急危重癥護(hù)理病歷

1、上消化道出血護(hù)理病歷科別 急病室搶救住院號001579入院時間2012年9月 8日 11時吆? 一般資料姓名 張力? V 男女 年齡68 歲 民族漢籍貫 門秦皇- 婚姻 已婚職業(yè) 農(nóng)民文化程度初中醫(yī)療費(fèi)用支付方式口公費(fèi) V自費(fèi)大病統(tǒng)籌口醫(yī)保 口其他日 -I 一 、一小、t 步 上, 上V V口平資料來源 口病人 V 家屬 口其他入院萬式 行口扶行口輪椅 車V入院診斷嘔血待杳確定診斷 上消化道出血入院原因（主訴+現(xiàn)病史）患者自覺8日上午11時在地干活時，胃部不適，嘔出咖啡樣胃內(nèi)容物10ML,繼而嘔血200ML來診?，F(xiàn)仍訴胃部不適，燒灼樣疼痛。惡心，嘔血既往史 V 無 口有 口糖尿病 口高血壓一年

2、口冠心病一年口腦血管病一年其他家族史V 無口有過敏史 V 口無 口有 藥物食物其他嗜 好口無VD有吸煙史30年10支/天，飲酒史30年_3兩/天，其他生育月經(jīng)史 月經(jīng)史,孕產(chǎn)史日常生活與心理社會資料（手術(shù)患者比較術(shù)前、術(shù)后）1 ?飲食情況平時近2天食欲正常欠佳食量4兩，餐1兩，餐72kg70kg嗜好無無其他2 ?飲水情況平時近2天量20001000不性白開水白開水其他3 ?大便情況平時近2天次數(shù)一次，天0次，天性狀軟，成形軟，成形顏色黃色黃色其他無無4 ?小便情況平時近2天次數(shù)5-62-3量300-400ml300-400顏色淡黃深黃尿管無無其他5?睡眠情況平時近2天時間6-7h ,天3h,天

3、質(zhì)量良好差藥物無無其他無無6?自理情況平時近2天獨(dú)立是否協(xié)助是是依賴否是其他無無惡心，胃部疼痛，周身乏力精神情緒穩(wěn)定V焦慮口緊張 口恐懼口其他對疾病認(rèn)識口不了解"部分了解口完全了解（希望了解不希望了解）.與護(hù)理診斷相關(guān)的輔助檢查結(jié)果"口血常規(guī)*109/L, N90% L10%7.VCECG竇性心律，正常心電圖CX rayV 其他大便隱血試驗(yàn)陽性四？身體評估生命體征T_36.7_ CP 80 次/分般狀態(tài)發(fā)育V口正?？诋惓 20次 欠/分 BP120/50mmHg營養(yǎng)口正常V 異常體位V口自主被動口雖迫神志口青醒V 口耆睡莫糊口昏睡 迷口昏澹妄配合檢查口合作V 口不合作皮膚

4、粘膜VDE?？诔t口蒼白口發(fā)絹黃染其他完整性V 口完整護(hù)理診斷相關(guān)體征、傷口、引流等口不完整神志清反射靈敏。左側(cè)肢體肌張力減輕，左A上肢壓瘡（部位及程度）精神查， 雙側(cè)瞳孔等大等圓， 直徑其他3.5mm ,對光0左下肢1級。心律齊，心率80次/分，腹軟，肝脾未觸及，肝頸返流征陰性，兩下肢無水腫。五?主要治療與護(hù)理1 .主要治療（原則與藥物/手術(shù)名稱） 保肝，降酶，利尿。止血。補(bǔ)液治療：保持安靜，調(diào)整血壓，防止繼續(xù)出血，加強(qiáng)護(hù)理，防止并發(fā)癥。2 .主要護(hù)理（醫(yī)囑內(nèi)容）I級護(hù)理，吸氧-牛命體征監(jiān)測，病情觀察，遵醫(yī)囑用藥并觀察用藥反應(yīng)，心理護(hù)理，生活護(hù)理住院號00 1 5 79護(hù)理計劃單日期時間護(hù)理

5、診斷預(yù)期目標(biāo)護(hù)理措施簽名2012-9-1315:001推液不足：與消化道大量出血有關(guān)病人體液保證平衡，不出現(xiàn)電解質(zhì)失衡1 .立即建立靜脈通路，配合醫(yī) 生 迅速，準(zhǔn)確的實(shí)施輸血，輸液，各 種止血治療及搶救措施。2 .急性大出血伴嘔吐者應(yīng)禁食。少 量出血無嘔吐者可進(jìn)溫涼，清淡流食。出血停止后改 為宮 養(yǎng)豐富，易消化，無刺激的半流食， 少食多餐。3 .嚴(yán)密觀察病情變化，準(zhǔn)確記錄 24小時出入量，詳細(xì)估計出 血量。劉1慧15:102.活動無耐力：與血容量減少有關(guān)病人體力恢復(fù)正常1 .少量出血者應(yīng)臥床休息，大量 出血者應(yīng)絕對臥床休息，協(xié)助病人 取舒適體位并定時更換體位，病情 穩(wěn)定后，逐漸增加活動量。2

6、.指導(dǎo)病人坐起，站起動作要緩 慢，出現(xiàn)頭暈心慌應(yīng)立即休息并通 知醫(yī)生。3 .加強(qiáng)巡視，必要時安放床擋，劉1慧姓名張力科室急診搶救室床號5床防止墜床，保證病人安全。15:203寸非便異常：與消化道大量出血，進(jìn)食減少有關(guān)病人排便正常1德醫(yī)囑應(yīng)用止血藥物，嚴(yán)密 觀察 病人大便的性狀、量、次 數(shù)變化。2.0急性期禁食，以利于出血 部位 的止血，逐漸過渡到正常飲食，忌 粗糙、堅硬、刺激性食物。劉1慧15:304嫂懼：與消化 道大量出血，健 康受到威脅有 關(guān)病人能保持穩(wěn)定的情緒觀察病人有無緊張，悲觀，沮 喪等 心理反應(yīng)。解釋安靜休息有利于病 情的恢復(fù)。關(guān)心安慰病人。搶救時 迅速不慌亂，以 減輕病人緊張情緒。 經(jīng)常巡視，增強(qiáng)病人安全感。嘔吐 物或黑便及時清理，減少對病人的 不良刺激。聽取病人及家屬的疑問， 以減輕他們的疑慮