頸段和胸上段食管癌術(shù)后并發(fā)癥的護理

1、頸段和胸上段食管癌術(shù)后并發(fā)癥的護理探討頸段、胸上段食管癌術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防及護理方法,促進患者早期康復(fù)。方法 對142 例頸段、胸上段食管癌手術(shù)患者給予充分術(shù)前準備和護理,術(shù)后加強并發(fā)癥的觀察和處理。結(jié)果 8例頸段食管癌和21例胸上段食管癌患者術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥，主要包括頸部吻合口瘺、喉返神經(jīng)損傷、肺部感染、吞咽功能障礙、食管返流。 結(jié)論 加強圍術(shù)期護理,對減少并發(fā)癥的發(fā)生,促進患者早日康復(fù)有重要的意義。頸段和胸上段食管癌由于解剖和手術(shù)方法較其他位置的食管癌復(fù)雜，術(shù)后創(chuàng)傷大，并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率均較高1。因此，積極預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥，降低死亡率，提高生存質(zhì)量，延長患者的生存時間具有重要意義。于2002-

2、01/2009-10對142例頸段、胸上段食管癌患者施行了外科手術(shù)治療，術(shù)前給予充分的準備，術(shù)后及時采取有效的護理措施，早期發(fā)現(xiàn)、早期治療，促進并發(fā)癥的早期愈合，取得了滿意效果，現(xiàn)將護理體會介紹如下。1 材料與方法1.1 臨床資料 本組病例共142例，男102例，女40例；年齡4276歲，平均年齡62.3歲。胸上段食管癌106例，頸段食管癌36例。所有患者均有進行性吞咽困難，查體發(fā)現(xiàn)頸部淋巴結(jié)腫大16例。所有患者術(shù)后病理檢查均為鱗狀細胞癌。1.2 手術(shù)方法 食管癌根治術(shù)122例，姑息切除術(shù)15例，探查術(shù)5例，總手術(shù)切除率96.5%。頸段癌采用單純剝脫術(shù)，胸上段癌采用右胸一上腹一頸部徑路手術(shù)，1

3、6例同時行雙頸淋巴結(jié)清掃術(shù)。2 結(jié)果全組共29例患者術(shù)后發(fā)生一種或多種并發(fā)癥，其中死亡7例，2例死于肺部感染，1例死于食管替代物壞死所致感染，1例死于姑息切除后胃氣管瘺，3例死于胃大量返流誤吸，死亡率4.9%。通過電話、信件等方式隨訪128例，術(shù)后1、3、5年的生存率分別為62%，40%和28%（表1）。3 討論3.1 術(shù)前護理3.1.1 心理護理 由于該手術(shù)創(chuàng)傷大, 并發(fā)癥高，術(shù)后恢復(fù)時間較長，患者往往顧慮重重,焦慮不安,擔(dān)心手術(shù)失敗。根據(jù)患者存在的心理問題，向患者講解手術(shù)的必要性和預(yù)后,使其對自己的治療方案有所了解,并介紹手術(shù)后取得較好效果的病例,安慰和鼓勵患者, 解除焦慮情緒和恐懼心理，

4、并使患者了解手術(shù)的配合事項，明確咳嗽排痰、留置胃管、胸引管、尿管及早期活動的目的，樹立信心，以最佳的心理狀態(tài)接受手術(shù)治療和護理。3.1.2 飲食指導(dǎo) 術(shù)前了解患者進食情況，鼓勵可進食者合理進食高熱量、高蛋白質(zhì)、富含維生素的易消化食物，術(shù)前3d進食流質(zhì)軟食；對于消瘦、營養(yǎng)狀況差或進食困難的患者，評估有無電解質(zhì)紊亂、貧血、低蛋白血癥等，必要時遵醫(yī)囑給予輸液、靜脈高營養(yǎng)，適當(dāng)給予輸血、補充白蛋白，改善患者的營養(yǎng)狀況，增強機體抵抗力。3.1.3 口腔護理 口腔的細菌可進入下呼吸道并積聚，造成局部感染，入院后即指導(dǎo)患者正確刷牙，早晚各1次，以保持口腔清潔。進食后予l：5 000呋喃西林液漱口，以減輕腫瘤

5、局部炎癥和水腫。每晚予生理鹽水400ml+05甲硝唑100ml+慶大霉素l2萬u+青霉素l6O萬u液體漱口及部分吞服達到局部除菌的作用，以利于術(shù)后吻合口愈合2。3.1.4 胃腸道準備 嚴重梗阻的患者術(shù)前晚置胃管至食管癌灶上方，用生理鹽水加慶大霉素沖洗食管腔，然后抽凈存液，可減輕局部充血水腫，減少術(shù)中污染，防止吻合口瘺。結(jié)腸代食道患者，術(shù)前3日口服腸道抗生素，如滅滴靈、慶大霉素、新霉素或磺胺等，術(shù)前2日開始進食無渣流汁飲食，術(shù)前1d開始禁食，術(shù)前3d每晚灌腸1次，術(shù)前晚行清潔灌腸。3.1.5 呼吸道準備 入院時即要求吸煙者戒煙, 因為煙內(nèi)含尼古丁，呼吸道粘膜因受尼古丁刺激，使支氣管粘液分泌增加，

6、同時增加血液中的碳氧血紅蛋白，使支氣管粘膜纖毛受破壞，降低支氣管纖毛運動的能力，煙霧刺激平滑肌收縮，呼吸道消除功能受損，這些分泌物易阻塞氣道，從而增加術(shù)后呼吸道的并發(fā)癥。術(shù)前3d指導(dǎo)患者練習(xí)深呼吸和有效咳嗽排痰訓(xùn)練，防止呼吸道感染發(fā)生。3.2 術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防及護理3.2.1 吻合口瘺的預(yù)防和護理 142例患者常規(guī)術(shù)中安置空腸營養(yǎng)管，采取早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持，改善患者營養(yǎng)狀況。術(shù)后指導(dǎo)患者將床頭抬高，保持頭頸前屈位，限制頸部后伸并囑患者頭頸部不要左右搖動。翻身時，指導(dǎo)患者頭、頸、身成一直線，減少頭頸部活動，減輕吻合口張力。術(shù)中由于胃牽拉的角度不同，幽門排空功能部分或完全受到影響，因此應(yīng)保持胃腸減壓

7、通暢，避免嘔吐動作，以免增加吻合口張力。胃管脫出時應(yīng)嚴密觀察病情，通知醫(yī)生，不應(yīng)再盲目插入，以免戳穿吻合口造成吻合口瘺。密切觀察頸部切口有無紅腫、滲液及切口引流物的色澤、量及性質(zhì)密切監(jiān)測體溫、脈搏變化。若有引流物異常、機體持續(xù)發(fā)熱、頸部腫脹疼痛，應(yīng)注意有無感染及瘺的發(fā)生。本組17例吻合口瘺患者通過加強抗感染，保證切口充分引流；紅外線燈照射局部30min、每日3次；康復(fù)新液換藥，每日2次等措施均治愈。3.2.2 喉返神經(jīng)損傷的護理 喉返神經(jīng)損傷常引起術(shù)后排痰困難、進食誤咽、聲音嘶啞，增加肺部并發(fā)癥等。因此術(shù)后除加強呼吸道護理外，管喂期間應(yīng)注意將床頭抬高30°60°，注食完畢后

8、并保持此體位1h，防止體位過低食物返流發(fā)生誤吸。注食后用溫開水20 ml沖洗營養(yǎng)管以保持通暢并妥善固定，且勿立即翻動患者，以免引起嘔吐及返流誤吸。此類患者進食應(yīng)稍晚，以軟食如面包、面條等開始，少食多餐勿過飽，再慢慢過度到飲水，并采用抬頭進餐，低頭吞咽的姿勢，可緩解嗆咳現(xiàn)象3。睡眠時取高枕臥位，夜間睡前2 h勿再進食，以免引起返流誤吸。一旦發(fā)生誤吸要立即停止進食與管喂，將患者頭偏向一側(cè)，拍背協(xié)助咯出異物，必要時用吸痰管經(jīng)氣管內(nèi)負壓吸引，以保持呼吸道通暢。 3.2.3 呼吸道管理 該組患者多系老年人,加上手術(shù)大多為頸、胸、腹3個切口,創(chuàng)傷大、術(shù)后疼痛劇烈,加之麻醉時間過程長,術(shù)后呼吸道組織滲液多,

9、并發(fā)肺內(nèi)感染、肺不張的機會大。術(shù)后室內(nèi)濕度應(yīng)保持在60左右，保持呼吸道濕潤，給予氧氣霧化吸入每日3 次。鼓勵患者咳嗽、深呼吸,協(xié)助患者翻身、叩背,叩背時自下而上,從邊緣到中央,手掌蜷曲成杯狀,以增加共振力量,使痰液松動，便于痰液咳出，為減輕咳嗽時的疼痛,可用兩手按壓傷口處。必要時采用經(jīng)鼻纖維支氣管鏡下吸痰,以達到有效吸痰，減輕患者痛苦，預(yù)防呼吸道感染的發(fā)生。3.2.4 吞咽功能訓(xùn)練 術(shù)后由于環(huán)咽肌的破壞，特別是頸淋巴結(jié)清掃術(shù)后患者，往往會發(fā)生嚴重的吞咽功能障礙，出現(xiàn)食物誤吸或飲水嗆咳，易發(fā)生肺部感染，影響患者術(shù)后康復(fù)，因此吞咽功能訓(xùn)練極為重要。本組病例主要采用了促進吞咽反射訓(xùn)練和冷刺激方法來進

10、行吞咽功能訓(xùn)練：用手指上下摩擦甲狀軟骨至下頜下方的皮膚，引起下頜的上下運動和舌部的前后運動，繼而引發(fā)吞咽；冷刺激能有效地強化吞咽反射，反復(fù)訓(xùn)練，可使之易于誘發(fā)且吞咽有力，將冰凍棉棒蘸少許水，輕輕刺激軟腭、腭弓、舌根及咽后壁，然后囑患者做吞咽動作，如出現(xiàn)嘔吐反射即應(yīng)終止刺激。8例吞咽功能障礙患者通過訓(xùn)練后吞咽功能逐漸恢復(fù)。3.2.5 食管返流的預(yù)防 手術(shù)后由于食道長度的縮短，抗返流功能的食道下括約肌被破壞，再加上胃上提入胸腔及吸氣時的負壓作用，可使胃內(nèi)的胃酸、胃酶，甚至膽汁、小腸液等返流入食道，患者出現(xiàn)胃灼熱、返酸、嘔吐等不適4。術(shù)后保持有效的胃腸減壓，防止胃擴張。鼓勵患者翻身、抬臀，按摩、熱敷腹部，促進胃腸功能恢復(fù)。在全麻清醒后即采取半坐位休息，指導(dǎo)患者取半臥位或坐位進食，進食后30 60min內(nèi)避免平臥，少量多餐，忌食產(chǎn)酸、脹氣的食物，藥丸(片)應(yīng)粉碎后服用，必要時使用促進胃排空藥物及抑酸藥，如嗎叮林、奧美拉唑等可有效預(yù)防食管返流的發(fā)生。頸段和胸上段食管癌由于該段食管與氣管、喉返神經(jīng)、主動脈、上腔靜脈等重要結(jié)構(gòu)毗鄰，手術(shù)操作較其他部位食管癌困