3非煤礦礦山企業(yè)安全生產(chǎn)許可證延期申請書

1、附件3申請編號： 受理編號： 申請日期： 受理日期： 非煤礦礦山企業(yè)安 全 生 產(chǎn) 許 可 證延 期 申 請 書申請單位 取證單位 聯(lián) 系 人 聯(lián)系電話 填寫日期 國家安全生產(chǎn)監(jiān)督管理總局制樣填 寫 說 明一、 本申請書適用于非煤礦礦山企業(yè)申請安全生產(chǎn)許可證延期，由申請單位用鋼筆、簽字筆填寫或用計算機打印，要求字跡清楚、工整。二、 申請書封面的“申請編號”、“申請日期”、“受理編號”、“受理日期”由發(fā)證機關填寫，其余各項由申請單位填寫。其中，“聯(lián)系人”是指申請單位指定辦理申請事宜人員。三、 申請書表格中申請單位欄“名稱”，應當填寫工商登記名稱；“地址”應當填寫工商登記地址；“經(jīng)濟類型”，應當按

2、照關于劃分企業(yè)登記注冊類型的規(guī)定填寫。四、 申請書表格中取證單位欄加粗框內內容所有取證單位均需填寫，取證單位欄“名稱”，應當填寫全稱；“地址”應當填寫所在地詳細地址；“單位類型”應當按照取證單位業(yè)務分別填寫金屬非金屬礦山企業(yè)、尾礦庫、地質勘探單位、采掘施工企業(yè)、石油天然氣企業(yè)。取證單位欄加粗框外內容按照取證單位類型分別填寫。五、 申請書表格中“申請許可范圍”欄，應當按照取證單位類型分別填寫：1 金屬非金屬礦山企業(yè)填寫：××（開采礦種，名稱應與采礦許可證一致）露天開采、××（開采礦種，名稱應與采礦許可證一致）地下開采；2 尾礦庫填寫：尾礦庫運行；3 地質勘

3、探單位填寫：金屬非金屬礦產(chǎn)資源地質勘探；4 采掘施工企業(yè)填寫：金屬非金屬礦山采掘施工作業(yè)；5 石油天然氣企業(yè)填寫：陸上采油（氣）、海上采油（氣）、鉆井、物探、測井、錄井、井下作業(yè)、油建、管道儲運、海油工程。六、 申請書表格中“取證單位意見”和“申請單位意見”欄內，必須由主要負責人和法定代表人用鋼筆或簽字筆簽字。- 14 -申請單位名 稱地 址郵政編碼從業(yè)人數(shù)專職安全管理人員數(shù)量工商注冊號登記日期登記機關經(jīng)濟類型法定代表人辦公室電話移動電話安全負責人辦公室電話移動電話取證單位名 稱地 址郵政編碼單位類型主要負責人辦公室電話移動電話安全負責人辦公室電話移動電話從業(yè)人數(shù)專職安全管理人員數(shù)量以下由金屬

4、非金屬礦山企業(yè)填寫采礦許可證發(fā)證機關證號有 效 期年 月 日 年 月 日開采礦種開采方式設計服務年限設計生產(chǎn)能力實際生產(chǎn)能力獨立生產(chǎn)系統(tǒng)安全現(xiàn)狀評價/安全標準化評價/評定單位評價/評定時間評價結論/評定等級原安全生產(chǎn)許可證發(fā)證機關證 號有 效 期 年 月 日 年 月 日以下由地質勘探單位填寫地質勘查資質證書發(fā)證機關證 號資質等級資質范圍有 效 期年 月 日 年 月 日原安全生產(chǎn)許可證發(fā)證機關證 號有 效 期年 月 日 年 月 日以下由采掘施工企業(yè)填寫礦山工程施工資質證書發(fā)證機關證 號資質等級資質范圍有 效 期年 月 日 年 月 日原安全生產(chǎn)許可證發(fā)證機關證 號有 效 期年 月 日 年 月 日以

5、下由尾礦庫單位填寫庫 類 型山谷型 傍山形 平地型 截河型筑壩方式上游式 下游式 中線式設計庫容 萬m3已堆積尾礦量 萬m3實際干灘長度米設計總壩高米初期壩高米堆積壩高米初期壩長米初期壩外坡比1：排洪方式堆積壩長 米堆積壩外坡比1：安 全 度設計服務年限庫等別安全現(xiàn)狀評價/安全標準化評價/評定單位評價/評定時間評價結論/評定等級原安全生產(chǎn)許可證發(fā)證機關證 號有 效 期 年 月 日 年 月 日以下由石油天然氣勘探、開發(fā)生產(chǎn)和儲運單位填寫采礦許可證（采油、采氣單位填寫）發(fā)證機關證 號有 效 期 年 月 日 年 月 日安全現(xiàn)狀評價評價單位評價時間評價結論原安全生產(chǎn)許可證發(fā)證機關證 號有 效 期 年

6、月 日 年 月 日申請許可范 圍取證單位意 見 主要負責人（簽字蓋章） 年 月 日申請單位意 見 法定代表人（簽字蓋章） 年 月 日縣級安監(jiān)部門意見負責人（簽字） （單位蓋章） 年 月 日州級安監(jiān)部門意見負責人（簽字） （單位蓋章） 年 月 日省級安監(jiān)部門意見負責人（簽字） （單位蓋章） 年 月 日（十五）申請非煤礦山安全生產(chǎn)許可證延期換證需提交的材料1、非煤礦山企業(yè)安全生產(chǎn)許可證延期申請書一式三份；2、企業(yè)法人對安全生產(chǎn)許可證延期換證材料真實性和承擔相應法律責任的承諾書；3、安全生產(chǎn)許可證正、副本原件及復印件（查閱原件，留存復印件，領新證時交回原件）；4、采礦許可證副本原件及復印件；5、工商

7、營業(yè)執(zhí)照副本或事業(yè)單位法人證書副本原件及復印件；6、企業(yè)設置安全生產(chǎn)管理機構和配備專職安全生產(chǎn)管理人員的文件復印件；7、主要負責人、專職安全生產(chǎn)管理人員經(jīng)考核合格的證明材料；8、為從業(yè)人員足額繳納工傷保險費的證明材料原件及復印件和被保險人名單；9、為從事危險作業(yè)人員足額繳納人身意外傷害保險費的證明材料原件及復印件和被保險人名單；10、企業(yè)足額繳存安全生產(chǎn)風險抵押金的證明材料原件及復印件；11、企業(yè)足額提取安全費用的證明材料原件及復印件；12、應推行金屬非金屬礦山中深孔爆破技術和機械通風技術的企業(yè)經(jīng)縣（市、區(qū)）安全生產(chǎn)監(jiān)管部門驗收合格的批文。13、設立礦山救護隊的文件或與專業(yè)救護隊簽訂的救護協(xié)議復印件；14、事故應急救援預案；15、重大危險源檢測、評估、監(jiān)控措施；16、各種安全生產(chǎn)責任制復印件；17、安全生產(chǎn)管理規(guī)章制度和操作規(guī)程目錄清單；18、特種作