護(hù) 理 查 房 記 錄模板

1、護(hù) 理 查 房 記 錄科別 2014年06月16日 主持人責(zé)任護(hù)士職 稱(chēng)護(hù)士查房形式個(gè)案護(hù)理級(jí)別二級(jí)護(hù)理參加人員病人姓名性 別年 齡住院號(hào)診 斷中風(fēng)討論內(nèi)容護(hù)士長(zhǎng)：今天我們組織一個(gè)個(gè)案查房，查房的對(duì)象是82床劉金余，查房的目的是了解責(zé)任護(hù)士對(duì)患者的病情觀察及護(hù)理措施是否到位，下面先請(qǐng)責(zé)任護(hù)士卞志甜先介紹一下該病人的情況。（一） 責(zé)任護(hù)士介紹病情和護(hù)理情況患者，男，53歲，因“中風(fēng)”收住入院，輪椅推入病室。入院時(shí)患者神志清楚，精神欠振，懶言少動(dòng),頭暈、頭痛，全身乏力，左側(cè)肢體活動(dòng)不利伴麻木，不能行走，口角左歪，左側(cè)肢體肌力，上肢近端4級(jí)，手指屈力4級(jí)，手指伸力2級(jí)，肌張力降低，下肢近端4級(jí)，小腿

2、及足屈力4級(jí)，伸力3級(jí)，肌張力降低，胃納尚可，二便調(diào)，夜寐一般。患者舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈弦，經(jīng)護(hù)理評(píng)估證屬肝陽(yáng)上亢。患者既往有高血壓病5年，服氨氯地平、厄貝沙坦氫塞氯嗪治療，血壓控制尚可。入院時(shí)測(cè)生命體征T36.8 P78次/分 R18次/分 BP124/90mmHg,遵醫(yī)囑予以二級(jí)護(hù)理，低鹽低脂飲食，測(cè)血壓qd，藥物予以護(hù)胃、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、改善靜脈回流障礙等輸液治療，中藥湯劑以平肝潛陽(yáng)、滋養(yǎng)肝腎為主，方選天麻鉤藤飲加減，每日一劑早晚溫服，并配合針灸及耳穴埋籽，針灸取穴：太陽(yáng)、足三里、三陰交、陰陵泉、血海、太沖，耳穴埋籽取穴：角窩上、交感、內(nèi)分泌、心、神門(mén)、肝、腎、耳背溝等相應(yīng)部位?；颊呓?jīng)10天治

3、療后,刻下:精神轉(zhuǎn)振，頭暈頭痛好轉(zhuǎn)，全身乏力，左側(cè)肢體活動(dòng)不利伴麻木，已能站立，仍不能行走，言語(yǔ)欠清楚，胃納尚可，夜寐一般。護(hù) 理 查 房 記 錄科別 續(xù) 2頁(yè)（二）根據(jù)以上病情提出以下護(hù)理問(wèn)題1.半身不遂：與風(fēng)痰中絡(luò)、絡(luò)脈痹阻有關(guān)2.頭暈頭痛：與腎虛肝陽(yáng)上亢有關(guān)4.語(yǔ)言騫澀、口舌歪斜：與痰阻舌根有關(guān)5.潛在褥瘡：與半身不遂、血運(yùn)不暢有關(guān)6.憂(yōu)慮、恐懼：與舌篤言謇，不能表達(dá)心意及半身不遂，怕難恢復(fù)有關(guān)7.潛在墜床、跌撲；與肢體偏癱不用，活動(dòng)不利有關(guān)8.潛在并發(fā)癥：腦出血、腦梗塞（三）針對(duì)護(hù)理問(wèn)題提出的護(hù)理措施1、保持室內(nèi)空氣新鮮，定時(shí)開(kāi)窗通風(fēng)，指導(dǎo)其家屬慎起居，防外感，隨天氣變化及時(shí)添加衣服,

4、病室應(yīng)安靜、涼爽、清潔，光線柔和，保持病人精神愉快可促進(jìn)新陳代謝，增強(qiáng)食欲及各器官的功能。鼓勵(lì)患者適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，促進(jìn)自理能力恢復(fù)，生活用品擺放位置，以便患者取用方便，床頭鈴放于患者手邊，以便患者有需要時(shí)及時(shí)得到幫助，下床活動(dòng)要有專(zhuān)人陪護(hù)，防止跌倒。2、飲食宜清淡，少量多餐，食量勿太過(guò)或不足。食物性以偏涼為好，如芹菜、蘿卜、海蜇、紫菜等。少吃油膩、厚味辛辣和助風(fēng)動(dòng)火之品，如蔥蒜、辣椒、公雞等，忌煙酒。多吃新鮮蔬菜、水果。夏季宜食甘涼清淡之品，如桑葉、菊花或鉤藤、蓮子心泡水代茶飲，食療方：牡蠣鯽魚(yú)、天麻鉤藤泡茶飲等。護(hù) 理 查 房 記 錄科別 續(xù) 3頁(yè)3、密切觀察患者的意識(shí)、生命體征、神志、瞳孔、肢體

5、活動(dòng)等情況；若發(fā)生頭痛、頸項(xiàng)強(qiáng)直、嘔吐、嘔血時(shí)，應(yīng)報(bào)告醫(yī)師，及時(shí)處理。4、觀察頭暈頭痛發(fā)作的形式、發(fā)作時(shí)間、過(guò)程、發(fā)作的次數(shù)及發(fā)作時(shí)的伴隨癥狀，要經(jīng)常測(cè)量血壓，保持血壓穩(wěn)定，避免深低頭、旋轉(zhuǎn)等動(dòng)作，應(yīng)保持安靜，心情愉快，保證充足的睡眠和休息，避免用腦過(guò)度，精神緊張等。5、每日按摩促進(jìn)肌肉血液循環(huán)，保持皮膚和被褥的干燥清潔，骶尾部皮膚給予美皮康保護(hù)減壓。并協(xié)助患者家屬為其2小時(shí)翻身一次，翻身時(shí)避免拖、拉、推等動(dòng)作，以免損傷患者的皮膚，可用紅花酒按揉受壓部位，促進(jìn)局部的血液循環(huán)。6、指導(dǎo)病人做肌群運(yùn)動(dòng)，如撅嘴、鼓腮、齜牙、叩齒、吹氣、彈舌、咳嗽等活動(dòng)。舌運(yùn)動(dòng)：張大嘴，做舌的外伸后縮運(yùn)動(dòng)，將舌尖盡量

6、伸出口外，舔上下嘴唇、左右口角并做舌繞口唇的環(huán)繞運(yùn)動(dòng)，舌舔上腭的運(yùn)動(dòng)，鍛煉患者的發(fā)音訓(xùn)練。7、努力創(chuàng)造寬松的治療環(huán)境，盡量滿(mǎn)足病人的合理需求，尊重其人格。通過(guò)與病人和家屬談心，了解病人的顧慮和疑惑，進(jìn)行耐心細(xì)致的解釋、安慰和勸說(shuō)，消除病人恐懼、焦慮、自卑等消極情緒。在與病人溝通時(shí)，護(hù)理人員應(yīng)態(tài)度溫和、大方得體，并始終保持豁達(dá)開(kāi)朗的胸懷。告訴患者及家屬此病的一些基本知識(shí)，并介紹一些好轉(zhuǎn)的病例，增強(qiáng)其戰(zhàn)勝疾病的信心，配合治療。（四）補(bǔ)充與討論護(hù)士長(zhǎng)：剛剛管床護(hù)士介紹病情和護(hù)理措施，大家對(duì)這個(gè)病人也比較重視，針對(duì)該患者的情況大家看看還有什么補(bǔ)充的，希望大家善于發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，以便我們及時(shí)的改進(jìn)和完善，為病

7、人提供優(yōu)質(zhì)護(hù)理。護(hù) 理 查 房 記 錄科別 續(xù) 4頁(yè)楊：我認(rèn)為我們要做好防跌倒、墜床等安全指導(dǎo)，床位掛預(yù)防跌倒、墜床的警示標(biāo)識(shí)，指導(dǎo)其家屬購(gòu)買(mǎi)合適的鞋子或拖鞋，鞋底要粗糙、防滑，且鞋內(nèi)不要墊太厚的鞋墊，以免影響腳底感覺(jué)，可給予拐杖、助步器及輪椅等輔助器材等。 老師：患者左側(cè)肢體偏癱活動(dòng)不利，應(yīng)指導(dǎo)其右側(cè)肢體可帶動(dòng)左側(cè)肢體床上活動(dòng)。仰臥位時(shí)，肩關(guān)節(jié)、髖關(guān)節(jié)應(yīng)墊軟枕，小腿及腳踝處應(yīng)放軟墊，以防外旋。護(hù)士長(zhǎng)：這個(gè)病人在入院抽血化驗(yàn)時(shí)D-二聚體1.46mg/L，大家都沒(méi)有注意到，責(zé)任護(hù)士也疏忽了這點(diǎn)，請(qǐng)朱琳說(shuō)說(shuō)正常值和及其臨床意義。朱：D-二聚體的正常值是0-0.8mg/L。D-二聚體主要反映纖維蛋白溶解功能，增高或陽(yáng)性見(jiàn)于繼發(fā)性纖維蛋白溶解功能亢進(jìn)，如高凝狀態(tài)、彌散性血管內(nèi)凝血、腎臟疾病、器官移植排斥反應(yīng)、溶栓治療等。只要機(jī)體血管內(nèi)有活化的血栓形成及纖維溶解活動(dòng)，D-二聚體就會(huì)升高。心肌梗死、腦梗死、肺栓塞、靜脈血栓形成、手術(shù)、腫瘤、彌漫性血管內(nèi)凝血、感染及組織壞死等均可導(dǎo)致D-二聚體升高。特別對(duì)老年人及住院患者，因患菌血癥等病易引起凝血異常而導(dǎo)致D-二聚體升高。護(hù)士長(zhǎng)：大家補(bǔ)充的很好，也很全面。如果病人出院了怎么辦，請(qǐng)楊斐說(shuō)說(shuō)怎么跟出院病人進(jìn)行健康指導(dǎo)。楊：我們可以指導(dǎo)出院病人做偏癱