壓力性損傷案例

1、案例：患者郭某，男性，74歲，貧血，消瘦，且存在營養(yǎng)不良。2018-06-12因“肺部感染”收入MICU，既往有腦梗死病史，四肢肌張力高，活動嚴重受限，入院時經(jīng)評估，該患者屬于壓瘡高危人群，按要求在醫(yī)院內(nèi)部系統(tǒng)上填寫“Braden風(fēng)險評估量表”和“營養(yǎng)評估篩查單”。評估時還發(fā)現(xiàn)患者骶尾部有10cm*10cm壓紅伴5cm*5cm不可分期壓力性損傷，深度達1cm。于是，護士在24小時內(nèi)逐級向總護士長和護理部電話報告，48小時內(nèi)又在醫(yī)院內(nèi)部系統(tǒng)填寫“皮膚壓瘡報告表”。06-26行頭部CT示：右側(cè)半球大片低密度灶，考慮慢性硬腦膜下出血可能性，于神經(jīng)外科行急診硬膜下血腫鉆孔引流術(shù)，留置引流管1根，持續(xù)開

2、放引流，引流液暗紅色。手術(shù)結(jié)束后，科室收病人時發(fā)現(xiàn)患者右耳廓可見1cm*1cm水泡?？剖遗c手術(shù)室雙方確認該壓瘡后，由科室上報，壓瘡來源記錄為手術(shù)室。術(shù)后要求患者體位保持去枕平臥狀態(tài)72h。06-27晨起予患者晨間護理過程中，發(fā)現(xiàn)患者右踝部可見2cm*2cm破潰，予以上報。護士長、總護士長和護理部及時填寫“皮膚壓瘡報告單”追蹤評價內(nèi)容，具體分工為：護士長追蹤評價、總護士長評價效果、護理部追蹤驗證。07-05患者轉(zhuǎn)入呼吸內(nèi)科一，呼吸內(nèi)科一向MICU查詢后了解到患者的壓瘡發(fā)展情況，對患者轉(zhuǎn)科帶入的壓瘡繼續(xù)填寫追蹤評價內(nèi)容。科室將患者壓瘡發(fā)生情況報告單及追蹤評價表妥善存檔。壓瘡報告單壓瘡風(fēng)險Brade

3、n評分為10分壓力性損傷部位1：骶尾部，來源：院外帶入，面積為10cm*10cm*1cm，分期：不可分期；壓力性損傷部位2：右耳廓，來源：院內(nèi)發(fā)生，面積為1cm*1cm，分期：2期。壓力性損傷部位3：右踝部，來源：院內(nèi)發(fā)生，面積為2cm*2cm，分期：1期。發(fā)生原因：1. 患者因素：年齡、臥床、制動、強迫體位、消瘦、大小便失禁2. 病情因素：貧血、感覺受損3. 護理人員因素：評估不當4. 醫(yī)療器械：無5. 其他因素：患者于2018-06-26日可疑慢性硬腦膜下出血可能性已采取措施：增加翻身頻次、保持皮膚清潔、保持床單位清潔干燥平整、使用防壓力性損傷氣墊、使用軟墊墊于骨隆突部位、應(yīng)用醫(yī)療器械治療

4、創(chuàng)面、貼膜保護受壓部位皮膚、傷口換藥事情經(jīng)過：2018-06-12患者因“肺部感染”收入我科，入室時檢查患者皮膚可見骶尾部10cm*10cm壓紅伴5cm*5cm不可分期壓創(chuàng)，予患者骶尾傷口清創(chuàng)，以清創(chuàng)膠外涂、粘性敷料保護。2018-06-26患者手術(shù)過程中右耳廓出現(xiàn)1cm*1cm水泡2018-06-27患者術(shù)后長臥72h后被發(fā)現(xiàn)右踝部有一處2cm*2cm破潰壓瘡追蹤評價表整改措施（科護士長填寫）1. 患者行硬膜下血腫鉆孔引流術(shù)后要求長時間去枕平臥，皮膚持續(xù)受壓，增加了壓瘡發(fā)生的風(fēng)險2. 患者既往存在腦梗病史，持續(xù)臥床狀態(tài)，血色素偏低，身體虛弱，血液循環(huán)較差3. 護理人員關(guān)注度不夠，未及時查看受

5、壓皮膚，未能發(fā)現(xiàn)皮膚新發(fā)問題4. 皮膚破潰處給予鹽水清潔后外貼泡沫敷料保護5. 加強交接班及巡視，關(guān)注患者易受壓部位，可適當查看局部皮膚6. 保持皮膚清潔及床單位平整效果評價（科護士長填寫）2018-06-12 潘*患者于今日下午住進呼吸科病房，骶尾部10cm*10cm壓紅伴5cm*5cm不可分期壓創(chuàng)，予患者骶尾傷口清創(chuàng)后重新評估傷口，為壓瘡3期，以清創(chuàng)膠外涂、粘性敷料保護。2018-06-15 潘*患者骶尾壓瘡3期，壓紅已消退，傷口面積約為5cm*5cm，給予清創(chuàng)后粘性敷料外貼保護。2018-06-26 潘*患者骶尾壓瘡3期，面積約為6cm*5cm，創(chuàng)面可見滲液和腐肉，給予清創(chuàng)后粘性敷料外貼

6、保護。加強翻身，繼續(xù)局部減壓。右耳廓可見1cm*1cm水泡，盡量避免壓迫。2018-06-27 潘*患者骶尾壓瘡3期，面積約為6cm*5cm，創(chuàng)面可見滲液和腐肉，給予清創(chuàng)后粘性敷料外貼保護。右耳廓可見1cm*1cm水泡，較前干燥，繼續(xù)避免壓迫。右踝部有發(fā)現(xiàn)一處2cm*2cm破潰，鹽水沖洗后，予以泡沫敷料。2018-07-02 潘*患者病情平穩(wěn)，骶尾部傷口逐漸好轉(zhuǎn)，面積減少至5cm*4cm，予以泡沫敷料保護。右耳廓處破潰已結(jié)痂，正在愈合中，予以泡沫敷料保護。右踝部間斷理療、定時換藥，予以泡沫敷料保護。協(xié)助患者定時翻身。科護士長效果評價（大科護士長填寫）患者病情好轉(zhuǎn)，骶尾部及右耳廓處已較前有所好轉(zhuǎn)，逐漸愈合中，予以泡沫敷料保護科室關(guān)注壓瘡傷口的觀察與處理，壓瘡傷口有結(jié)痂科室認真評估病情，并積極采取處理措施控