再生障礙性貧血診斷治療專家共識

1、For pers onal use only in study and research; not for commercial use再生障礙性貧血診斷治療專家共識 中華醫(yī)學(xué)會血液學(xué)分會紅細(xì)胞疾病（貧血）學(xué)組為進(jìn)一步提高我國再生障礙性貧血（AA）的診治水平，中華醫(yī)學(xué)會血液學(xué)分會紅細(xì)胞疾?。ㄘ氀W(xué)組在廣泛征求國內(nèi)有關(guān)專家意見的基礎(chǔ)上，參考英國血液病學(xué)標(biāo)準(zhǔn)委員會（BCSH）AA診斷治療指南，達(dá)成了以下我國AA診斷治療專家共識。、AA定義及發(fā)病機(jī)制AA是由多種病因、多種發(fā)病機(jī)制引起的一種骨髓造血功能衰竭癥，主要表現(xiàn)為骨髓有核細(xì) 胞增生低下、全血細(xì)胞減少以及由其導(dǎo)致的貧血、出血和感染。AA分為先天

2、性及獲得性。目前認(rèn)為T淋巴細(xì)胞異常活化、功能亢進(jìn)造成骨髓損傷、造血細(xì)胞凋亡和造血功能衰竭在原 發(fā)性獲得性AA發(fā)病機(jī)制中占主要地位。先天性AA罕見，主要為范可尼貧血（常染色體隱性遺傳）、先天性角化不良（DKC） Diamond-Blackfan貧血（DBA）、Shwachmann-Diamond綜合征（SDS）本指南主要討論原發(fā)性獲得性AA。二、AA的診斷建議1.骨髓衰竭性疾病的分類：AA屬于骨髓衰竭（BMF）性疾病。BMF可以分為先天性和獲得性兩種，而獲得性BMF又分為原發(fā)性和繼發(fā)性。（1）原發(fā)性BMF:原發(fā)性BMF主要包括源于造血干細(xì)胞質(zhì)異常的BMF,如陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿癥（PNH）和骨

3、髓增生異常綜合征（MDS）;自身免疫介導(dǎo)的BMF,其中又包括細(xì)胞免 疫介導(dǎo)的BMF（如AA）和自身抗體介導(dǎo)的BMF;意義未明的血細(xì)胞減少， 有英國學(xué)者提出， 這種情況是特定疾病的過渡階段，可發(fā)展為MDS、其他血液病或新的疾病。（2）繼發(fā)性BMF:造成繼發(fā)性BMF的因素較多，主要包括骨髓低增生性造血系統(tǒng)腫瘤，如毛細(xì)胞白血?。℉CL）大顆粒淋巴細(xì)胞白血?。↙GLL、多發(fā)性骨髓瘤（MM）等，或放射、化療繼 發(fā)的BMF;非造血系統(tǒng)腫瘤浸潤；骨髓纖維化；嚴(yán)重的營養(yǎng)性貧血；物理、化學(xué)、生物因素導(dǎo)致的急性造血功能停滯。2.診斷AA的實(shí)驗(yàn)室檢測項(xiàng)目（1）必需檢測項(xiàng)目：血常規(guī)檢查：白細(xì)胞計(jì)數(shù)（WBC）及分類、紅

4、細(xì)胞計(jì)數(shù)（RBC）及形態(tài)、血紅蛋白（Hb）水平、網(wǎng)織紅細(xì)胞百分比和絕對值、血小板計(jì)數(shù)（BPC和形態(tài)。多部位骨髓穿刺：For pers onal use only in study and research; not for commercial use至少包括髂骨和胸骨。骨髓涂片分析：造血細(xì)胞增生程度；粒、紅、淋巴系細(xì)胞形態(tài)和階段 百分比；巨核細(xì)胞數(shù)目和形態(tài)；小粒造血細(xì)胞面積；是否有異常細(xì)胞等。骨髓活檢：至少 取2cm骨髓組織（髂骨）標(biāo)本用以評估骨髓增生程度、各系細(xì)胞比例、造血組織分布（有無灶性CD34+細(xì)胞分布等）情況，以及是否存在骨髓浸潤、骨髓纖維化等。流式細(xì)胞術(shù)檢測骨髓CD34+細(xì)胞數(shù)量

5、。肝、腎、甲狀腺功能，血生化及病毒學(xué)檢查（包括肝炎病毒、EBV CMV等）。血清鐵蛋白、葉酸和維生素B12水平。流式細(xì)胞術(shù)檢測PNH克隆。自身抗體和風(fēng)濕抗體。細(xì)胞遺傳學(xué)：常規(guī)核型分析、熒光原位雜交（FISH以及遺傳性疾病篩查（兒童或有家族史者推薦做染色體斷裂試驗(yàn)）。影像學(xué)檢查（如胸部X線或CT、腹部B超等）和心電圖。（2）可選檢測項(xiàng)目：有條件的醫(yī)院可開展以下項(xiàng)目：骨髓造血細(xì)胞膜自身抗體檢測；淋巴細(xì)胞亞群檢測，如T細(xì)胞亞群、CD4+細(xì)胞亞群等；造血調(diào)控因子檢測，如IFN-丫、TNF-a、IL-2等。3AA診斷標(biāo)準(zhǔn)：（1）血常規(guī)檢查：全血細(xì)胞減少，校正后的網(wǎng)織紅細(xì)胞比例V1%,淋巴細(xì)胞比例增高。至

6、少符合以下三項(xiàng)中兩項(xiàng)：HbV100g/L;BPCV50X109/L;中性粒細(xì)胞絕對值（ANC）V1.5X109/L。（2）骨髓穿刺：多部位（不同平面）骨髓增生減低或重度減低； 小?？仗?非造血細(xì)胞（淋巴細(xì)胞、網(wǎng)狀細(xì)胞、漿細(xì)胞、肥大細(xì)胞等）比例增高；巨核細(xì)胞明顯減少或缺如；紅系、粒系細(xì)胞均明顯減少。（3）骨髓活檢（髂骨）：全切片增生減低,造血組織減少,脂肪組織和（或）非造血細(xì)胞增多,網(wǎng)硬蛋白不增加,無異常細(xì)胞。（4）除外檢查：必須除外先天性和其他獲得性、繼發(fā)性BMF性疾病。4AA程度確定（分型）：（1）重型AA診斷標(biāo)準(zhǔn)（Camitta標(biāo)準(zhǔn)）：骨髓細(xì)胞增生程度V正常的25%;如正常的25%但V50

7、%,則殘存的造血細(xì)胞應(yīng)V30%。血常規(guī)：需具備下列三項(xiàng)中的兩項(xiàng)：ANCV0.5X109/L; 校正的網(wǎng)織紅細(xì)胞V1%或絕對值V20X109/L;BPCV20X109/L。若 ANCV0.2X109/L為 極重型AA。（2）非重型AA診斷標(biāo)準(zhǔn)：未達(dá)到重型標(biāo)準(zhǔn)的AA。三、AA的治療建議1支持療法：（1）成分血輸注：輸血指征一般為Hbv60g/L。老年（60歲）、代償反應(yīng)能力低（如伴有心、肺疾患）、需氧量增加（如感染、發(fā)熱、疼痛等）、氧氣供應(yīng)缺乏加重（如失血、肺炎等）時(shí)可放寬 輸血閾值（Hb50%)的AA患者慎用ATG/ALG治療，可暫按PNH處理。AA-PNH或PNH-AA綜合征患者治療以針對PN

8、H為主，兼 顧AA。5妊娠AA患者的處理：AA可發(fā)生于妊娠過程中，有些患者需要支持治療。AA患者妊娠后，疾病可能進(jìn)展。妊娠AA患者主要是給予支持治療，輸注血小板維持患者血小板計(jì)數(shù)在20 x109/L以上。不推薦妊娠期使用ATG/ALG可予CsA治療。妊娠期間應(yīng)該嚴(yán)密監(jiān)測患者孕情、血常規(guī)和重要臟器功能。四、AA的療效標(biāo)準(zhǔn)1.基本治愈：貧血和出血癥狀消失，Hb男性達(dá)120g/L、女性達(dá)110g/L,WBC達(dá)4x109/L,BPC達(dá)100 x109/L,隨訪1年以上未復(fù)發(fā)。2緩解：貧血和出血癥狀消失，Hb男性達(dá)120g/L、女性達(dá)100g/L,WBC達(dá)3.5X109/L左右，BPC也有一定程度增加，

9、隨訪3個月病情穩(wěn)定或繼續(xù)進(jìn)步。3.明顯進(jìn)步：貧血和出血癥狀明顯好轉(zhuǎn)，不輸血，Hb較治療前1個月內(nèi)常見值增長30g/L以上，并能維持3個月。判定以上三項(xiàng)療效標(biāo)準(zhǔn)者，均應(yīng)3個月內(nèi)不輸血。4無效：經(jīng)充分治療后，癥狀、血常規(guī)未達(dá)明顯進(jìn)步。以上“AA診斷治療專家共識”由紅細(xì)胞疾病學(xué)組專家共同商議、集體修訂完成，文中難免存在缺陷和不妥之處，敬請廣大讀者提出寶貴意見和建議，以便今后逐步修改和完善。編寫人員（按姓氏筆劃為序）：付蓉（天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院）、孫秉中（第四軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院）、 劉代紅（北京大學(xué)人民醫(yī)院）、何廣勝（蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院）、張連生（蘭州大學(xué)第二醫(yī)院）、 李蓉生（中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院

10、）、沈悌（中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院）、邵宗鴻（天津 醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院）、林鳳茹（河北醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院） 林果為（復(fù)旦大學(xué)華山醫(yī)院）、 楊崇 禮（中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院血液學(xué)研究所）、金潔（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院）、徐從高（山東大學(xué) 齊魯醫(yī)院）、徐世榮（河北醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院）僅供個人用于學(xué)習(xí)、研究；不得用于商業(yè)用途。For personal use only in study and research; not for commercial use.Nur fur den pers?nlichen fur Studien, Forschung, zu kommerziellen Zwecke

11、n verwendet werden.Pour l etude et la recherche uniquementades fins personnelles; pasades fins commerciales.ToJI E Kogfljirogeifcc,TOpBicnob3 groimio麻yqeHuicic碼egoBua H Hudo員冶HBIucno員B30BaTbCEBKoMMepqeckux qeiix.-以下無正文-僅供個人用于學(xué)習(xí)、研究；不得用于商業(yè)用途。For personal use only in study and research; not for commercial use.Nur fur den pers?nlichen fur Studien, Forschung, zu kommerziellen Zwecken verwendet werden.Pour l etude et la re