沒(méi)有發(fā)現(xiàn)多中心、大規(guī)模的隨機(jī)試驗(yàn)。Vickers及其同事6發(fā)現(xiàn)某些國(guó)家包括發(fā)表極高的陽(yáng)性結(jié)果，對(duì)其解釋可能存在發(fā)表偏倚。因此，我們不排除復(fù)方丹參滴丸陰性試驗(yàn)結(jié)果未得以發(fā)表的可能性。復(fù)方丹參滴丸治療冠心病的療效尚需要嚴(yán)格設(shè)計(jì)的、大樣本的雙盲隨機(jī)安慰劑對(duì)照試驗(yàn)。    因此，我們建議在今后的臨床試驗(yàn)中，應(yīng)提高方法學(xué)的質(zhì)量；采用隨機(jī)分配并對(duì)隨機(jī)方案隱藏；盡量使用盲法及安慰劑對(duì)照；詳細(xì)記錄并報(bào)

13、告試驗(yàn)中途退出與失訪(fǎng)病例數(shù)；治療后長(zhǎng)期隨訪(fǎng)并報(bào)道重要臨床結(jié)局；盡量采用國(guó)際通用的評(píng)分量表與客觀指標(biāo)評(píng)價(jià)療效。    本系統(tǒng)評(píng)價(jià)分析了目前研究存在的問(wèn)題和不足，提出了一些建議和意見(jiàn)，希望能為今后相關(guān)的臨床試驗(yàn)研究提供借鑒?！尽?#160; 1 Jadad AR, Moore A, Carroll D, et al. Assessing the quality of reports of randomized clinical trials：Is blinding necessaryJ.Control Clin Trials 1996，17(1): 1.2 Mothe

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