肩胛骨頸部骨折解剖鋼板的設(shè)計(jì)制作與臨床應(yīng)用

1、DOC格式論文，方便您的復(fù)制修改刪減肩胛骨頸部骨折解剖鋼板的設(shè)計(jì)制作與臨床應(yīng)用（作者:_單位: _郵編: _） 【摘要】 目的通過對(duì)肩胛骨形態(tài)結(jié)構(gòu)和肩胛骨骨折類型的研究，設(shè)計(jì)用于固定肩胛骨頸部骨折的解剖鋼板。方法通過對(duì)肩胛骨形態(tài)結(jié)構(gòu)和肩胛骨骨折類型的研究，先大概構(gòu)想出一種用于固定肩胛骨頸部骨折的解剖鋼板形狀，得出需要測(cè)量的相關(guān)肩胛骨數(shù)據(jù)，然后對(duì)已知性別的成套成人男女各40副肩胛骨干燥標(biāo)本進(jìn)行測(cè)量和形態(tài)學(xué)研究，得到肩胛骨數(shù)據(jù)，將數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，根椐測(cè)量分析結(jié)果，制作生產(chǎn)出肩胛骨頸部解剖鋼板，在肩胛骨頸部及體部骨折的患者中使用，術(shù)后隨訪，觀察治療效果。結(jié)果設(shè)計(jì)出的肩胛骨頸部解剖鋼板臨床應(yīng)用7例患者，

2、鋼板服貼，固定牢固可靠，手術(shù)操作簡(jiǎn)便，手術(shù)時(shí)間短；經(jīng)1218個(gè)月的隨訪，治療效果滿意。結(jié)論肩胛骨頸部解剖鋼板，設(shè)計(jì)合理，使用該鋼板固定肩胛骨頸部骨折，固定牢固，有利于患者早期功能鍛煉，防止并發(fā)癥發(fā)生，促進(jìn)骨折愈合；可以使手術(shù)操作簡(jiǎn)便，縮短手術(shù)時(shí)間，減少術(shù)中出血；臨床治療效果良好，可以推廣使用。 【關(guān)鍵詞】 肩胛骨； 骨折； 測(cè)量； 解剖鋼板； 內(nèi)固定 以往肩胛骨骨折(scapular fracture,SF)較少見，但近年來隨著交通和建筑事故增加，肩胛骨骨折有增多趨勢(shì)。作者通過對(duì)肩胛骨體部和頸部的解剖結(jié)構(gòu)和常見的骨折類型研究分析，設(shè)計(jì)出一種用于固定肩胛骨頸部骨折的解剖鋼板。在2005年1月20

3、06年2月，作者使用自己設(shè)計(jì)的解剖鋼板治療肩胛骨頸部、體部骨折7例，取得了滿意療效。1 材料與方法1.1 肩胛骨的測(cè)量與解剖鋼板的設(shè)計(jì)制作 隨機(jī)抽取已知性別的成套成人男女各40副肩胛骨干燥標(biāo)本，標(biāo)本完整無缺損，隨機(jī)進(jìn)行編號(hào)。先觀察其大體形態(tài)解剖學(xué)特征，并記錄；用游標(biāo)卡尺測(cè)量長(zhǎng)度及厚度，精確到0.1 mm，用量角器測(cè)量角度，精確到1°；所有標(biāo)本的測(cè)量均使用相同的游標(biāo)卡尺及量角器，并由同一個(gè)人進(jìn)行測(cè)量，具體測(cè)量方法見圖1。1.1.1 測(cè)量方法 (1) 由盂緣背側(cè)向內(nèi)0.8 cm平行于盂緣在肩胛頸上作一條直線，取這條線中點(diǎn)位A點(diǎn)，在這條線上向下0.5 cm、1 cm為B、C點(diǎn)，測(cè)量肩胛頸的

4、前后徑，分別記作A、B、C。 (2) 由腋緣背側(cè)向內(nèi)0.8 cm平行于腋緣在肩胛骨體部作一條直線，取這條線與肩胛頸上所作的AC線的交點(diǎn)為D點(diǎn)，在這條線上向下2、4 cm為E、F，測(cè)量肩胛骨體外緣的厚度，分別記作D、E、F。 (3) 由肩胛岡外緣向內(nèi)1 cm平行于肩胛岡外緣作一條直線，再由肩胛岡基底部向上1 cm平行于肩胛岡基底部作一條直線，兩條直線的交點(diǎn)為G點(diǎn)，測(cè)量肩胛岡的厚度，記作G。 (4)測(cè)量D、G兩點(diǎn)之間的距離，即腋緣上端向內(nèi)0.8 cm與肩胛岡外側(cè)向內(nèi)1 cm的最短距離，記作H。 (5) 測(cè)量直線AC與DF所成的角度，即肩胛頸縱軸與腋緣所成的角度，記作 I。1.1.2 將測(cè)量結(jié)果用S

5、PSS軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析(表1)表1 男40例女40例肩胛骨的測(cè)量（略）1.1.3肩胛骨頸部解剖鋼板的制作 根據(jù)統(tǒng)計(jì)結(jié)果由醫(yī)療器械生產(chǎn)廠家制作出鋼板(圖2)，其化學(xué)成分及力學(xué)性能符合國家規(guī)定。圖1 肩胛骨的測(cè)量示意圖 （略）A、B、C表示肩胛頸三個(gè)測(cè)量點(diǎn)厚度，D、E、F表示肩胛骨腋緣三個(gè)測(cè)量點(diǎn)厚度,G表示肩胛岡一點(diǎn)厚度。圖2 肩胛骨頸部解剖鋼板(左側(cè))（略）1.2 肩胛骨頸部解剖鋼板的臨床應(yīng)用1.2.1 一般資料 本組7例，男5例，女2例，年齡2356歲，平均35.6歲。其中交通事故傷6例、高處墜落傷1例。7例SF通過X線及CT三維重建確診。根據(jù)Hardegger的骨折分型標(biāo)準(zhǔn)，本組肩胛骨體部

6、骨折3處；肩胛頸骨折4處，其中解剖頸骨折1處，外科頸骨折3處。1.2.2 手術(shù)方法 本組中傷后7 d內(nèi)接受手術(shù)者5例，7 d2周內(nèi)手術(shù)者2例。 (1)手術(shù)顯露：均采用后方入路(改良Judet入路14)，患者側(cè)俯臥位，切口起于肩峰內(nèi)側(cè)，沿肩胛岡腋緣向下至肩胛下角，直視下切斷并向外側(cè)翻轉(zhuǎn)三角肌后部纖維，沿岡下肌與小圓肌間隙進(jìn)入，以充分顯露肩胛骨體部外緣、肩胛頸及盂緣后方骨折。術(shù)中應(yīng)注意保護(hù)肩胛上神經(jīng)、血管及三邊孔、四邊孔內(nèi)容物。 (2)固定方法：肩胛頸、肩胛岡、肩胛骨體部邊緣的構(gòu)造比較堅(jiān)厚，可以用于骨折固定。當(dāng)肩胛骨體部邊緣被有效固定后，肩胛骨的解剖形態(tài)多可自行恢復(fù)。本組7例肩胛骨頸部、體部骨折均

7、應(yīng)用自己設(shè)計(jì)的解剖鋼板固定。本組合并鎖骨遠(yuǎn)端骨折或肩鎖關(guān)節(jié)脫位者應(yīng)用鉤鋼板固定2例。(圖36)。 (3)術(shù)后處理 術(shù)后12周，用三角巾懸吊保護(hù)傷肢(也可用外展支架固定患肢于45°外展位)，術(shù)后3周，開始肩關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng)，并逐漸增加幅度。術(shù)后23個(gè)月，利用輔助器械強(qiáng)化肌力訓(xùn)練。圖3 患者1 三維CT重建（略）圖4 患者1 術(shù)后X線片（略）圖5 患者2 三維CT重建（略）圖6 患者2術(shù)后X線片（略）2 結(jié)果 7例患者全部獲得隨訪，隨訪時(shí)間1218個(gè)月，隨訪結(jié)果根據(jù)X線片、CT和臨床檢查確定。本組骨折均愈合，總體功能評(píng)價(jià)如表2。表2（略）本組功能預(yù)后按關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍、疼痛程度及局部肌力確定，根

8、據(jù)Rowe的療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，其中優(yōu)5例，良2例。 3 討論3.1 肩胛骨的測(cè)量與解剖鋼板的設(shè)計(jì)制作 肩胛骨屬不規(guī)則的三角形扁骨。其一般的解剖學(xué)測(cè)量已有文獻(xiàn)報(bào)道，但國內(nèi)尚缺乏密切結(jié)合臨床骨折內(nèi)固定而進(jìn)行的有關(guān)應(yīng)用解剖學(xué)研究的報(bào)道。根據(jù)作者的觀察測(cè)量，肩胛骨岡上窩和岡下窩骨質(zhì)較薄，無法放置內(nèi)固定物，肩胛骨頸部、肩胛岡及肩胛骨外側(cè)緣是肩胛骨較強(qiáng)壯的3部分，有足夠的骨質(zhì)支持內(nèi)固定物的植入。作者還根據(jù)臨床資料得知1,12，骨折線往往從這3個(gè)部位的接合部通過，如果能用一塊鋼板將這3個(gè)肩胛骨強(qiáng)壯部位固定在一起，就可以基本確定肩胛骨的大體形狀，使骨折固定牢固可靠，而且，因?yàn)榧珉喂鞘且粔K不規(guī)則的三角形板狀骨，根據(jù)

9、幾何原理，三點(diǎn)才能確定一個(gè)平面，單純用一塊重建鋼板難以使一塊骨折了的板狀骨固定在一個(gè)平面上，而有3個(gè)支的鋼板可以解決這個(gè)問題。為此，作者設(shè)計(jì)出的肩胛骨頸部鋼板有3個(gè)支，為“Y”形，分別固定在肩胛骨頸部、肩胛岡，及肩胛骨外側(cè)緣上。根據(jù)作者的測(cè)量，肩胛頸縱軸與腋緣角平均值為131°，因此鋼板固定肩胛頸部部分與固定肩胛骨腋緣部分長(zhǎng)軸所成的角度130°。固定肩胛頸部的鋼板部分略有弧度，以便帖服在肩胛頸上。腋緣上端向內(nèi)0.8 cm并與肩胛岡外側(cè)向內(nèi)1 cm的距離平均值為26 mm，因此鋼板固定肩胛岡部分螺釘孔與固定肩胛骨腋緣上端部分的長(zhǎng)度為26 mm，這個(gè)長(zhǎng)度還可以根據(jù)需要做的稍長(zhǎng)一

10、些或稍短一些，以便適應(yīng)不同的患者。肩胛骨腋緣平均長(zhǎng)度為130 mm，因?yàn)樽髡咧饕獙摪逵糜诩珉喂穷i部骨折，因此解剖鋼板腋緣部分作者做成長(zhǎng)度為60 mm。作者測(cè)量了肩胛骨頸部的前后頸、腋緣厚度、肩胛岡厚度，這可以在進(jìn)行骨折內(nèi)固定時(shí)，對(duì)打孔、選擇合適長(zhǎng)度的螺釘有解剖學(xué)依據(jù)。肩胛骨具有復(fù)雜的解剖結(jié)構(gòu)，對(duì)肩胛骨進(jìn)行詳細(xì)的解剖學(xué)研究有助于各種肩胛骨內(nèi)固定手術(shù)的開展，本實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)的肩胛骨解剖鋼板各項(xiàng)解剖數(shù)據(jù)都是通過實(shí)際測(cè)量得到，鋼板的設(shè)計(jì)符合正常人體解剖，能夠?yàn)楣潭珉喂穷i部骨折提供一種方法。3.2 肩胛骨頸部解剖鋼板的臨床應(yīng)用3.2.1 肩胛骨的分類 骨折分型是確定治療方法和選擇手術(shù)入路的基礎(chǔ)。Harde

11、gger等根據(jù)骨折部位將肩胛骨分為體部、盂緣、盂窩、解剖頸、外科頸、肩峰、肩胛岡及喙突8種骨折類型。其中，解剖頸骨折：骨折包含肩盂，由于肱三頭肌的持續(xù)牽拉，其骨折片可向外下方移位，單純依靠手法整復(fù)常難以糾正骨折移位。外科頸骨折：肩胛骨外角可明顯移位，其移位程度主要取決于是否伴有同側(cè)鎖骨骨折(和)或喙肩韌帶斷裂。當(dāng)肩關(guān)節(jié)懸吊的穩(wěn)定性受到嚴(yán)重破壞時(shí)，局部肌肉拉力和患肢重量使骨折遠(yuǎn)端向前下內(nèi)側(cè)移位，這種三維方向移位可使肩峰及盂肱關(guān)節(jié)周圍肌群的起止關(guān)系和結(jié)構(gòu)長(zhǎng)度發(fā)生改變，從而導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)動(dòng)力平衡失調(diào)。臨床上肩胛頸骨折并同側(cè)鎖骨骨折或肩鎖關(guān)節(jié)脫位者被稱為浮肩損傷(floating shoulder inj

12、ury,FSI)，可使肩盂的傾斜角度改變，這是導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)前脫位的解剖學(xué)基礎(chǔ)。Goss曾用肩關(guān)節(jié)上部懸吊復(fù)合體(superiar shoulder suspensory complex,SSSC)又稱肩帶復(fù)合體進(jìn)行了描述。Goss對(duì)SSSC的兩處斷裂進(jìn)行分類，旨在促進(jìn)對(duì)這一由肩盂、肩峰、喙突以及遠(yuǎn)端鎖骨、喙鎖韌帶和肩鎖關(guān)節(jié)組成的骨軟組織環(huán)重要作用的理解。SSSC中的單一結(jié)構(gòu)受損不影響肩部穩(wěn)定性，而任意兩處受損都會(huì)因失去對(duì)附屬骨骼的懸掛作用而導(dǎo)致動(dòng)力學(xué)的不穩(wěn)定。Ada和Miller8等認(rèn)為肩胛頸骨折的畸形愈合是造成肩關(guān)節(jié)外展無力、活動(dòng)受限及肩峰下間隙疼痛的主要原因。Ideberg將盂窩骨折分為6種

13、類型：I型盂窩前部或后部骨折；型骨折線由盂窩至外緣造成盂窩下部斜形或橫行骨折；型盂窩上半橫行骨折，累及肩盂上13，骨折線延伸至肩胛骨中上部并累及喙突，經(jīng)常合并肩鎖關(guān)節(jié)脫位或骨折；型盂窩中央橫行骨折，骨折線延伸至肩胛骨內(nèi)側(cè)；V型為上述骨折不同的組合形式，其中Va型為型+型、Vb型為型+型、Vc型為型+型+型；型盂窩嚴(yán)重粉碎性骨折。Miller5等按照肩胛骨的形態(tài)特點(diǎn)將其分為突起部，頸部，肩盂關(guān)節(jié)部及體部，其中頸部骨折分為： II-A型，肩胛頸骨折，骨折線位于肩峰-肩胛岡基底部(岡盂切跡)和喙突外側(cè)，即解剖頸骨折；-B型肩胛頸骨折，骨折線延伸至肩峰基底部或肩胛岡，位于喙突內(nèi)側(cè)，即外科頸骨折；-C型

14、，肩胛頸橫斷骨折。 骨折分類目的在于指導(dǎo)臨床治療，評(píng)價(jià)傷情特征，了解損傷機(jī)制，判斷疾病轉(zhuǎn)歸及推測(cè)預(yù)后結(jié)局等。然而目前各種分型方法都難以同時(shí)滿足上述要求，臨床上就描述傷情而言Harbergger、Miller和Ideberg分類基本上可以概括骨折全貌，其優(yōu)點(diǎn)是能減少臨床漏診率，便于早期診斷及確定治療方案。3.2.2 內(nèi)固定方法： (1) 肩胛體骨折，一般采用重建鋼板固定于肩胛骨外緣或內(nèi)緣，當(dāng)肩胛骨邊緣復(fù)位后，肩胛骨體部多可自行復(fù)位，對(duì)于骨折線靠近肩胛岡基底部及肩胛頸部的肩胛骨體部骨折，使用重建鋼板常需塑形，使鋼板帖服在肩胛骨上。作者使用自己設(shè)計(jì)的解剖鋼板固定時(shí)，不需要鋼板塑形，骨折復(fù)位后直接放置

15、鋼板固定，鋼板服貼。(2) 解剖頸骨折，在對(duì)肩盂骨折下部用1枚拉力螺釘固定同時(shí)再用另1枚拉力螺釘經(jīng)肩胛岡至盂下結(jié)節(jié)聯(lián)合固定；但是使用這種方法固定時(shí)還需暴露岡上窩，對(duì)于肌肉發(fā)達(dá)的患者，暴露很困難，而且因?yàn)榧珉喂禽^薄，在打螺絲釘常不容易掌握方向，拉力螺釘容易打到盂肱關(guān)節(jié)內(nèi)；作者使用自己設(shè)計(jì)的解剖鋼板固定操作方便，固定牢固，不需要廣泛暴露，減少了出血。(3) 外科頸骨折，一般在應(yīng)用重建鋼板固定基礎(chǔ)上，用另一塊重建鋼板或拉力螺釘經(jīng)肩胛岡聯(lián)合固定，外科頸骨折時(shí)，喙突連同肩盂構(gòu)成骨折遠(yuǎn)端，經(jīng)鎖骨向喙突用拉力螺釘懸吊固定；使用重建鋼板固定時(shí)鋼板需要平行折彎呈130°，而且固定肩胛頸部分還要有一定弧

16、度， 以適應(yīng)肩胛頸弧形結(jié)構(gòu)，這樣常需反復(fù)塑型，有時(shí)難以做到鋼板服貼，在使用拉力螺釘經(jīng)肩胛岡聯(lián)合固定容易打到盂肱關(guān)節(jié)內(nèi)。陳立軍2報(bào)告使用跟骨鋼板固定肩胛骨粉碎性骨折、肩胛盂骨折等不穩(wěn)定骨折，認(rèn)為應(yīng)該把肩胛骨各部位內(nèi)固定同時(shí)看作一個(gè)整體考慮，使用跟骨鋼板分別定在肩胛頸、體、及肩胛岡上，但也需要塑形、修剪；余沛堂等6用“T”形肽合金鋼板固定，認(rèn)為該鋼板可塑性強(qiáng)，可與關(guān)節(jié)盂下緣能緊密相貼，上部橫形固定，中間直形向下，形成三角形固定，比單純重建鋼板直線固定穩(wěn)定，可早期功能鍛煉。陳敏等7使用異形鋼板對(duì)肩胛頸、肩胛岡及肩胛體部骨折作同期固定，這里說的異形鋼板實(shí)際還是一塊跟骨鋼板，使用其中的三支分別固定在肩胛

17、頸、肩胛岡及肩胛體部；作者使用自己設(shè)計(jì)的解剖鋼板固定不需塑形，也不用另一塊重建鋼板或拉力螺釘經(jīng)肩胛岡聯(lián)合固定，因?yàn)榻馄输摪骞潭ㄓ诩珉螌哪且恢Э梢源媪硪粔K重建鋼板或拉力螺釘?shù)淖饔?，另外，?dāng)肩胛頸骨折粉碎時(shí)，使用該鋼板可以作為一個(gè)支撐物，恢復(fù)肩胛頸的長(zhǎng)度，以免肩胛頸骨折的畸形愈合，造成肩關(guān)節(jié)外展無力、活動(dòng)受限及肩峰下間隙疼痛等并發(fā)癥。(4) 盂窩骨折：在手術(shù)操作時(shí)應(yīng)遵循生物力學(xué)治療原則，強(qiáng)調(diào)細(xì)致軟組織暴露，骨折塊的有限剝離，解剖復(fù)位及有效的固定，其治療目標(biāo)可歸納為：保護(hù)骨與軟組織活力;進(jìn)行關(guān)節(jié)面的解剖復(fù)位;提供能滿足肩關(guān)節(jié)早期活動(dòng)固定強(qiáng)度。根據(jù)骨折類型及術(shù)中所見：對(duì)單純盂窩骨折可選用重建鋼板或

18、拉力螺釘固定，對(duì)型盂窩上半橫行骨折可應(yīng)用拉力螺釘經(jīng)喙突向肩胛頸固定；對(duì)累及肩胛頸、肩胛體或肩胛骨突起部骨折必要時(shí)同期固定，這樣可以提高固定的整體強(qiáng)度。在這種情況下，使用作者自己設(shè)計(jì)的解剖鋼板可以用一塊鋼板將肩胛頸部、體部和肩胛岡固定在一起，較其他內(nèi)固定方法簡(jiǎn)單、方便，固定牢固可靠，特別是適用于盂窩、V型骨折。(5)SSSC的兩處損傷可導(dǎo)致整個(gè)SSSC顯著移位，Cole8建議應(yīng)對(duì)兩處損傷進(jìn)行固定，以恢復(fù)SSSC的完整性，發(fā)揮其維持上肢和中軸骨穩(wěn)定關(guān)系的作用。浮肩損傷在治療上選擇非手術(shù)還是手術(shù)治療目前還存在爭(zhēng)議，對(duì)于是單純固定鎖骨骨折，還是鎖骨、肩胛骨骨折兩者都同時(shí)固定有不同意見。Egol等9認(rèn)為

19、，保守治療和手術(shù)治療對(duì)此類復(fù)雜骨折均有較好的療效，治療方法需針對(duì)患者進(jìn)行個(gè)體化選擇， 目前不推薦對(duì)所有浮肩損傷患者均行手術(shù)治療，手術(shù)治療也不推薦具體使用哪一種手術(shù)方法。對(duì)于需要將肩胛頸和鎖骨骨折同時(shí)內(nèi)固定的患者，肩胛頸部可以用解剖鋼板固定。 術(shù)后處理：術(shù)后用吊帶或三角巾懸吊12周，以后開始做臂擺動(dòng)功能鍛煉。術(shù)后68周，骨折常已愈合，開始主動(dòng)鍛煉。骨折內(nèi)固定不夠堅(jiān)強(qiáng)時(shí)，適當(dāng)延長(zhǎng)保護(hù)患肢的時(shí)間，并推遲主動(dòng)鍛煉；反之，內(nèi)固定可靠時(shí)可不用或簡(jiǎn)化外固定，術(shù)后23個(gè)月利用輔助器械進(jìn)行強(qiáng)化訓(xùn)練。作者設(shè)計(jì)的肩胛骨頸部解剖鋼板固定骨折牢固，可以早期功能鍛煉。 總之，對(duì)于有顯著移位的肩胛骨骨折、盂肱關(guān)節(jié)內(nèi)骨折、肩胛頸骨折失穩(wěn)及SSSC損傷的肩胛骨骨折，手術(shù)可獲得很好的療效。使用解剖鋼板固定肩胛頸部骨折，鋼板帖服，固定牢固可靠，有利于患者早期功能鍛煉，可防止并發(fā)癥，促進(jìn)骨折愈合，使手術(shù)操作簡(jiǎn)便，縮短手術(shù)時(shí)間，減少術(shù)中出血。肩胛骨頸部解剖鋼板臨床治療效果良好，可以推廣使用?！緟⒖嘉墨I(xiàn)】 1 賈健.肩胛骨骨折的分類及手術(shù)治療J.中華骨科雜志，2003，23(2)：100-104. 2 陳立軍.改良切口