睡眠與心血管疾病的關(guān)系

1、睡眠與心血管疾病的關(guān)系關(guān)鍵詞：睡眠冠心病高血壓心力衰竭猝死 摘要本文闡述在睡眠階段出現(xiàn)的獨(dú)特的自主神經(jīng)活動(dòng)、血流動(dòng)力學(xué)和呼吸系統(tǒng)的改變與心血管疾病，尤其是心臟突發(fā)事件的密切關(guān)系。 睡眠對健康人具有解除疲勞和恢復(fù)體力作用，然而心血管疾病患者在睡眠中卻可能發(fā)生呼吸失調(diào)、心肌缺血、心律失常、甚至死亡。據(jù)統(tǒng)計(jì)，美國每年在夜間約有200000從發(fā)生急性心肌梗死和37500人發(fā)生猝死，其中約88的猝死與自主神經(jīng)功能紊亂有關(guān)。20的心肌梗死、15的心臟性猝死發(fā)生在午夜至早晨600之間1。因此，了解睡眠中自主神經(jīng)的功能活動(dòng)對于心血管疾病的影響有重要的臨床意義。 1睡眠的生理機(jī)制 正常人的夜間睡眠以慢波睡眠(S

2、WS)開始，大約經(jīng)歷90分鐘，進(jìn)入快速動(dòng)眼睡眠(REM)，這是由于網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)的神經(jīng)活動(dòng)加強(qiáng)了，發(fā)生快速動(dòng)眼活動(dòng)、骨骼肌松弛，自主神經(jīng)活動(dòng)加強(qiáng)。REM大約持續(xù)2030分鐘又進(jìn)入了SWS，這個(gè)過程約反復(fù)45次，愈接近睡眠后期，REM持續(xù)時(shí)間愈長。在成人，SWS和REM均可直接轉(zhuǎn)為覺醒狀態(tài)；但覺醒狀態(tài)只能進(jìn)入SWS而不能直接進(jìn)入REM。每晚整個(gè)REM時(shí)間大約是90分鐘，占全部睡眠時(shí)間的2025。許多研究已經(jīng)證明，隨著年齡的增長睡眠結(jié)構(gòu)逐漸破碎，這可能是許多心血管疾病的誘因2。 2睡眠中的自主神經(jīng)活動(dòng) 在生理狀態(tài)睡眠時(shí)，中樞神經(jīng)系統(tǒng)對心血管活動(dòng)的整合通常表現(xiàn)為特定形式的反應(yīng)。在SWS中有穩(wěn)定的自主神經(jīng)調(diào)

3、節(jié)，通常以副交感神經(jīng)活動(dòng)為主，有利于維持心血管系統(tǒng)的穩(wěn)定狀態(tài)3。 Tofler等4報(bào)道在從SWS到REM的轉(zhuǎn)變中，米走神經(jīng)活動(dòng)可能導(dǎo)致心臟停搏和無效收縮，能潛在地觸發(fā)心肌缺血、心律失常和QT間期延長。在夜間，心臟病患者發(fā)生竇性停搏可能使長QT間期綜合征的患者誘發(fā)室性心律失常。而且，高迷走張力可能觸發(fā)心臟停搏，激發(fā)早期后除極、晚期后除極和(或)尖端扭轉(zhuǎn)室速。 RM能打亂正常的呼吸循環(huán)，導(dǎo)致血液中二氧化碳分壓不斷升高、血氧飽和度不斷降低，從而刺激頸動(dòng)脈和主動(dòng)脈體化學(xué)感覺器，引起心率增加和外周血管顯著收縮5。這些變化嚴(yán)重影響心血管功能，可以導(dǎo)致冠心病患者心律失常發(fā)生。有人研究猝死更可能集中發(fā)生在RE

4、M期間，約是清醒時(shí)的1.2倍。特別應(yīng)注意在凌晨200到睡醒前的最后一個(gè)REM期間，在此期間，交感神經(jīng)活動(dòng)一過性增高，能激發(fā)血小板聚集，觸發(fā)冠狀動(dòng)脈痙攣，增加心率、血壓和心肌收縮力，使冠狀動(dòng)脈內(nèi)壓力和張力增加。同時(shí)，血管收縮作用于斑塊，易使斑塊出現(xiàn)破裂，引起完全性或不完全性閉塞性病變，導(dǎo)致急性冠狀動(dòng)脈綜合征(即不穩(wěn)定心絞痛、急性心肌梗死及猝死)。這些變化可能在剛睡醒時(shí)表現(xiàn)的更顯著，易誤認(rèn)為為是在睡醒后發(fā)生的。 3睡眠與冠心病 研究顯示在SWS時(shí)，心率和冠脈血流有輕微的下降、冠脈血管阻力增高。而在REM時(shí)，冠脈血流波動(dòng)較SWS時(shí)高，反射性增加心肌耗氧量。當(dāng)冠脈有嚴(yán)重狹窄時(shí)，其血流呈階段性降低，并隨

5、著心率的變化而波動(dòng)。穩(wěn)定型心絞痛者的心肌缺血發(fā)作大多是由于心肌耗氧量增加而引起6，只有810的心絞痛發(fā)生在夜間睡眠時(shí)，主要在REM內(nèi)，其間交感神經(jīng)興奮，使心率加快、血壓升高導(dǎo)致狹窄的冠狀動(dòng)脈遠(yuǎn)端灌注不足。相反，變異性心絞痛患者的心肌缺血發(fā)作經(jīng)常是在夜間，與心率增加無關(guān)，而與REM中冠狀動(dòng)脈痙攣有關(guān)。 此外，對冠心病患者來說，平臥位冠脈回流增加、纖維蛋白溶解系統(tǒng)和血栓形成系統(tǒng)調(diào)節(jié)異常、血氧飽和度降低和SWS中的低血壓都可以增加左心室舒張末壓和容積，這些都可能增加心血管疾病急癥的發(fā)生率。 在心肌梗死后第1周，發(fā)生包括睡眠在內(nèi)的多種病理生理紊亂。夜間的血氧飽和度降低，可能觸發(fā)竇性心動(dòng)過速、室性早搏和

6、ST段改變；如果有左室功能損害，則可觸發(fā)室性動(dòng)過速。多項(xiàng)研究顯示，提高血氧含量可以有效地預(yù)防心律失常發(fā)生。 Vanoli等7用心率變異性證明了自主神經(jīng)變化在心肌梗死患者中的重要性，認(rèn)為急性心梗與睡眠中迷走神經(jīng)損害有關(guān)，導(dǎo)致交感神經(jīng)活動(dòng)占優(yōu)勢而觸發(fā)致命性的心律失常。迷走神經(jīng)對心臟影響的結(jié)果導(dǎo)致心率變異和壓力感受器敏感性的降低，與心梗后的死亡發(fā)生密切相關(guān)。 4睡眠與心臟突發(fā)事件的關(guān)系 在睡眠向覺醒的轉(zhuǎn)變過程中，心電的穩(wěn)定性突然打破，使心律失常的發(fā)生率明顯增高。有學(xué)者的報(bào)道1例14歲的男孩被一較大的聲音刺激驚醒后，發(fā)生了致命性的室性心律失常，心得安治療后轉(zhuǎn)復(fù)，說明其交感神經(jīng)活動(dòng)增強(qiáng)。最近，有研究發(fā)現(xiàn)

7、從第2睡眠階段給予喚醒刺激，能產(chǎn)生高振強(qiáng)的腦電波，這種腦電波與交感神經(jīng)活動(dòng)增高有關(guān)，短暫升高動(dòng)血壓，以滿足心、腦足夠的血液灌注。 夢與心律失常的發(fā)生有關(guān)，在夢中發(fā)生的恐懼通常伴有心動(dòng)過速、呼吸急促、出汗、血壓驟升等自主神經(jīng)功能紊亂的表現(xiàn)。一些學(xué)者認(rèn)為，有57的夢出現(xiàn)生氣和恐懼的情緒，而這些情緒與清醒時(shí)心肌梗死和猝死的發(fā)生相關(guān)。因此，精神壓力在一定程度上是猝死的急性危險(xiǎn)因素，REM和夢可能促發(fā)致命性的心律失常。 5睡眠與高血壓的晝夜波動(dòng) 正常血壓呈明顯的晝夜波動(dòng)，波動(dòng)曲線類似長柄勺。血壓在夜間200300時(shí)處于最低谷，凌晨血壓急劇上升，白晝基本上處于相對較高的水平，多數(shù)人有雙峰(600800和下

8、午400600)，下午600后血壓呈緩慢下降趨勢。高血壓患者的晝夜波動(dòng)曲線也相類似，但整體水平較高，波動(dòng)幅度也較大。一些研究認(rèn)為，血壓晝夜節(jié)律消失的高血壓患者可能更容易發(fā)生腦卒中。最近的研究發(fā)現(xiàn)這類患者血漿內(nèi)皮素水平明顯升高，可能存在靶器官損害內(nèi)皮素釋放增多血壓晝夜節(jié)律消失相互作用的惡性循環(huán)?；謴?fù)血壓晝夜節(jié)律對靶器官損害的逆轉(zhuǎn)和預(yù)后具有重要意義。現(xiàn)代治療觀點(diǎn)認(rèn)為，良好的血壓控制應(yīng)該包括整個(gè)24小時(shí)內(nèi)的血壓，可以合理選擇保持正常的血壓晝夜節(jié)律以及阻遏清晨血壓急劇升高。了解各種降壓藥對夜間血壓的波動(dòng)影響：-受體阻滯劑使夜間血壓下降較?。晦D(zhuǎn)換酶抑制劑使夜間血壓下降較明顯；鈣拮抗劑或利尿劑使白晝與夜間血壓下降程度大致相同，降壓藥對晝夜血壓的不同降壓作用在治療時(shí)十分重要。 6睡眠與心力衰竭 心衰患者的睡眠高度紊亂，容易被喚醒，而且睡眠階段的變化也增加。在睡眠中，其呼吸被顯著抑制，由于呼吸中樞的供血不足，通常表現(xiàn)為Cheyne-Stokes呼吸，這些改變導(dǎo)致心臟功能受損。左心衰患者等于夜間入睡后12小時(shí)突感胸悶氣急而被迫坐起(陣發(fā)性夜間呼吸困難)。心衰患者的交感神經(jīng)活動(dòng)增強(qiáng)與