兒童急性淋巴細(xì)胞白血病臨床路徑2010

1、兒童急性淋巴細(xì)胞白血病臨床路徑（2010年版）兒童急性淋巴細(xì)胞白血病（ALL）臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程一、適用對象第一診斷為兒童急性淋巴細(xì)胞白血病(ICD-10:C91.0)的標(biāo)危、中危組患者。二、診斷依據(jù)根據(jù)臨床診療指南小兒內(nèi)科分冊（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社），諸福棠實用兒科學(xué)（第七版）（人民衛(wèi)生出版社）,血液病診斷及療效標(biāo)準(zhǔn)(第三版)（張之南、沈悌主編著，科學(xué)出版社）。（一）體檢：可有發(fā)熱、皮膚粘膜蒼白、皮膚出血點及瘀斑、淋巴結(jié)及肝脾腫大、胸骨壓痛等。（二）血細(xì)胞計數(shù)及分類。（三）骨髓檢查：形態(tài)學(xué)（包括組化檢查）。（四）免疫分型。（五）細(xì)胞遺傳學(xué)：核型分析，F(xiàn)ISH(必要時)。（六）白血

2、病相關(guān)基因。三、危險度分組標(biāo)準(zhǔn)（一）標(biāo)危組：必須同時滿足以下所有條件：1.年齡1歲且10歲；2.WBC5010/L；3.潑尼松反應(yīng)良好（第8天外周血白血病細(xì)胞110/L）；4.非T-ALL；5.非成熟B-ALL；6.無t（9;22）或BCR/ABL融合基因；無t（4;11）或MLL/AF4融合基因；無t（1;19）或E2A/PBX1融合基因；7.治療第15天骨髓呈M1(原幼淋細(xì)胞5%)或M2（原幼淋細(xì)胞5%-25%），第33天骨髓完全緩解。（二）中危組：必須同時滿足以下4個條件：1.無t（9;22）或BCR/ABL融合基因；2.潑尼松反應(yīng)良好（第8天外周血白血病細(xì)胞110/L）；3.標(biāo)危誘導(dǎo)緩

3、解治療第15天骨髓呈M3（原幼淋細(xì)胞25%）或中危誘導(dǎo)緩解治療第15天骨髓呈M1/M2；4.如有條件進行微小殘留?。∕RD）檢測，則第33天MRD10。同時至少符合以下條件之一：5.WBC5010/L；6.年齡10歲；7.T-ALL；8.t（1;19）或E2A/PBX1融合基因陽性； 929999.年齡1歲且無MLL基因重排。（三）高危組：必須滿足下列條件之一：1.潑尼松反應(yīng)不良（第8天外周血白血病細(xì)胞110/L）；2.t（9;22）或BCR/ABL融合基因陽性；3.t（4;11）或MLL/AF4融合基因陽性；4.中危誘導(dǎo)緩解治療第15天骨髓呈M3；5.第33天骨髓形態(tài)學(xué)未緩解（5），呈M2/

4、M3；6.如有條件進行MRD檢測，則第33天MRD10，或第12周MRD10。四、選擇治療方案的依據(jù)根據(jù)臨床診療指南小兒內(nèi)科分冊（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社），諸福棠實用兒科學(xué)（第七版）（人民衛(wèi)生出版社）（一）初始誘導(dǎo)化療方案：VDLP（D）方案：長春新堿（VCR）1.5mgmd，每周1次，共4次，每次最大絕對量不超過2mg；柔紅霉素（DNR）30mgmd，每周1次，共2-4次； 左旋門冬酰胺酶（L-asp）5000-10000umd，共6-10次； 潑尼松（PDN）45-60mgmd，d1-28，第29-35天遞減至停?；蛘逷DN45-60mgmd，d1-7，地塞米松（DXM）-2-1-

5、2-1-2-1-2-1-2-13296-8mgmd，d8-28，第29-35天遞減至停。PDN試驗d1-7,從足量的25%用起，根據(jù)臨床反應(yīng)逐漸加至足量，7天內(nèi)累積劑量210mgm，對于腫瘤負(fù)荷大的患者可減低起始劑量（0.2-0.5mgkgd），以免發(fā)生腫瘤溶解綜合征，d8評估。（二）緩解后鞏固治療：1.CAM方案:環(huán)磷酰胺（CTX）800-1000mgmd，1次；阿糖胞苷（Ara-C）75-100mgmd ，共7-8天； 6-巰基嘌呤（6-MP）60-75mgmd ，共7-14天。 中危組患者重復(fù)一次CAM方案。2.mM方案：大劑量甲氨喋呤（MTX）3-5gmd,每兩周1次，共4-5次； 四

6、氫葉酸鈣（CF）15mgm，6小時1次，3-8次，根據(jù)MTX血藥濃度給予調(diào)整；6-MP 25mgmd ,不超過56天，根據(jù)WBC調(diào)整劑量。 上述方案實施期間需要進行水化、堿化。（三）延遲強化治療：1.VDLP（D）方案：VCR 1.5mgmd，每周1次，共3次，每次最大絕對量不超過2mg；DNR或阿霉素（ADR）25-30mgmd，每周1次，共1-3次； -2-1-2-1-2-1-2 -2-1-2-1-2-1-2-1-1-1-2-2-1L-asp 5000-10000umd，共4-8次；PDN 45-60mgmd或DXM 6-8mgmd，d1-7，d15-21。2.CAM方案:CTX 800-

7、1000mgmd，1次；Ara-C 75-100mgmd，共7-8天；6-MP 60-75mgmd，共7-14天。中危組患者插入8周維持治療（即用8周6-MP+MTX方案，具體方案見下）。中危組患者重復(fù)一次上述VDLP（D）和CAM方案。（四）維持治療方案：1.6-MP+MTX方案：6-MP 50mgmd，持續(xù)睡前空腹口服；MTX 15-30mgm，每周1次，口服或肌注，持續(xù)至終止治療（男2.5-3年，女2-2.5年）。根據(jù)WBC調(diào)整方案中的藥物劑量。2.VD方案（6-MP+MTX方案期間每4-8周插入）：VCR 1.5mgmd，1次，每次最大絕對量不超過2mg； DXM 6-8mgmd，d1

8、-7。（五）中樞神經(jīng)白血?。–NSL）的防治：腰穿及鞘內(nèi)注射至少16-24次。根據(jù)危險度分組可單用MTX或三聯(lián)鞘注，具體藥物劑量如下：MTX：年齡36月12.5mg； -2-1-2-1-2-2-1-2-1-2-1-2-1-2-1-2-1-2-1Ara-C：年齡36月35mg； DXM：年齡36月5mg。 初診時即診斷CNSL的患兒，年齡210mgm，對于腫瘤負(fù)荷大的患者可減低起始劑量（0.2-0.5mgkgd），以免發(fā)生腫瘤溶解綜合征，第8天評估。（七）化療后必須復(fù)查的檢查項目。1.血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)。 -1-1-2-2-1-2-1-2-1-2-1-2-1-2-1992.化療第8天外周血

9、涂片中幼稚細(xì)胞計數(shù)。3.化療第15天和第33天骨髓形態(tài)學(xué)，有條件者做微小殘留病變檢測。4.腦脊液檢查。5.肝腎功能、電解質(zhì)和凝血功能。6.臟器功能評估。7.治療前有白血病細(xì)胞浸潤改變的各項檢查。8.出現(xiàn)感染時，需多次重復(fù)各種體液或分泌物培養(yǎng)、病原學(xué)檢查、相關(guān)影像學(xué)檢查。（八）化療中及化療后治療。1.感染防治：（1）給予復(fù)方磺胺異噁唑預(yù)防卡氏肺孢子蟲肺炎。（2）發(fā)熱患者建議立即進行病原微生物培養(yǎng)并使用抗菌藥物，可選用頭孢類（或青霉素類）抗炎治療，3天后發(fā)熱不緩解者，可考慮更換碳青酶烯類和/或糖肽類和/或抗真菌治療；有明確臟器感染的患者，應(yīng)根據(jù)感染部位及病原微生物培養(yǎng)結(jié)果選用相應(yīng)抗菌藥物。（3）嚴(yán)

10、重感染時可靜脈輸注丙種球蛋白。2.臟器功能損傷的相應(yīng)防治：止吐、保肝、水化、堿化、防治尿酸腎病（別嘌呤醇）、抑酸劑等。3.成分輸血:適用于Hb80g/L，PLT2010/L或有活動性出血的患者，分別輸濃縮紅細(xì)胞、單采或多采血小板，若存在DIC傾向則PLT5010/L即應(yīng)輸注血小板，并使用99肝素等其他DIC治療藥物。有心功能不全者可放寬輸血指征。4.造血生長因子:化療后中性粒細(xì)胞絕對值（ANC）1.010/L，可使用粒細(xì)胞集落刺激因子（G-CSF）5gKgd。（九）出院標(biāo)準(zhǔn)。 1.一般情況良好。2.沒有需要住院處理的并發(fā)癥和(或)合并癥。 （十）變異及原因分析。1.治療前、中、后有感染、貧血、

11、出血及其他合并癥者，需進行相關(guān)的診斷和治療，可能延長住院時間并致費用增加。2.誘導(dǎo)緩解治療未達完全緩解者退出路徑。9-1-1二、初治兒童ALL臨床路徑表單適用對象：第一診斷為初治兒童急性淋巴細(xì)胞白血?。↖CD-10：C91.002）擬行誘導(dǎo)化療 患者姓名： 性別： 年齡： 門診號： 住院號：完全緩解的兒童ALL臨床路徑一、完全緩解的ALL臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院日為21天內(nèi)。（二）進入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1.第一診斷必須符合兒童急性淋巴細(xì)胞白血?。ˋLL）疾病編碼（ICD10：C91.002)的標(biāo)危、中危組患者。2.經(jīng)誘導(dǎo)化療達完全緩解（CR）。3.當(dāng)患者同時具有其他疾病診斷時，但在住

12、院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。（三）完善入院常規(guī)檢查需2天（指工作日）。1.必需的檢查項目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)；（2）肝腎功能、電解質(zhì)、凝血功能、血型、輸血前檢查；（3）胸部X線平片、心電圖、腹部B超；（4）發(fā)熱或疑有某系統(tǒng)感染者可選擇：病原微生物培養(yǎng)、影像學(xué)檢查；（5）骨髓涂片或/及活檢（必要時）、微小殘留病變檢測(有條件時)；2.復(fù)查治療前有白血病細(xì)胞浸潤改變的各項檢查。3.患者及家屬簽署以下同意書：化療知情同意書、骨穿同意書、腰穿及鞘內(nèi)注射同意書、輸血知情同意書、靜脈插管知情同意書。（四）治療開始于入院第3天內(nèi)。（五）治療方案。1.緩

13、解后鞏固治療（1）CAM方案:環(huán)磷酰胺（CTX）800-1000mgmd，1次；阿糖胞苷（Ara-C）75-100mgmd，共7-8天； 6-巰基嘌呤（6-MP）60-75mgmd，共7-14天。 中危組患者重復(fù)一次CAM方案。（2）mM方案：大劑量甲氨喋呤（MTX）3-5gmd,每兩周1次，共4-5次； 四氫葉酸鈣（CF）15mgm，6小時1次，3-8次，根據(jù)MTX血藥濃度給予調(diào)整。6-MP 25mgmd,不超過56天，根據(jù)WBC調(diào)整劑量。 上述方案實施期間需要進行水化、堿化。2.延遲強化治療（1）VDLP（D）方案：VCR 1.5mgmd，每周1次，共3次，每次最大絕對量不超過2mg；DN

14、R或阿霉素（ADR）25-30mgm-2d-1，每周1次，共1-3次； -2-1-2-1-2-2-1-2-1-2-1-2-1L-asp 5000-10000umd，共4-8次；PDN 45-60 mgmd或DXM 6-8mgmd，d1-7，d15-21。（2）CAM方案:CTX 800-1000mgmd，1次；Ara-C 75-100mgmd，共7-8天；6-MP 60-75mgmd，共7-14天。中?；颊呖刹迦?周維持治療（即用8周6-MP+MTX方案，具體方案見下）。中危組患者重復(fù)一次上述VDLP（D）和CAM方案。3.維持治療方案（1）6-MP+MTX方案：6-MP 50mgmd，持續(xù)睡

15、前空腹口服；MTX 15-30mgm，每周1次，口服或肌注，持續(xù)至終止治療（男2.5-3年，女2-2.5年）。根據(jù)WBC調(diào)整方案中的藥物劑量。（2）VD方案（6-MP+MTX方案期間每4-8周插入）： VCR 1.5mgmd，1次，每次最大絕對量不超過2mg； DXM 6-8mgmd，d1-7。4.中樞神經(jīng)白血?。–NSL）的防治：腰穿及鞘內(nèi)注射至少16-24次。根據(jù)危險度分組可單用MTX或三聯(lián)鞘注，具體藥物劑量如下：MTX：年齡36月12.5mg； -2-1-2-1-2-2-1-2-1-2-1-2-1-2-1-2-1-2-1Ara-C：年齡36月35mg； DXM：年齡36月5mg。 初診時

16、即診斷CNSL的患兒，年齡1歲不放療，年齡1歲者，需接受相應(yīng)劑量頭顱放療。（六）治療后恢復(fù)期復(fù)查的檢查項目。1.血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)。2.臟器功能評估。3.骨髓檢查（必要時）。4.微小殘留病變檢測（必要時）。（七）化療中及化療后治療。1.感染防治：（1）給予復(fù)方磺胺異噁唑預(yù)防卡氏肺孢子蟲肺炎；（2）發(fā)熱患者建議立即進行病原微生物培養(yǎng)并使用抗菌藥物，可選用頭孢類（或青霉素類）抗炎治療，3天后發(fā)熱不緩解者，可考慮更換碳青酶烯類和/或糖肽類和/或抗真菌治療；有明確臟器感染患者應(yīng)根據(jù)感染部位及病原微生物培養(yǎng)結(jié)果選用相應(yīng)抗菌藥物；（3）嚴(yán)重感染時可靜脈輸注丙種球蛋白。2.臟器功能損傷的相應(yīng)防治：止吐、保肝、水化、堿化。3.成分輸血: 適用于Hb80g/L,PLT2010/L或有活動性出血的患者，分別輸濃縮紅細(xì)胞、單采或多采血小板。有心功能不全者可放寬輸血指征。 94.造血生長因子:化療后中性粒細(xì)胞絕對值（ANC）1.010/L，可使用