急性闌尾炎病歷

1、急性闌尾炎病歷分析1 闌尾炎位置？手術(shù)切口？層次？術(shù)中尋覓闌尾的方式？闌尾位于右髂窩內(nèi)， 為腹膜內(nèi)位器官， 其體表投影為： 臍與右髂前上棘連線的中 1/3 、 外1/3 交壤處。切口選擇：一樣采納右下腹斜切口。標(biāo)準(zhǔn)麥?zhǔn)?（ 闌尾點(diǎn) ） 斜形切口是在右髂前上棘與臍部聯(lián)Z線的外 1/3與中1/3交接點(diǎn)上，作與聯(lián)結(jié)線垂直的45cm小切口。切口也可隨估量闌尾部位略予移動， 以直接暴露出闌尾。 斜行切口優(yōu)勢是按肌纖維方向分開肌肉， 對腹壁血管和神經(jīng)無損傷， 發(fā)生切口疝機(jī)遇小。 切口也可呈橫形，與皮膚褶皺相吻合，其瘢痕不顯。橫切口開始時應(yīng)用于兒童，目前也應(yīng)用于成人。闌尾炎手術(shù)須經(jīng)的層次：皮膚-淺筋膜-腹外

2、斜肌及其腱膜-腹內(nèi)斜肌-腹橫肌-腹橫筋膜-腹膜外筋膜和壁腹膜。尋覓和切除闌尾方式： 闌尾根部與盲腸頂端的解剖關(guān)系恒定 （闌尾進(jìn)化進(jìn)程中進(jìn)展致使） ，沿結(jié)腸帶追蹤到盲腸頂端即為闌尾根部， 此方式亦適用于尋覓異位闌尾。 如未見到闌尾， 應(yīng)考慮闌尾位于腹膜外的可能， 須剪開側(cè)腹膜， 將盲腸與升結(jié)腸向內(nèi)側(cè)翻轉(zhuǎn)尋覓闌尾。 也可循回腸結(jié)尾尋覓盲腸和闌尾。二、闌尾炎什么緣故會顯現(xiàn)轉(zhuǎn)移性右下腹痛？后期顯現(xiàn)反跳痛？顯現(xiàn)轉(zhuǎn)移性右下腹疼痛能診斷為急性闌尾炎嗎？闌尾的神經(jīng)供給來自脊髓胸 10 、 11 節(jié) , 大多數(shù)闌尾炎開始為闌尾腔阻塞, 而后繼發(fā)細(xì)菌感染 , 闌尾充血、 滲出、 化膿等。 最初的疼痛為內(nèi)臟神經(jīng)反射

3、性疼痛 , 故位置不固定, 定位不準(zhǔn)確而使疼痛位于臍周或上腹部。 當(dāng)病變進(jìn)展至闌尾漿膜滲出、 化膿 , 壁腹膜受到刺激時 , 為體神經(jīng)疼痛 , 定位準(zhǔn)確 , 從而疼痛固定于右下腹。從這一病理進(jìn)程可知 , ，腹痛的轉(zhuǎn)移需要一按時刻，快到23h,慢那么1d或更長時刻，20min發(fā)生的腹痛轉(zhuǎn)移屬闌尾炎的可能小。 轉(zhuǎn)移痛是原先疼痛消失而不是由臍周和上腹部的疼痛擴(kuò)大至右下腹。 顯現(xiàn)反跳痛是因?yàn)楸趯痈鼓な艿窖装Y的刺激做出的防御反映。顯現(xiàn)的轉(zhuǎn)移性右下腹疼痛不能診斷為急性闌尾炎，比如說消化道潰瘍穿孔，消化液會沿著右結(jié)腸旁溝到右下腹，引發(fā)右下腹疼痛。3闌尾炎最正確手術(shù)機(jī)會？術(shù)中應(yīng)注意什么？急性闌尾炎, 除非有特

4、殊緣故, 不然一經(jīng)診斷, 宜當(dāng)即手術(shù), 如能在急性單純性闌尾炎時手術(shù)為最正確。 以避免化膿、 壞疽、 穿孔乃至感染擴(kuò)散, 致使手術(shù)難度增大, 患者危險性增加 , 術(shù)后并發(fā)癥增多加重等。 另外急性單純性闌尾炎試圖保守醫(yī)治而不手術(shù)也是不適宜的 , 除前述緣故外, 即便好轉(zhuǎn) , 亦可能轉(zhuǎn)為慢性, 或再次急性發(fā)作 , 乃至發(fā)生穿孔, 感染中 毒性休克等。故宜及早手術(shù)。在發(fā)病后7 d內(nèi)仍可行手術(shù)切除。因?yàn)殛@尾周圍膿腫多見于發(fā)病后57 do在此期間手術(shù)組織粘連疏松，用手沿組織間隙很容易分離 ，暴露闌尾可不能損傷周圍組織 ，只要暴露闌 尾就容易處置了。超過 8d后周圍組織粘連較緊密，無益于分離，強(qiáng)行分離將損

5、傷周圍組織， 造成嚴(yán)峻的并發(fā)癥。因此筆者以為超過8d后舍棄行闌尾切除為妥。術(shù)中：一、化膿性闌尾炎手術(shù)時不擠壓闌尾，避免細(xì)菌入血液；二、做腹外斜肌及其腱 膜的鈍性分離時注意愛惜神經(jīng)血管；3、假設(shè)腹腔有膿液時，切勿沖洗避免膿液擴(kuò)散；4、女性要注意輸卵管，勿把輸卵管切了。4.后并發(fā)癥(1)出血：闌尾系膜的線松，引發(fā)系膜血管出血。表現(xiàn)為、和等病癥。關(guān)鍵在于預(yù)防，闌 尾系膜結(jié)扎確切，系膜肥厚者應(yīng)分束結(jié)扎，結(jié)扎線距切斷的系膜緣要有必然距離，系膜結(jié)扎線及時剪除不要再次牽拉以避免松脫。一旦發(fā)生出血表現(xiàn)， 應(yīng)當(dāng)即輸血補(bǔ)液，緊急再次手術(shù)止血。(2)切口感染：是最多見的術(shù)后并發(fā)癥。 在化膿或穿孔性急性闌尾炎中多見。

6、最近幾年來，由于外科技術(shù)的提高和有效抗生素的應(yīng)用，此并發(fā)癥已較少見。術(shù)中增強(qiáng)切口愛惜，切口沖洗，完全止血，消滅死腔等方法可預(yù)防切口感染。切口感染的臨床表現(xiàn)包括，術(shù)后 2-3日體溫升高，切口或跳痛，局部紅腫、壓痛等。處置原那么：可先行試穿抽出膿液，或于波動處拆除縫線，排出膿液，放置引流，按期換藥。短時間可治愈。(3):也是闌尾切除術(shù)后的較常見并發(fā)癥， 與局部炎癥重、手術(shù)損傷、切口異物、術(shù)后臥 床等多種緣故有關(guān)。一旦診斷為急性闌尾炎，應(yīng)初期手術(shù)，術(shù)后初期離床活動可適當(dāng)預(yù)防此 并發(fā)癥。粘連性病情重者須手術(shù)醫(yī)治。(4)闌尾殘株炎：闌尾殘端保留太長超過 1 cm時，或糞石殘留，術(shù)后殘株可炎癥復(fù)發(fā)， 仍表

7、現(xiàn)為闌尾炎的病癥。也偶見術(shù)中未能切除病變闌尾，而將其遺留，術(shù)后炎癥復(fù)發(fā)。應(yīng)行銀劑透視檢查以明確診斷。病癥較重時應(yīng)再次手術(shù)切除闌尾殘株。(5)糞屢：很少見。產(chǎn)生術(shù)后糞痰的緣故有多種，闌尾殘端單純結(jié)扎，其結(jié)扎線脫落；盲腸原為結(jié)核、癌癥等；盲腸組織脆弱術(shù)中縫合時裂傷。糞屢發(fā)生時如已局限化，不至發(fā)生彌 漫性，類似闌尾周圍膿腫的臨床表現(xiàn)。如為非結(jié)核或腫瘤病變等，一樣經(jīng)非手術(shù)醫(yī)治糞屢可閉合自愈五、變異闌尾的位置？1)回腸前位：位于回腸末段的前方，尾端朝向左上，炎癥時右下腹壓痛明顯。2）盆位：經(jīng)腰大肌前面深切盆腔，尾端可觸及閉孔內(nèi)肌或盆腔臟器，炎癥時閉孔內(nèi)肌陽性（仰臥時，右懿、右大腿及膝關(guān)節(jié)前屈90顯顯現(xiàn)疼

8、痛）、觸及盆腔內(nèi)臟器可顯現(xiàn)相應(yīng)的刺激征。3）盲腸后位：位于盲腸后方，骼肌前面，尾端朝向上，炎癥時顯現(xiàn)腰大肌實(shí)驗(yàn)陽性（左側(cè)臥位將右下肢向后過伸，引發(fā)右下腹痛）4）回腸后位：在回腸末段的后方，尾端朝向左上，炎癥時腹膜體征顯現(xiàn)較晚，易致使彌漫性腹膜炎。5）盲腸下位：位于盲腸后下，尾端朝向右下另外，還有高位闌尾（肝右葉下方）、腹膜外位闌尾，乃至有位于左下腹的闌尾。六、手術(shù)適應(yīng)癥、禁忌癥手術(shù)適應(yīng)證：臨床上診斷明確的急性闌尾炎、反復(fù)性闌尾炎和慢性闌尾炎；非手術(shù)醫(yī)治失敗的初期闌尾炎；急性闌尾炎非手術(shù)醫(yī)治后形成的回盲部腫塊；闌尾周圍膿腫切開引流愈合后；其他闌尾不可逆性病變。對病人體質(zhì)極差、有重度心肺等伴發(fā)癥者

9、，那么不宜行手術(shù)醫(yī)治。7、手術(shù)選擇：各類不同臨床類型急性闌尾炎的手術(shù)方式亦不相同。1）急性單純性闌尾炎，行闌尾切除術(shù)，切口一期縫合。最近幾年對這種類型開展了經(jīng)腹腔鏡行闌尾切除，但須把握熟練的技術(shù)。2）急性化膿性或壞疽性闌尾炎，行闌尾切除術(shù)；如腹腔內(nèi)已有膿液，可清除膿液后關(guān)閉腹膜，切口置乳膠片作引流。3）闌尾周圍膿腫，如無局限趨勢，行切開引流，視術(shù)中具體情形決定是不是可切除闌尾；如闌尾已脫落，盡可能掏出，閉合盲腸壁，以防造成腸痿。如膿腫已局限在右下腹，病情又平穩(wěn)時，不要強(qiáng)求作闌尾切除術(shù)， 給予抗生素，并增強(qiáng)全身支持醫(yī)治， 以增進(jìn)膿液吸收、 膿腫消退八、特殊類型闌尾炎新生兒急性闌尾炎誕生后新生兒闌

10、尾呈漏斗狀， 不易發(fā)生由淋巴濾泡增生或糞石所致的闌尾管腔阻塞，因此，新生兒急性闌尾炎很少見。 又由于新生兒不能提供病史， 其初期臨床表現(xiàn)如厭食、 惡心、 嘔吐、腹瀉和脫水等又無特點(diǎn)性，發(fā)燒和白細(xì)胞升高均不明顯，因此診斷易|贊延遲，穿孔率可高達(dá)50 %85 %。診斷時應(yīng)認(rèn)真檢查右下腹壓痛和腹脹等體征，并應(yīng)初期手術(shù)治療。小兒急性闌尾炎 小兒大網(wǎng)膜發(fā)育不全， 不能起到足夠的愛惜作用。 患兒也不能清楚地睫供病史。 臨床特點(diǎn)：病情進(jìn)展較快且較重，最多見的主訴是全腹疼痛，初期即顯現(xiàn)高熱、嘔性等病癥；右下腹體征不明顯， 不典型，但有局部壓痛和肌緊張，是診斷小兒闌尾炎的重要依據(jù)； 穿孔發(fā)生早，穿孔率較高( 1

11、5 -50 )。診斷小兒急性闌尾炎需認(rèn)真耐心，取得患兒的牖賴和配合，再經(jīng)輕柔的查體，左、右下腹對照，認(rèn)真觀看病兒對檢查的反映，作出判定。醫(yī)治原那么是初期手術(shù)，并配合輸液、糾正脫水、應(yīng)用廣譜抗生素等。懷胎期急性闌尾炎較常見。懷胎中期子宮的增大較快， 盲腸和闌尾被增大的子宮推擠；向右上腹移位，壓痛部位也隨之升高。 腹壁被舉高，炎癥闌尾刺激不到壁層腹膜，因此使壓痛、肌緊張和反跳痛均不明顯； 大網(wǎng)膜難以包裹炎癥闌尾、 腹膜炎不易被局限而易在上腹部擴(kuò)散圳這些因素給懷胎中期急性闌尾炎的診斷增添了困難。 B 超或 CT 檢查可幫忙診斷。炎癥進(jìn)展易到流產(chǎn)或早產(chǎn)，要挾母子生命平安。醫(yī)治時， 以闌尾切除術(shù)為主。

12、開腹手術(shù)是最快捷和平安的方法。 懷胎后期的腹腔感染難以操縱，更應(yīng)初期手術(shù)。圍手術(shù)期應(yīng)加用黃體酮。手術(shù)切口的位置比非懷胎者偏高，操作要輕柔；，以減少對子宮的刺激。盡可能不用腹腔引流。術(shù)后利用廣譜抗生素。增強(qiáng)術(shù)后。臨產(chǎn)期的急性闌尾炎如并發(fā)闌尾穿孔或全身感染病癥嚴(yán)峻時，可考慮經(jīng)腹剖宮產(chǎn)術(shù)，同時切除病變闌尾。老年人急性闌尾炎隨著社會老齡人口增多， 老年人急性闌尾炎的患病人數(shù)也相應(yīng)增加。 老年人對疼痛感覺遲緩，腹肌薄弱，防御功能消退，因此主訴不強(qiáng)烈，體征不典型，臨床表現(xiàn)輕而病理改變卻很重， 體溫和白細(xì)胞升高均不明顯， 容易延誤診斷和醫(yī)治。又由于老年人動脈硬化，闌尾動脈也會發(fā)生改變，易致使闌尾缺血壞死或穿

13、孔。加上老年人常伴發(fā)心血管病、糖尿病、 腎功能不全等， 使病情更趨復(fù)雜嚴(yán)峻。 初期手術(shù)的危險要比延遲手術(shù)的危險小得多。 因此一經(jīng)診斷應(yīng)及時手術(shù)，同時要注意處置伴發(fā)的內(nèi)科疾病。九、辨別診斷：(1) ：多見于兒童，往往發(fā)生于上呼吸道感染以后。起病為，與急性闌尾炎相似，但很早顯現(xiàn)高熱， 無轉(zhuǎn)移病史， 局部壓痛也較普遍， 無反跳痛和其他體征， 由于病人多為兒童，易于誤診。(2) 局限性回腸炎：盡管典型的局限性回腸炎常有多次發(fā)作及史，病人發(fā)燒、貧血、一樣情形差，因此不難與急性闌尾炎相區(qū)別。 但不典型急性發(fā)作時，右下、 壓痛及血白細(xì)胞增多與急性闌尾炎相似， 必需通過細(xì)致臨床觀看， 發(fā)覺局限性回腸炎所致的部

14、份的病癥與體征 ( 如陣發(fā)性絞痛和可觸及條狀腫脹腸袢) ，才能分辨。(3) 炎： 多數(shù)炎有類似闌尾炎的臨床表現(xiàn)， 不易辨別。 但憩室炎往往無轉(zhuǎn)移性， 局部壓痛點(diǎn)也在闌尾點(diǎn)之內(nèi)側(cè)，多見于兒童，有或曾有黑便史，因?yàn)?1/3 中有胃黏膜存在。因此細(xì)致分析，可與急性闌尾炎相區(qū)別。(4) 其他回盲部疾?。?如、 回盲部結(jié)核、 盲腸癌等都可顯現(xiàn)與急性闌尾炎相似的臨床現(xiàn)象。但只要細(xì)致分析，能夠辨明。(1) 宮外孕破裂： 右邊宮外孕破裂初期可有局部出血刺激腹膜病癥， 與急性闌尾炎的和壓痛相似。但一旦出血量多，病人專門快面色慘白、出冷汗、四肢發(fā)涼、脈搏細(xì)速、血壓下降、 腹部檢查可測出移動性濁音， 與闌尾炎辨別不

15、難。 因此在初期要詳細(xì)詢問月經(jīng)史，更要重視病前陰道不規(guī)那么的流血史， 再加以細(xì)致婦科檢查， 能明確診斷。 對極少數(shù)未婚婦女，更要細(xì)致工作，切勿誤診。(2) 卵巢囊腫扭轉(zhuǎn)： 右邊卵巢囊腫急性扭轉(zhuǎn)可突然右下， 囊腫絞窄壞死可刺激腹膜而致局部壓痛， 與急性闌尾炎相似。 但急性扭轉(zhuǎn)時疼痛猛烈而突然， 壞死囊腫引發(fā)的局部壓痛位置偏低， 有時可捫到腫大的囊腫， 都與闌尾炎不同， 婦科雙合診檢查加超聲檢查更可明確診斷。(3) 其他盆腔疾?。?如急性輸卵管炎、 囊狀卵泡破裂等均屬常見易與急性闌尾炎相混淆的急腹癥。因此女性急性闌尾炎的辨別診斷較男性更為重要。另外也有與闌尾炎相似的，但體征不一，不該彼此誤診。(1) 潰瘍病急性穿孔：為常見急腹癥， 發(fā)病突然， 起自右上腹偏中， 當(dāng)穿孔漏出的胃腸液沿右結(jié)腸旁溝流至右下腹時， 可顯現(xiàn)類似闌尾炎的轉(zhuǎn)移性和局部壓痛、 反跳痛， 如不細(xì)致檢查， 易誤為急性闌尾炎， 但潰瘍病急性穿孔常有明顯潰瘍病史， 臨床表現(xiàn)與周身情形均較闌尾炎嚴(yán)峻，顯現(xiàn)板狀腹和中毒性休克時，診斷能夠明確， X 線平片發(fā)覺氣腹，更有助于 診斷。(2) ：當(dāng)膽囊腫脹下垂至右下腹， 放射至右下腹時，易與急性闌尾炎相混淆，但的病癥與體征均以右上腹為主，?？蓲械侥[大和有壓痛的膽囊， Murphy 征陽性，再加以超聲檢查，一樣辨別不難。(3) ： 當(dāng)引發(fā)彌漫性腹膜炎時與壞疽穿孔性闌尾炎有相似的地方，