急診綠色通道救治上消化道出血 206 例價(jià)值分析

1、急診綠色通道救治上消化道出血 206 例價(jià)值分析謝永鵬 張楠 臧秀賢 吳揚(yáng)*(吉林大學(xué)第一醫(yī)院急診科，長(zhǎng)春 130021)【摘要】目的：評(píng)價(jià)建立急診綠色通道對(duì)急性上消化道出血患者的療效。方法：急診綠色通道建立 3 年來(lái) 206 例上消化道出血患者（A 組）與急救通道建立前 2 年急救 150 例上消化道出血患者（B 組）的急救情況進(jìn)行對(duì)照分析。比較兩組患者的住院時(shí)間、醫(yī)療費(fèi)用、平均輸血量、復(fù)發(fā)出血率、急診外科手術(shù)率及死亡率。結(jié)果：A 組在止血有效率、住院時(shí)間、醫(yī)療費(fèi)用、平均輸血量、復(fù)發(fā)出血率等方面明顯優(yōu)于 B 組，兩組之間差異顯著 (P<0.05)。結(jié)論：以床頭內(nèi)鏡為特色的急救綠色通道的

2、建立和完善，縮短了患者的救治空間和時(shí)間，顯著降低死亡率，節(jié)省了醫(yī)療資源，降低住院費(fèi)用?！娟P(guān)鍵詞】 急診綠色通道；上消化道出血；急診內(nèi)鏡中圖分類(lèi)號(hào) R5732 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼AValue Analysis of Green Channel for Emergency Surgery for 206 Patients With Acute Upper Gastrointestinal HemorrhageXie Yongpeng Zhang Nan Zang Xiuxian Wu Yang*（Department of Emergency, First Affiliated Hospital of J

3、ilin University, Changchun, 130021, China）Abstract: Objective: To evaluate the curative effect of establishing Green Channel for Emergency Surgery in patients with acute upper gastrointestinal hemorrhage. Method: Carry out contrast analysis between 206 patients with acute upper gastrointestinal hemo

4、rrhage in 3 years after the establishment of Green Channel for Emergency Surgery (Group A) and 150 patients with the same disease in the last 2 years before the establishment of this Green Channel (Group B), in the respect of the hospital stay, hospitalization costs, the mean volume of blood transfu

5、sion, recurrent hemorrhage rate, emergency surgical operation rate and death rate. Result: Group A was significantly superior to Group B in the terms of hemostasis efficiency, hospital stay, hospitalization costs, the mean volume of blood transfusion, recurrent hemorrhage rate etc (P<0.05). Concl

6、usion: The establishment and perfection of the Green Channel for Emergency Surgery featuring emergency endoscopy can reduce the time and space for emergency rescue, significantly decrease the death rate, save the medical resources and reduce hospital charges.Key words：Green Channel for Emergency Sur

7、gery; upper gastrointestinal hemorrhage; emergency endoscopy上消化道大出血是急診科常見(jiàn)急癥，能否早期診治關(guān)系到搶救成敗。我院急診科通過(guò)與內(nèi)鏡中心、血庫(kù)、藥房、彩超室等科室的協(xié)作，建立了一套規(guī)范的診治流程作為消化道出血綠色通道，用于臨床急救工作?，F(xiàn)就 2007 年 1 月到 2009 年 12 月經(jīng)急診綠色通道診治的上消化道出血 206 例結(jié)果，以及急診通道建立前 2 年 150 例患者的診治情況進(jìn)行對(duì)照分析，依此評(píng)價(jià)急診綠色通道對(duì)急性上消化道出血患者的療效。1 資料與方法1.1 資料A 組：2007 年 1 月 - 2009 年 12

8、 月 206 例上消化道出血患者，進(jìn)入綠色通道于 24 小時(shí)內(nèi)接受內(nèi)鏡下診斷及止血治療。作者簡(jiǎn)介 謝永鵬（1984-），男，醫(yī)學(xué)碩士，專業(yè)方向：胃腸道疾病診斷與治療。TelEmal XYP8285。通訊作者 吳 揚(yáng)（1960-），女，教授，吉林大學(xué)第一醫(yī)院，急診科主任 TelB 組：2005 年 1 月 - 2006 年 12 月 150 例上消化道出血患者，綠色通道建立前救治。所有病例資料均參照國(guó)內(nèi)外相應(yīng)最新診斷標(biāo)準(zhǔn)、指南進(jìn)行回顧性評(píng)價(jià)分析，并建立臨床病理及實(shí)驗(yàn)室數(shù)據(jù)資料庫(kù)。1.2 方法統(tǒng)計(jì)兩組患者在出血病因、病變檢出率、住院時(shí)間、醫(yī)療

9、費(fèi)用、平均輸血量、復(fù)發(fā)出血率、急診外科手術(shù)率及死亡率得出兩組患者急救診斷及療效情況。止血有效判斷標(biāo)準(zhǔn)：無(wú)繼續(xù)活動(dòng)性嘔血，大便由黑色轉(zhuǎn)黃色，大便潛血轉(zhuǎn)陰；內(nèi)鏡證實(shí)出血停止；胃管抽吸物轉(zhuǎn)清亮，符合以上兩項(xiàng)指標(biāo)之一止血有效即為出血停止。另外，止血成功后一周內(nèi)復(fù)發(fā)出血也為無(wú)效。兩組各相應(yīng)數(shù)據(jù)經(jīng) T 檢驗(yàn)，P<0.05 為差異顯著。2 結(jié)果2.1 出血病因檢測(cè)通過(guò)急診內(nèi)鏡檢查 206 例上消化道出血原因，結(jié)果顯示：胃及十二指腸潰瘍 124 例 (60.2%)；食管胃底靜脈曲張破裂 38 例 (18.4%)；胃癌 16 例，賁門(mén)癌 2 例，食道癌 2 例，腫瘤總共 20 例 (9.7%)，急性胃粘膜

10、病變 18 例 (8.7%)，其他 3 例 (1.5%)，原因不明 3 例 (1.5%)。另外，在 206 例患者中，各種肝硬化食管胃底靜脈曲張患者有 38 例，其中男26 人，女 12 人，平均年齡 46 歲。食管靜脈曲張程度：輕度 10 例，中度 15 例，重度 13 例。肝功能 Child 分級(jí)：A 級(jí) 22 例，B 級(jí) 13 例，C 級(jí) 3 例。38 例患者出血原因：食管胃底靜脈曲張破裂 19 例 (50%)，門(mén)靜高壓性胃病 10 例 (26.4%)，肝源性潰瘍 7 例 (18.4%)，反流性食管炎 2 例 (5.2%)。根據(jù)病人曲張程度及肝功分級(jí)選擇套扎、硬化、噴灑止血藥物或聯(lián)合治療

11、，一次止血成功率達(dá) 89.4，2 例因肝功能極差，出血情況兇猛，內(nèi)鏡下止血失敗轉(zhuǎn)外科手術(shù)治療，2 例復(fù)發(fā)出血。非靜脈曲張上消化道出血檢出168例，其中消化性潰瘍患者 124 例。Forrest I級(jí)即活動(dòng)性出血 41 例 (33%)，F(xiàn)orrest II 級(jí)即近期出血 79 例 (63.7%)。床旁急診內(nèi)鏡的及時(shí)進(jìn)行，提高病變檢出率，尤其是急性胃粘膜病變等粘膜淺表病變（食道賁門(mén)撕裂綜合癥、急性糜爛性胃炎、食管炎等）的檢出率。此類(lèi)疾病12 小時(shí)以內(nèi)受檢組、24 小時(shí)以內(nèi)受檢組及 48 小時(shí)以后受檢組病變檢出率分別為 19.4%、13.1%、2.4%，差異有顯著性 (P<0.05)。可見(jiàn)，急

12、診內(nèi)鏡檢查時(shí)間越早，檢出率越高。因?yàn)檎衬ぴ偕迯?fù)能力很強(qiáng)，在有效治療下往往 48 小時(shí)后檢出陽(yáng)性率會(huì)明顯降低。2.2 綠色通道建立前后患者治療情況以急診內(nèi)鏡治療為特色的急診綠色通道施行后患者治療情況及綠色通道建立前救治情況，如表 1 所示。結(jié)果顯示：綠色通道建立后患者的住院時(shí)間、醫(yī)療費(fèi)用、平均輸血量、復(fù)發(fā)出血率、急診外科手術(shù)率及死亡率均顯著低于建立前患者 (P<0.05)。表1 綠色通道建立前后患者治療情況Table 1 The patients therapeutic condition before and after establishing Green Channel for E

13、mergency Surgery平均住院時(shí)間（天）平均住院費(fèi)用（元）平均輸血量(ml)手術(shù)率(%)復(fù)發(fā)出血率(%)死亡率(%)A組5.8±2.55371.5±306.5325±351.91.42.9B組7.6±3.76782.4±405.2450±475.364.73 討論急診內(nèi)鏡治療上消化道出血安全有效、方便快捷、創(chuàng)傷性小，是首選治療方法1。適用于各種原因所致的上消化道出血，如食管胃底靜脈曲張、炎癥、糜爛、潰瘍、化學(xué)藥物損傷、腫瘤所致出血，上消化道息肉切除、十二指腸乳頭切開(kāi)、吻合口狹窄擴(kuò)張術(shù)等治療引起的出血，食管賁門(mén)黏膜撕裂癥引起的

14、出血和全身性疾病引起的應(yīng)激性上消化道大出血。對(duì)于休克患者，若血壓低于 (85/45mmHg) 或血紅蛋白低于50 g/ L者應(yīng)首先糾正休克，待生命體征穩(wěn)定后再進(jìn)行內(nèi)鏡下止血治療2。急診內(nèi)鏡一般在入院 1224 小時(shí)以內(nèi)進(jìn)行，對(duì)急性大出血患者，內(nèi)鏡檢查越早越好3。急診內(nèi)鏡有很高的診斷率，并可看到 90% 的出血病灶。此外，早期內(nèi)鏡還可預(yù)測(cè)復(fù)發(fā)出血的危險(xiǎn)性和實(shí)施早期治療。但急診內(nèi)鏡檢查有絕對(duì)禁忌癥：嚴(yán)重心臟?。喝鐕?yán)重心律失常、心肌梗塞活動(dòng)期、重度心力衰竭；使用心臟起搏器者；嚴(yán)重肺部疾病：呼吸衰竭或哮喘發(fā)作期；急性食管、胃或十二指腸穿孔期；急性重度咽喉疾患影響內(nèi)鏡插入者；急性腐蝕食管炎；精神病患者發(fā)

15、作期不能配合者；出血性休克病人在休克糾正之前。目前有許多內(nèi)鏡下控制消化道出血的方法。其中有 8 種方法優(yōu)于傳統(tǒng)的藥物治療法，即硬化注射法、腎上腺素注射法、激光凝固法、雙極高頻電流止血法、熱探頭凝固法、氬氣刀、鈦夾和橡皮圈套扎，哪種方法更好尚無(wú)定論。這些方法在控制出血方面作用相同，各有所長(zhǎng)4。此外，食管靜脈曲張破裂活動(dòng)性出血的死亡率高達(dá)50，如何把握時(shí)機(jī)，迅速、有效地控制出血是阻斷病情急劇惡化、降低死亡率的關(guān)鍵。急診內(nèi)鏡下注射硬化劑和內(nèi)鏡下結(jié)扎止血國(guó)內(nèi)外均有報(bào)道 5 。行急診內(nèi)鏡診治，較非靜脈曲張上消化道出血風(fēng)險(xiǎn)及難度大，是目前我院急診科急救研究熱點(diǎn)與難點(diǎn)。臨床上靜脈曲張破裂出血和非靜脈曲張破裂

16、出血常難以區(qū)別，二者在藥物應(yīng)用方面不同，故急診胃鏡檢查有重要意義，不但可以明確診斷，還可以進(jìn)行胃鏡下止血及指導(dǎo)進(jìn)一步治療。我院制定保障急診綠色通道暢通的相關(guān)制度和具體運(yùn)作流程，相關(guān)科室遵照?qǐng)?zhí)行，確保醫(yī)院接診急性上消化道出血患者后可以在最短時(shí)間內(nèi)完成急診處理、內(nèi)鏡診治、住院及手術(shù)室救治，從而得到最及時(shí)的治療。急救綠色通道運(yùn)作特點(diǎn)：以急診科門(mén)診彩超室內(nèi)鏡中心急診住院病房普外科手術(shù)室銜接鏈為主鏈，急診科門(mén)診檢驗(yàn)科血庫(kù)為輔鏈，雙鏈通力合作。當(dāng)病情需要開(kāi)啟綠色通道時(shí)，急診科醫(yī)務(wù)人員立即電話動(dòng)員，啟動(dòng)綠色應(yīng)急系統(tǒng)：各部門(mén)待命，各項(xiàng)檢查立即進(jìn)行；內(nèi)鏡中心24小時(shí)做好檢查及手術(shù)準(zhǔn)備。急診病房無(wú)條件的收治上消化

17、道出血患者。急診科全體醫(yī)護(hù)人員牢固樹(shù)立“時(shí)間就是生命，搶救就是命令”的觀念，爭(zhēng)分奪秒縮短接診到救治時(shí)間，判斷患者狀態(tài)，監(jiān)測(cè)生命體征，建立大靜脈通路，于急診速行心電圖及腹部彩超檢查，準(zhǔn)確判斷急診胃鏡診治適應(yīng)癥及禁忌癥，交代相關(guān)病情及治療方案。內(nèi)鏡中心立即接應(yīng)，協(xié)同搶救，爭(zhēng)取在患者入院1小時(shí)內(nèi)行急診內(nèi)鏡檢查與治療，最大可能發(fā)揮急診內(nèi)鏡優(yōu)勢(shì)。以患者為中心，最大限度減少患者空間活動(dòng)范圍，全程醫(yī)護(hù)人員陪同。急診病房嚴(yán)陣以待，做好接應(yīng)工作?；?yàn)科及時(shí)回報(bào)血常規(guī)、凝血常規(guī)及生化數(shù)據(jù)，據(jù)病情及化驗(yàn)結(jié)果血庫(kù)緊急備血。通過(guò) 206 例上消化道出血患者資料顯示，本院通過(guò)3年的運(yùn)行，進(jìn)入急診綠色通道的急性上消化道出血

18、患者均在病情允許的最短時(shí)間內(nèi)行急診內(nèi)鏡診治，并得到確定性診斷及治療，止血成功率明顯提高。同時(shí)，該通道得到不斷的完善，大大簡(jiǎn)化了患者術(shù)前各項(xiàng)檢查手續(xù)，縮短了救治的時(shí)間和空間，確?！凹痹\胃鏡黃金 12 小時(shí)”的救治效率?？傊毙陨舷莱鲅颊咭约痹\內(nèi)鏡為中心的綠色通道的實(shí)施可以減少患者在診斷、治療過(guò)程中時(shí)間、空間消耗，降低了搬運(yùn)途中風(fēng)險(xiǎn)，使患者得到及時(shí)有效安全救治，降低其病死率。急診綠色生命通道建設(shè)是一個(gè)系統(tǒng)工程，涉及面廣泛，但主要分為管理、技術(shù)、設(shè)備三個(gè)層面。其中管理是首要和核心問(wèn)題，技術(shù)是主要和關(guān)鍵問(wèn)題，設(shè)備是重要和基本問(wèn)題。從理論上講，所有醫(yī)院在實(shí)施急救綠色生命通道建設(shè)的過(guò)程中都應(yīng)該統(tǒng)籌兼顧，三者并重 6 。有沒(méi)有急救綠色生命通道是一回事，能否正常運(yùn)行是另一回事。借鑒我院該綠色通道開(kāi)放的成功經(jīng)驗(yàn)，可使其他急危重癥效仿其流程得到有效的治療。這一切都需要我們探索、實(shí)踐、創(chuàng)新、總結(jié)、提高和完善，因?yàn)檫@是救死扶傷、搶救生命的需要。