壓瘡不良事件

1、For pers onal use only in study andresearch; not for commercial use蔻For pers onal use only in study and research; notfor commercial use護(hù)理安全（不良）事件分析壓瘡羃一、病例匯報(bào)薁患者：孫振敏，年齡：7474 歲，主因活動(dòng)時(shí)胸悶、氣短1313 余年，加重 1 1 天，于 20152015 年 9 9 月 2626 日入院，診斷為限 制型心肌病、心臟擴(kuò)大、二尖瓣關(guān)閉不全、心功能川級(jí)、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化、 冠脈搭橋術(shù)后、H型糖尿病、功能不全、 肺部感染。因病情加重，于

2、 20152015 年 月 日轉(zhuǎn)入心內(nèi)科 CCUCCU 治療。期間休克，有創(chuàng)呼吸機(jī)輔助呼吸，經(jīng)一系列生命支持 治療后于 1111 月 日脫機(jī)。間斷進(jìn)行過(guò)血液透析治療。1111 月 2222 日發(fā)現(xiàn)壓瘡，住院天數(shù)：5757 天。蕆壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估：17 分膄項(xiàng)目莂1 分莁2 分蕿3 分薆4 分螂感覺(jué)肂完全受限莆非常受限蚅輕度受限賺未受損薈潮濕莇持續(xù)潮濕螃潮濕蟻有時(shí)潮濕荿很少潮濕葿活動(dòng)力膅限制臥床莄可以坐椅子聿偶爾行走芆經(jīng)常行走芄移動(dòng)力螃完全無(wú)法移動(dòng)蝿嚴(yán)重受限羋輕度受限蚆未受限膃營(yíng)養(yǎng)薀非常差荿可能不足夠螄足夠薂非常好芀摩擦力和剪膆有問(wèn)題腿有潛在問(wèn)肁無(wú)明顯問(wèn)肀切力題題羋患者壓瘡分期屬于：H期壓瘡一一表皮

3、、部分真皮組織缺 失，表現(xiàn)為無(wú)腐肉的、紅色基底的開(kāi)放性淺層潰瘍，創(chuàng)面干 燥，無(wú)滲出液。芅壓瘡部位：右側(cè)臀部 1.5*2cm1.5*2cm蒁二、事件經(jīng)過(guò)螁20152015 年 1111 月 2222 日 2 2：3030 ，護(hù)士在患者頻繁小便后協(xié) 助其翻身時(shí)發(fā)現(xiàn)右臀部有 1.5*2cm1.5*2cm 的H期壓力傷：表皮組織 缺失，粉紅色基底開(kāi)放性淺層潰瘍，創(chuàng)面干燥，無(wú)滲出物。 立即給予碘伏外涂， 避免受壓、 翻身、保持床單位清潔干燥。2323 日給以濕性敷料保護(hù)。1111 月 2323 日，科室立即召集相關(guān)人員， 利用頭腦風(fēng)暴法， 大家各抒己見(jiàn)，對(duì)此次事件進(jìn)行分析、討論。利用魚(yú)骨圖進(jìn) 行直接原因

4、分析，采取根本原因分析法，形成整改措施。三、原因分析1 1 、護(hù)士因素：（1 1 ）思想不夠重視、風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)差：工作3 3 年內(nèi)的護(hù)士在臨床上承擔(dān)大量的臨床治療護(hù)理工作，經(jīng)驗(yàn)缺乏，業(yè)務(wù)技能 不熟練，缺乏預(yù)見(jiàn)性，理論知識(shí)相對(duì)不足，責(zé)任意識(shí)、安全 意識(shí)薄弱。（ 2 2 ）巡視、翻身不到位：患者病情危重，入睡困難，故 護(hù)士夜班翻身次數(shù)少。（3 3 ）夜間疲乏：夜間，值班護(hù)理人員少，工作量大，疲 憊感重，容易出錯(cuò)。（4 4 ）防范設(shè)施不完善，預(yù)防措施落實(shí)不到位。2 2、病人因素：（ 1 1 ）老年女性，感覺(jué)差，皮膚干燥、脆、薄。（2 2）患者體質(zhì)差，病情危重，病程長(zhǎng)，長(zhǎng)期臥床。（3 3）患者消瘦，營(yíng)養(yǎng)不

5、良，無(wú)力。（4 4）低蛋白、糖尿病。（5 5）心功能差， 強(qiáng)迫體位 （端坐位） 使臀部受壓時(shí)間長(zhǎng)。（6 6 ）腎功能差，尿道口松弛，尿管拔出 后 天，小便頻 繁。3 3、其他因素： （1 1）夜間為不影響病人睡眠，一般把日光燈關(guān)掉，調(diào)為 壁燈，在一定程度上影響了視線(xiàn)。（2 2）長(zhǎng)期使用尿墊，透氣效果差。（3 3 ）便盆質(zhì)量差，有糙面，易擦傷。四、改進(jìn)措施1 1、認(rèn)真落實(shí)交接班內(nèi)容。2 2 、強(qiáng)化責(zé)任護(hù)士責(zé)任心及對(duì)壓瘡高?；颊甙l(fā)生壓瘡的 風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)，及時(shí)采取有效的預(yù)防措施盡量避免發(fā)生壓瘡。3 3、對(duì)危重患者及時(shí)評(píng)估和申報(bào)難免壓瘡，登記科室壓 瘡及壓瘡高危管理登記本，并采取積極有效的預(yù)防措施：及 時(shí)

6、有效翻身、使用翻身計(jì)劃表。保持皮膚清潔干燥、使用隔 絕潮濕和皮膚保護(hù)的護(hù)理產(chǎn)品。加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持。睡氣墊床、 保護(hù)易受摩擦的部位。維持足夠的水分?jǐn)z入，避免皮膚過(guò)于 干燥。 給予健康教育， 防止皮膚進(jìn)一步受損。 給予心理疏導(dǎo)。 壓瘡高危部位水膠體敷料保護(hù)等等。4 4、高級(jí)責(zé)任護(hù)士組織當(dāng)班人員團(tuán)結(jié)協(xié)作，減輕單一責(zé) 任護(hù)士的工作強(qiáng)度，逐一為患者有效翻身。5 5、科內(nèi)培訓(xùn)壓瘡預(yù)防和治療的方法，正確使用壓瘡防 護(hù)用具和材料，更換敷料時(shí) 0 0 度撕降的方法。6 6、責(zé)任護(hù)士對(duì)患者及家屬進(jìn)行健康宣教。讓患者和家 屬認(rèn)識(shí)到其重要性，并積極配合。五、下一步計(jì)劃接下來(lái)，計(jì)劃利用 1-21-2 個(gè)月時(shí)間重點(diǎn)關(guān)注此類(lèi)病

7、人，切 實(shí)履行整改措施，進(jìn)行效果評(píng)價(jià)，杜絕此類(lèi)不良事件發(fā)生。以下無(wú)正文UCnO員B30BaTbCEBKOMMepqeckuxue貝EX.僅供個(gè)人用于學(xué)習(xí)、研究；不得用于商業(yè)用途For personal use only in study and research; not for commercial use.Nur fur den pers?nlichen fur Studien, Forschung, zu kommerziellen Zwecken verwendet werden.Pour l etude et la recherche uniquementades fins pers

8、onnelles; pasades fins commerciales.TO員BKOgA.nrogeHKO TOpMenob3ymrnflCH6yHeHuac egoB u HHuefigoHM以下無(wú)正文僅供個(gè)人用于學(xué)習(xí)、研究；不得用于商業(yè)用途For personal use only in study and research; not for commercial use.Nur fur den pers?nlichen fur Studien, Forschung, zu kommerziellen Zwecken verwendet werden.Pour l etude et la recherche uniquementades fins personnelle