生活飲用水監(jiān)督檔案

1、生活飲用水監(jiān)督檔案單位 （蓋章）地址 電話 目錄1、單位基本情況表2、生活飲用水基本情況3、生活飲用水突發(fā)衛(wèi)生事件處置領導小組4、許可材料內(nèi)容：(按年度排列以下許可材料) 衛(wèi)生許可證申請書； 企業(yè)名稱預先核準通知書或營業(yè)執(zhí)照復印件； 經(jīng)營場所平面圖； 衛(wèi)生設計審查及竣工驗收認可書（限新建、改建、擴建餐飲單位）； 基礎衛(wèi)生設施情況； 衛(wèi)生管理體系或制度； 從業(yè)人員健康查體及衛(wèi)生知識培訓情況一覽表（加蓋體檢、培訓單位公章）； 法定代表人 業(yè)主或負責人資格證明； 房屋所有權或租賃證明 復印件； 生活飲用水衛(wèi)生檢測報告書， 衛(wèi)生監(jiān)督機構衛(wèi)生審查意見書； 衛(wèi)生行政部門要求申報的其他資料。5、基礎衛(wèi)生設施

2、6、生活飲用水水質檢測報告7、生活飲用水單位衛(wèi)生量化分級評分表8、日常衛(wèi)生監(jiān)督檢查情況9、衛(wèi)生監(jiān)督處罰情況10、生活飲用水衛(wèi)生被監(jiān)督單位信息卡單位基本情況表 單位名稱經(jīng)營狀況單位地址單位組織機構代碼單位法人或負責人性別電話負責人（法人）身份證號碼衛(wèi)生負責人性別電話單位從業(yè)人員數(shù)持健康合格證明人數(shù)衛(wèi)生許可證年度審驗情況衛(wèi)生許可證變更情況衛(wèi)生許可證號許可項目飲用水衛(wèi)生基本情況一、 基本情況飲用水單位： 地址：飲用水管理負責人： 聯(lián)系電話：衛(wèi)生管理人員： 聯(lián)系電話： 從業(yè)人員數(shù)： 取得健康證明人數(shù)：二、 供水方式1、集中式供水：市政 鄉(xiāng)鎮(zhèn) 自建2、二次供水 3、分質供水 4、分散式供水 5、其他自建

3、集中式供水與二次供水衛(wèi)生許可證：有 無自建集中式供水：水源類型：井水 河水 水庫水 泉水 水源防護措施：井房 圍墻/欄 水池飲水消毒：消毒方式: 氯化消毒 二氧化氯消毒 紫外線消毒 臭氧消毒投藥方式：機械投加 人工投加三、水質監(jiān)測本年度是否開展水質監(jiān)測： 是 否 頻次：水質監(jiān)測結果：四、飲用水事件本年度是否發(fā)生飲用水污染事件： 是 否基礎衛(wèi)生設施1、是否有水質凈化設施 是 否2、是否有水質消毒設施 是 否3、是否有水質檢驗室 是 否4、水質凈化器設施是否運行正常 是 否5、水質消毒設施是否運行正常 是 否6、水質檢驗室設施是否正常 是 否14生活飲用水水質現(xiàn)場檢測報告書被檢測單位： 負責人：

4、電話： 檢測日期： 年 月 日 項目微生物指標色臭味渾濁度肉眼可見物PH值氨氮mg/l亞硝酸鹽氮mg/l總硬度mg/l總鐵mg/l氯化物mg/l硫酸鹽mg/l余氯mg/l氟化物mg/l六價鉻mg/l砷mg/l氰化物mg/l汞mg/l鎘mg/l鉛mg/l鋇mg/l硼mg/l正常值15不得有不得有3不得有6.58.50.514500.32502500.051.20.050.010.050.0010.0050.010.70. 5檢測值無無無0無700.011800.3221600.2000000.0501衛(wèi)生學評價： 共檢測項 ，合格 項。 質量負責人（簽名）： 說明：本報告僅對本次檢測負責；僅作為

5、辦理衛(wèi)生許可證參考；本報告不得用于商業(yè)宣傳。 檢測人員（簽名）： 檢測單位（公章）生活飲用水單位衛(wèi)生監(jiān)督量化評分表供水單位名稱：供水單位地址：法人代表：衛(wèi)生負責人：檢驗負責人：從業(yè)人員總數(shù)：制水人員數(shù)：檢驗人員數(shù)：聯(lián)系電話：傳真：郵政編碼：現(xiàn)供水量（立方米/日）：供水范圍（km2）：供水人口（萬人）：工藝流程簡圖：考核項目考核內(nèi)容標準分考核分備注組織制度10分1建立健全生活飲用水衛(wèi)生管理組織，有分管領導和專職或兼職飲用水衛(wèi)生管理員，有文件。缺一項不得分。22備有有關生活飲用水的國家法律、法規(guī)、標準和規(guī)范。缺一項扣1分，扣完為止。23建立健全崗位衛(wèi)生管理規(guī)章制度，建立檔案并上墻。檔案不全的，缺一

6、項扣1分，扣完為止。24制定切實可行的水質污染事件報告制度和突發(fā)事件應急處理預案。缺一項扣1分，扣完為止。25衛(wèi)生管理制度落實，有檢查記錄。缺一項不得分。2衛(wèi)生管理24分1未經(jīng)衛(wèi)生部門審查驗收，新建、擴建飲用水供水項目或擅自改變原有的建筑設計、布局流程和各項設施。符合其中一項不得分。22水廠持有有效衛(wèi)生許可證，未超過許可范圍經(jīng)營，并每年復核1次。3直接從事供、管水人員經(jīng)衛(wèi)生知識培訓合格并持有效健康證明上崗。有一人不符合要求扣4分，可累計，但最多不超過12分。44對取水、輸水、凈水、蓄水和配水等設施、管網(wǎng)加強質量管理，有定期防水、清洗、消毒和檢修制度和操作規(guī)程，有文字記錄。缺一項扣1分，扣完為止

7、45貯水設備定期清洗、消毒，有記錄。26水源水質應符合有關國家生活飲用水水源水質的規(guī)定。當水質不符合國家生活飲用水水源水質規(guī)定時，不宜作為生活飲用水水源。若限于條件需加以利用時，應采用相應的凈化工藝進行處理，處理后的水質應符合GB5749-2006生活飲用水衛(wèi)生標準。47生活飲用水水源的保護區(qū)應按國家環(huán)境保護局、衛(wèi)生部、建設部、水利部和地質礦產(chǎn)部頒發(fā)的生活飲用水水源保護區(qū)污染防治管理規(guī)定的要求，由環(huán)保、衛(wèi)生、公安、城建、水利、地礦等部門共同劃定生活飲用水水源保護區(qū)，報當?shù)厝嗣裾鷾使?，供水單位應在防護地帶設置固定的告示牌，落實相應的水源保護工作。具體按生活飲用水集中式供水單位衛(wèi)生規(guī)范第十條

8、或者第十一條考核。有一項不符合要求扣2分，扣完為止。48采購與生活飲用水接觸的輸、配水設備、水處理材料和防護材料必須索取產(chǎn)品衛(wèi)生許可批件、產(chǎn)品檢驗合格證明等相關資料。有一種產(chǎn)品未索證扣2分，扣完為止。4環(huán)境衛(wèi)生8分1廠區(qū)道路硬化，空地綠化、平整、無露土，環(huán)境整潔、無死角，有專人負責。有一項不符合要求扣1分，扣完為止。22廠區(qū)布局及工藝流程合理，必備功能間齊全。有一項不符合要求扣1分，扣完為止。23生產(chǎn)區(qū)、單位的泵站、沉淀池、清水池外圍30米范圍內(nèi)均不得有：生活居住區(qū)；滲水廁所、滲水坑；堆放垃圾、廢渣、糞便場所；鋪設污水管道。其中一處不符合衛(wèi)生要求扣1分，扣完為止4凈化消毒設施14分1有生活飲用

9、水消毒設施并運轉正常。2消毒采用專用持續(xù)消毒設備，且能有效運作，投藥計量準確。消毒未采用專用持續(xù)消毒設備的，扣8分；采用專用持續(xù)消毒設備，但未能有效運作或投藥計量不穩(wěn)定、不準確的，扣8分。83水的凈化設施能滿足凈水工藝要求，運作有效。44消毒劑能根據(jù)水質情況投加，有投加消毒劑和凈水劑的記錄。2水質檢驗38分1有專職檢驗人員，并持有相關的檢驗資格證書。不符合要求不得分。52按衛(wèi)生標準要求開展水質檢測，有相應的水質檢驗儀器設備并運轉正常（包括無菌操作臺），檢驗室不小于15平方米。其中必須開展渾濁度、色度、臭和味、肉眼可見物、細菌總數(shù)、總大腸菌群、余氯（城市供水單位還包括氨氮、耐熱大腸菌群、CODM

10、n）指標的自檢，其余項目可委托。檢驗室面積達不到要求扣2分；缺一項儀器設備或一設備不能正常運轉扣2分；無無菌操作臺扣4分；有一項不能自檢扣4分，可累計，但最多扣分不超過20分。83檢驗室設有更衣室，無無菌操作間須設二次更衣，更衣室內(nèi)置洗消水池（非手動式水龍頭）、衣、鞋架。缺一項扣1分，扣完為止。34開展對水源水、出廠水、管網(wǎng)末梢水的水質檢測，檢測項目和頻次符合GB5749-2006生活飲用水衛(wèi)生標準要求，未能開展的檢驗項目應委托具有法定資質的水質檢驗機構進行檢驗。每頻次少測一項扣3分，每個項目少測一次扣3分，扣完為止。155采樣點的選擇應符合衛(wèi)生標準的要求。每少一個點扣1分，扣完為止。26水質

11、檢驗記錄應當真實、完整，檔案資料保存完好。37檢驗結果按要求每月上報。2水質質量6分1水質檢測項目合格率應符合衛(wèi)生標準的要求，合格率93%以上。32檢查本年度有法定資質的水質檢驗機構出具的檢驗報告，出廠水和管網(wǎng)末梢水應合格。有一項不合格扣3分，可累計，但最多扣分不超過15分。3合計100說明：1. 表內(nèi)標注“”為必備項目，若未達到必備項目中任何一項，則不予評定等級。2. 表內(nèi)標注是關鍵監(jiān)督項目，按內(nèi)容扣分，如果該項標準分值扣完，則不能評為A級。3. 可以有合理缺項，但需標化。標化分=所得的分數(shù)/該單位應得的最高分數(shù)×100。4. 考核滿分為100分，標化分90分為A級單位；70分-8

12、9分為B級單位；60分-69分為C級單位。結論：得分：標化分：企業(yè)陪同檢查人：監(jiān)督人員：   年月日年月日衛(wèi)生監(jiān)督處罰情況一、違法事實二、 處罰程序 1、簡易程序 2、一般程序 3、聽證程序三處罰決定1、責令限期改進 2、警告 3、罰款 罰款金額： 元4、其他四、結案情況1、自覺履行 2、強制執(zhí)行 3、不作行政處罰五、行政處罰時間： 年 月 日生活飲用水衛(wèi)生被監(jiān)督單位信息卡被監(jiān)督單位（個人）：注冊地址： 表號：衛(wèi)統(tǒng)11表地址： 制表機關：衛(wèi)生部行政區(qū)劃代碼：批準機關：國家統(tǒng)計局被監(jiān)督單位組織機構代碼：批準文號：國統(tǒng)制20105號被監(jiān)督單位經(jīng)濟類型代碼：有效期至：2

13、012年一、基本情況法定代表人（負責人）： 身份證件名稱：證件號碼：職工總數(shù) 從業(yè)人員數(shù)持健康合格證明人數(shù)日供水能力 噸供水人口數(shù)萬人二、單位類別1集中式供水：城市 鄉(xiāng)鎮(zhèn) 2二次供水3涉及飲用水衛(wèi)生安全產(chǎn)品生產(chǎn)企業(yè)：（可多選）輸配水設備品種 ：防護材料品種：水處理材料品種：化學處理劑品種：水質處理器品種：三、消毒1消毒方式：氯化消毒二氧化氯消毒臭氧消毒紫外線消毒其他2加藥方式：機械加藥部分機械加藥人工加藥四、水源水類型1地表水：江河 湖泊水庫窖水其他2地下水：淺層深層泉水其他五、制水工藝（可多選）1混凝沉淀2過濾3消毒4深度處理5特殊處理六、檢驗能力1檢驗室：有無2檢驗員數(shù)3檢驗內(nèi)容（可多選）

14、：微生物指標毒理學指標感官性狀和一般化學指標放射性指標消毒劑指標4可檢項目項七、生產(chǎn)經(jīng)營狀況1營業(yè)2關閉八、衛(wèi)生許可情況1衛(wèi)生許可證號：2新發(fā)變更延續(xù)注銷日期：年月日有效期截止年月日報告單位：報告單位負責人：報 告 人：報 告 日 期： 農(nóng)村集中式供水水廠情況登記表 單位名稱： 法人代表/負責人： 地址： 電話： 建廠時間監(jiān)測點編號監(jiān)測類型水廠類型自檢能力消毒情況水源類型水處理方式供水規(guī)模(噸/天)覆蓋人口（人）枯水期豐水期枯豐水期水樣合格率合計出廠水末梢水出廠水末梢水檢測水樣數(shù)合格水樣數(shù)合格率（%）不合格項目檢測水樣數(shù)合格水樣數(shù)合格率（%）不合格項目檢測水樣數(shù)合格水樣數(shù)合格率（%）不合格項目檢測水樣數(shù)合格水樣數(shù)合格