四川省護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)

1、四 川 省 護(hù) 理 質(zhì) 量 指 標(biāo)編號指標(biāo)名稱指標(biāo)定義及判斷依據(jù)選擇對象計算公式收集方法收集單位/頻次閾值1護(hù)患比統(tǒng)計周期內(nèi)提供服務(wù)的護(hù)士數(shù)量與住院患者數(shù)量的比值全院護(hù)士數(shù)與住院患者護(hù)患比統(tǒng)計周期內(nèi)提供服務(wù)的護(hù)士數(shù)÷住院患者數(shù)從人力資源系統(tǒng)獲得某天在崗注冊護(hù)士數(shù)；從信息系統(tǒng)獲得當(dāng)天住院患者數(shù)護(hù)理部1次/年達(dá)到國家相關(guān)要求2普通病房護(hù)患比統(tǒng)計周期內(nèi)提供服務(wù)的普通病房護(hù)士數(shù)量與普通病房住院患者數(shù)量的比值全院普通病房護(hù)士及在普通病房的住院患者普通病房護(hù)患比統(tǒng)計周期內(nèi)提供服務(wù)的普通病房護(hù)士數(shù)量÷普通病房住院患者數(shù)從人力資源系統(tǒng)獲得某天普通病房在崗注冊護(hù)士數(shù)；從信息系統(tǒng)獲得當(dāng)天普通病

2、房住院患者數(shù)護(hù)理部1次/年0.43重癥監(jiān)護(hù)室護(hù)患比統(tǒng)計周期內(nèi)提供服務(wù)的重癥監(jiān)護(hù)室護(hù)士數(shù)量與重癥監(jiān)護(hù)室住院患者數(shù)量的比值重癥監(jiān)護(hù)室ICU護(hù)患比統(tǒng)計周期內(nèi)提供服務(wù)的重癥監(jiān)護(hù)室護(hù)士數(shù)÷重癥監(jiān)護(hù)室住院患者數(shù)從人力資源系統(tǒng)獲得某天重癥監(jiān)護(hù)室在崗注冊護(hù)士數(shù)；從信息系統(tǒng)獲得當(dāng)天IUC住院患者數(shù)護(hù)理部1次/年2.54手術(shù)室間護(hù)比統(tǒng)計周期內(nèi)提供服務(wù)的在崗注冊手術(shù)室護(hù)士人數(shù)與手術(shù)間數(shù)量的比值手術(shù)室手術(shù)間護(hù)比提供服務(wù)的在崗注冊手術(shù)室護(hù)士人數(shù)÷手術(shù)間數(shù)量從人力資源系統(tǒng)獲得某天手術(shù)室在崗注冊護(hù)士數(shù)；從信息系統(tǒng)或現(xiàn)場查看醫(yī)院手術(shù)間數(shù)護(hù)理部1次/年35入院8小時跌倒/墜床風(fēng)險評估率(%)患者入院8小時內(nèi)

3、完成跌倒/墜床風(fēng)險評估人數(shù)與住院患者人數(shù)的比值所有住院患者跌倒/墜床風(fēng)險患者入院8小時評估率(%)患者入院8小時內(nèi)完成跌倒/墜床風(fēng)險評估例數(shù)÷抽查患者總例數(shù)××100%現(xiàn)場隨機(jī)抽查住院患者8小時內(nèi)跌倒/墜床風(fēng)險評估例數(shù)護(hù)理部1次/季度臨床科室1次/月100%6住院患者跌倒/墜床發(fā)生率()患者在住院期間發(fā)生跌倒/墜床的人數(shù)與住院患者總床日數(shù)的比值。1.跌倒是指突發(fā)、不自主的、非故意的體位改變，倒在地上或更低的平面上。按國際疾病分類(ICD10)對跌倒的分類，包括以下兩類：從一個平面至另一個平面的跌落；同一平面的跌倒。所有住院患者住院患者跌倒/墜床發(fā)生率()跌倒/墜床

4、發(fā)生人數(shù)÷住院患者總床日數(shù)×10001.根據(jù)不良事件上報或護(hù)理病歷篩查跌倒/墜床人數(shù)；2.統(tǒng)計同期全院患者住院總床日數(shù)，總床日數(shù)=每月第一天住院人數(shù)當(dāng)月每天住院人數(shù)護(hù)理部1次/季度臨床科室1次/月指標(biāo)下降編號指標(biāo)名稱指標(biāo)定義及判斷依據(jù)選擇對象計算公式收集方法收集單位/頻次閾值7住院高風(fēng)險患者跌倒/墜床發(fā)生率(%)住院期間發(fā)生跌倒/墜床的高風(fēng)險患者人數(shù)與高風(fēng)險患者人數(shù)的比值；判斷依據(jù)：1.跌倒/墜床高風(fēng)險是指具有跌倒史、步態(tài)問題或使用輔助裝置、服用相關(guān)藥物、精神狀態(tài)異常、尿頻或經(jīng)常如廁或其它危險因素等患者；2.使用Morse跌倒風(fēng)險評估量表得分45分的患者住院跌倒/墜床高風(fēng)險

5、患者高風(fēng)險患者跌倒/墜床發(fā)生率(%)高風(fēng)險患者跌倒/墜床發(fā)生人數(shù)÷評估屬高風(fēng)險患者人數(shù)×100%1.根據(jù)不良事件上報或護(hù)理病歷篩查跌倒/墜床人數(shù)；2.根據(jù)護(hù)理病歷或信息系統(tǒng)統(tǒng)計Morse評分45分存在跌倒/墜床高風(fēng)險人數(shù)護(hù)理部1次/季度臨床科室1次/月指標(biāo)下降8住院患者跌倒/墜床傷害程度率(分別統(tǒng)計各級占的比例)(%)在住院期間發(fā)生級-級傷害的跌倒/墜床患者人數(shù)與所有跌倒患者人數(shù)的比值。0級：事件在執(zhí)行前被制止；I級：事件發(fā)生并已執(zhí)行，但未造成傷害；級：輕微傷害，生命體征無改變，須進(jìn)行臨床觀察及輕微處理(發(fā)紅、擦傷、淤青)；級：中度傷害，部分生命體征有改變，須進(jìn)一步進(jìn)行臨床

6、觀察及輕微處理(包扎、縫合、止血治療)；級：重度傷害，生命體征明顯改變，須提升護(hù)理級別及進(jìn)行緊急處理(骨折、需手術(shù)、住院或延長住院)；V級：永久性功能喪失(肢體功能障礙、腦傷)；級：死亡(造成患者死亡)住院患者或高風(fēng)險患者住院患者跌倒/墜床傷害率有級級傷害的跌倒/墜床人數(shù)÷跌倒/墜床總?cè)藬?shù)×100%1. 根據(jù)不良事件上報或護(hù)理病歷篩查有級級傷害的跌倒/墜床人數(shù)2. 跌倒/墜床總?cè)藬?shù)護(hù)理部1次/季度臨床科室1次/月指標(biāo)下降9入院8小時壓瘡風(fēng)險評估率(%)患者入院8小時內(nèi)完成壓瘡風(fēng)險評估人數(shù)與住院患者人數(shù)的比值；壓瘡危險因素評估表：包括Waterlow、Braden和Norto

7、n壓瘡危險因素評估表所有住院患者入院8小時患者壓瘡風(fēng)險評估率(%)患者入院8小時內(nèi)完成壓瘡風(fēng)險評估人數(shù)÷抽查患者總?cè)藬?shù)×100%現(xiàn)場隨機(jī)抽查住院患者8小時內(nèi)壓瘡風(fēng)險評估例數(shù)護(hù)理部1次/季度臨床科室1次/月100%10住院患者壓瘡發(fā)生率()住院期間發(fā)生一處或多處壓瘡的患者人數(shù)與住院患者總床日數(shù)的比值所有住院患者住院患者壓瘡發(fā)生率()有一處或多處壓瘡的患者人數(shù)÷患者住院總床日數(shù)×10001. 根據(jù)不良事件報表或護(hù)理病歷篩查壓瘡發(fā)生人數(shù)2. 統(tǒng)計同期全院患者住院總床日數(shù)護(hù)理部1次/季度臨床科室1次/月指標(biāo)下降編號指標(biāo)名稱指標(biāo)定義及判斷依據(jù)選擇對象計算公式收集方

8、法收集單位頻次閾值11高風(fēng)險患者壓瘡發(fā)生率(%)住院期間發(fā)生壓瘡的高風(fēng)險患者人數(shù)；采用Waterlow、Braden和Norton壓瘡危險因素評估表，分值屬高風(fēng)險患者。所有住院高風(fēng)險患者高風(fēng)險患者壓瘡發(fā)生率(%)高風(fēng)險患者發(fā)生壓瘡人數(shù)÷評估屬高風(fēng)險患者人數(shù)×100%1.根據(jù)不良事件上報或護(hù)理病歷篩查入院時Barden評分12分發(fā)生壓瘡患者人數(shù) 2.統(tǒng)計同期入院時Barden評分12分的存在壓瘡高風(fēng)險患者人數(shù)護(hù)理部1次/季度臨床科室1次/月指標(biāo)下降12住院患者手術(shù)室壓瘡發(fā)生率(%)指患者在接受手術(shù)過程中局部組織受壓導(dǎo)致壓瘡的患者人數(shù)與手術(shù)患者人數(shù)的比值所有手術(shù)患者患者手術(shù)室壓

9、瘡發(fā)生率(%)有一處或多處壓瘡的手術(shù)患者人數(shù)÷住院手術(shù)患者總?cè)藬?shù)×100%1.根據(jù)不良事件上報或護(hù)理病歷篩查手術(shù)室壓瘡發(fā)生人數(shù) 2.從信息系統(tǒng)統(tǒng)計同期手術(shù)患者人數(shù)護(hù)理部1次/季度臨床科室1次/月指標(biāo)下降13入院2小時ADL評估率(按照護(hù)理分級)(%)采用ADL評估量表2小時內(nèi)完成ADL評估的患者人數(shù)與住院患者數(shù)的比值所有住院患者入院患者2小時ADL評估率(%)入院2小時內(nèi)完成評估的患者人數(shù)÷抽查患者總?cè)藬?shù)×100%1.根據(jù)護(hù)理病歷篩查或信息系統(tǒng)統(tǒng)計某天住院患者2小時內(nèi)完成ADL評估人數(shù) 2.從信息系統(tǒng)獲得當(dāng)天住院患者人數(shù)護(hù)理部1次/季度臨床科室1次/月1

10、00%14住院患者疼痛評估率(%)疼痛評估量表：包括1.疼痛程度數(shù)字評估量表2. 面部表情疼痛評分量表3. 主訴疼痛程度分級法(VRS)所有住院患者住院患者疼痛評估率(%)單位時間內(nèi)完成疼痛評估患者數(shù)÷抽查患者總?cè)藬?shù)×100%現(xiàn)場隨機(jī)抽查住院患者單位時間內(nèi)完成疼痛評估例數(shù)護(hù)理部1次/季度臨床科室1次/月指標(biāo)上升15給藥差錯/錯誤發(fā)生率()或發(fā)生例數(shù)(例)藥物使用過程中發(fā)生的任何藥物錯誤事件，包括：調(diào)配錯誤、發(fā)藥錯誤、給藥錯誤(給藥時間、給藥途徑、給藥方法、滴速等)。所有使用藥物治療的住院患者給藥差錯/錯誤發(fā)生率()患者使用藥物錯誤發(fā)生例數(shù)÷住院患者人數(shù)×

11、1000；或：患者使用藥物錯誤的發(fā)生例次/月1.根據(jù)不良事件上報篩查給藥錯誤發(fā)生次數(shù)2.從信息系統(tǒng)統(tǒng)計同期住院患者總數(shù)1次/月發(fā)生率或例次下降16插管患者非計劃拔管率/例次()非計劃拔管是指停留管道的患者，未達(dá)到拔管指征而將導(dǎo)管拔除或?qū)Ч芤馔饷摮?。所有置?胃管、氣管插管、中心靜脈導(dǎo)管、引流管、尿管)的患者非計劃拔管發(fā)生率()置管患者非計劃拔管例次÷導(dǎo)管留置總?cè)諗?shù)×1000?；颍褐霉懿∪朔怯媱澃喂芾?月1.根據(jù)不良事件上報篩查非計劃拔管例次2.計算同期全院患者留置導(dǎo)管的總床日數(shù)1次/月指標(biāo)或例次下降17留置導(dǎo)尿管所致泌尿系感染發(fā)生率()患者留置導(dǎo)尿管后，或者拔除導(dǎo)尿管48

12、小時內(nèi)發(fā)生的泌尿系統(tǒng)感染；1.有尿路撼染癥狀、體征，尿培養(yǎng)陽性，細(xì)菌數(shù)105CFU/m1;2.無癥狀菌尿癥：無尿路感染癥狀、體征，尿培養(yǎng)陽性，細(xì)菌數(shù)105CFU/m1。(等級評審要求)所有使用導(dǎo)尿管的住院患者留置導(dǎo)尿管所致泌尿系感染發(fā)生率()使用導(dǎo)尿管患者中泌尿道感染人數(shù)÷患者使用導(dǎo)尿管總床日數(shù)×10001.根據(jù)不良事件上報或病歷記錄篩查使用導(dǎo)尿管中泌尿系感染發(fā)生數(shù)2.計算同期全院患者使用導(dǎo)尿管的總床日數(shù)1次/月或1次/季度指標(biāo)下降編號指標(biāo)名稱指標(biāo)定義及判斷依據(jù)選擇對象計算公式收集方法收集單位/頻次閾值18中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)血流性感染發(fā)生率()導(dǎo)管相關(guān)血流感染(C1ABSI)

13、是指帶有血管內(nèi)導(dǎo)管或者拔除血管內(nèi)導(dǎo)管48小時內(nèi)的患者出現(xiàn)菌血癥或真菌血癥，并伴有發(fā)熱(38)、寒顫或低血壓等感染表現(xiàn)，除血管導(dǎo)管外沒有其他明確的感染源。實驗室微生物學(xué)檢查顯示：外周靜脈血培養(yǎng)細(xì)菌或真菌陽性；或者從導(dǎo)管段和外周血培養(yǎng)出相同種類、相同藥敏結(jié)果的致病菌。所有使用中心靜脈導(dǎo)管的患者中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)血流性感染發(fā)生率()使用中心靜脈導(dǎo)管患者中血流感染人數(shù)÷患者使用中心靜脈導(dǎo)管總?cè)諗?shù)×10001.根據(jù)不良事件上報或病歷記錄篩查使用中心靜脈導(dǎo)管患者血流感染發(fā)生人數(shù)2.計算同期全院患者使用中心靜脈導(dǎo)管的總床日數(shù)1次/月或1次/季度指標(biāo)下降19呼吸機(jī)相關(guān)肺炎(VAP)發(fā)病率()

14、感染前48小時內(nèi)使用過呼吸機(jī)，有呼吸道感染的全身及呼吸道感染癥狀，并有胸部×線癥狀及實驗室依據(jù)。所有使用呼吸機(jī)的患者。呼吸機(jī)相關(guān)肺炎發(fā)生率()發(fā)生呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的例數(shù)÷患者使用呼吸機(jī)總床日數(shù)×10001.根據(jù)不良事件上報或病歷記錄篩查使用呼吸機(jī)患者肺炎發(fā)生人數(shù)2.計算同期全院患者使用呼吸機(jī)的總床日數(shù)1次/月或1次/季度指標(biāo)下降20出院患者滿意度(%)患者對護(hù)理服務(wù)的滿意情況；采用原衛(wèi)生部住院患者體驗與滿意度調(diào)查問卷所有出院患者1.回答問卷最后一個條目“護(hù)理總體滿意度”的平均分(滿分100分)2.其他每個條目滿意度以“滿意、一般、不滿意”人數(shù)占比1.設(shè)立意見箱2.當(dāng)

15、天出院的患者問卷調(diào)查3.對出院后患者電話隨訪1次/季度指標(biāo)上升21護(hù)士滿意度(%)護(hù)理人員對護(hù)理工作滿意情況；采用原衛(wèi)生部護(hù)士工作滿意度調(diào)查表全院護(hù)士1.護(hù)士總體滿意度有效問卷實際總得分÷(有效問卷份數(shù)×5)×100%;2.單個條目護(hù)士滿意度單個條目實際總得分÷（有效問卷份數(shù)×5)×100%;3以1ikert五級評分法評分1設(shè)立意見箱2對全院護(hù)士進(jìn)行隨機(jī)抽樣調(diào)查1次/半年指標(biāo)上升22護(hù)士離職率(%)某年護(hù)士離職人數(shù)與護(hù)士總數(shù)比值全院護(hù)士護(hù)士離職率某年離職護(hù)士數(shù)/(某年末在冊護(hù)士數(shù)某年離職護(hù)士數(shù))×100%每年12月31日17

16、時從信息系統(tǒng)獲得全院護(hù)士人數(shù)及當(dāng)年離職護(hù)士人數(shù)。1次/年10%23查對制度落實合格率(%)1.查對制度包括醫(yī)囑查對、服藥、注射、輸液查對、手術(shù)患者查對、配血與輸血查對、飲食查對等制度；2.至少同時使用姓名、住院號兩項核對患者身份，有唯一身份標(biāo)識；3.不符合所有查對制度的要求，或執(zhí)行不到位。所有查對制度的總條款查對制度落實合格率(%)查對落實合格條款數(shù)÷需查對的總條款×100%1.每個病區(qū)現(xiàn)場抽查2-3名護(hù)士，查對落實的條款數(shù)及應(yīng)查對總條款數(shù)2.統(tǒng)計PDA掃描條款數(shù)及應(yīng)掃描的條款總數(shù)1次/季度100% 護(hù)理質(zhì)量監(jiān)測指標(biāo)數(shù)據(jù)收集日報表1科室： 日期： 年 月日期住院患者總數(shù)新入

17、患者數(shù)輸液人次輸液反應(yīng)人次輸血人次輸血反應(yīng)人次入院2小時內(nèi)ADL評估人次入院疼痛評估人次給藥錯誤人次1日2日3日4日5日6日7日8日9日10日11日12日13日14日15日16日17日18日19日20日21日22日23日24日25日26日27日28日29日30日31日總?cè)舜伟l(fā)生/完成人次發(fā)生率/例次護(hù)理質(zhì)量監(jiān)測指標(biāo)數(shù)據(jù)收集日報表2科室： 日期： 年 月日期跌倒/墜床壓瘡入院8小時評估人次每日高風(fēng)險總?cè)藬?shù)跌倒/墜床人次傷害程度入院8小時評估人次每日高風(fēng)險總?cè)藬?shù)新發(fā)壓瘡帶入壓瘡壓瘡分期預(yù)期人次非預(yù)期人次可疑深部受損期I期期期期不可分期1日2日3日4日5日6日7日8日9日10日11日12日13日14

18、日15日16日17日18日19日20日21日22日23日24日25日26日27日28日29日30日31日發(fā)生/完成人次發(fā)生率/例次備注：1.跌倒/墜床傷害嚴(yán)重程度：無：沒有傷害；輕度：需要額外的觀察或監(jiān)護(hù)治療如跌倒導(dǎo)致的擦傷、少量出血、腫脹、疼痛等；中度：導(dǎo)致適度增加治療、結(jié)果顯著但沒有永久性傷害.如失血過多，需要縫合、意識喪失、中等頭部創(chuàng)傷、裂傷、挫傷、血腫；嚴(yán)重：出現(xiàn)持久性傷害如骨折、硬膜下血腫、嚴(yán)重頭部創(chuàng)傷、心搏驟停；死亡：直接導(dǎo)致患者死亡的安全性事陣。2.壓瘡分期：可疑深部組織損傷期、I期、冊，期、期及不可分期。護(hù)理質(zhì)量監(jiān)測指標(biāo)數(shù)據(jù)收集表導(dǎo)管統(tǒng)計科室： 日期： 年 月日期胃管尿管血漿管

19、T管腦室引流管氣管插管其他：其他：其他：人次脫落人次脫落人次脫落人次脫落人次脫落人次脫落1日2日3日4日5日6日7日8日9日10日11日12日13日14日15日16日17日18日19日20日21日22日23日24日25日26日27日28日29日30日31日總計拔管率%備注：非計劃拔管率()置管患者非計劃拔管總例次÷所有導(dǎo)管留置總?cè)諗?shù)×1000(胃管、尿管、血漿管、T管等的總?cè)舜?查對制度落實率數(shù)據(jù)收集表科室： 日期： 年 月項目第一次檢查日期：第二次檢查日期：第三次檢查日期：第四次檢查日期：應(yīng)查對總項次實查對項次落實率%護(hù)士編號結(jié)果轉(zhuǎn)抄醫(yī)囑雙人查對操作前查對查對醫(yī)囑檢查藥品

20、/血液質(zhì)量及效期檢查治療裝置質(zhì)量及效期操作中查對患者陳述姓名查對住院號壹藥名、劑量、濃度、時間及途徑查血型查交叉配血結(jié)果操作后查對姓名、住院號藥名、劑量、濃度、時間及途徑輸注速度總計簽名備注：1每周檢查一次，每次抽查3名護(hù)士； 2落實到位在結(jié)果欄內(nèi)劃“”3查對制度落實率(%)實際查對總項次/應(yīng)查對總項次×100%。急救器材完好率數(shù)據(jù)收集表科室： 日期： 年 月器材名稱基數(shù)第一次檢查日期：第二次檢查日期：第三次檢查日期：第四次檢查日期：月總結(jié)數(shù)量性能數(shù)量性能數(shù)量性能數(shù)量性能檢查總件數(shù)完好件數(shù)完好率%開口器舌鉗壓舌板口咽通氣管簡易呼吸器吸氧裝置吸引裝置電動吸痰器心肺復(fù)蘇板除顫儀呼吸機(jī)電筒血壓計聽診器氣管插管用物(根據(jù)科室需求備用)總計異常說明簽名備注：1基數(shù)空白欄內(nèi)填寫符合要求數(shù)，性能合格包括功能及有效期。2多臺同類儀器設(shè)備，不符合要求請在“異常說明”欄內(nèi)注明儀器設(shè)備編號及原因。3急救器材合格率