呼吸機常用參數、通氣模式設置

1、呼吸機常用參數、通氣模式設置一、機械通氣的基本模式（一）分類1. “定容”型通氣和“定壓”型通氣定容型通氣： 呼吸機以預設通氣容量來管理通氣，即呼吸機送氣達預設容量后停止送 氣，依靠肺、胸廓的彈性回縮力被動呼氣。常見的定容通氣模式有容量控制通氣、容量輔助 -控制通氣、間歇指令通氣（ IMV ）和同 步間歇指令通氣（ SIMV ）等，也可將它們統(tǒng)稱為 容量預設型通氣（ volume preset ventilation, VPV）。VPV 能夠保證潮氣量的恒定，從而保障分鐘通氣量； VPV 的吸氣流速波形為恒流波形， 即方波，不能適應患者的吸氣需要，尤其存在自主呼吸的患者，這種人 -機的不協(xié)調增

2、加鎮(zhèn)靜 劑和肌松劑的需要，并消耗很高的吸氣功，從而誘發(fā)呼吸肌疲勞和呼吸困難；當肺順應性較 差或氣道阻力增加時，使氣道壓過高。定壓型通氣：呼吸機以預設氣道壓力來管理通氣，即呼吸機 送氣達預設壓力且吸氣相 維持該壓力水平，而潮氣量是由氣道壓力與 PEEP 之差及吸氣時間決定，并受呼吸系統(tǒng)順應 性和氣道阻力的影響。常見的定壓型通氣模式 有壓力控制通氣（ PCV）、壓力輔助控制通氣（ P-ACV ）、壓力控 制-同步間歇指令通氣（PC-SIMV）、壓力支持通氣（PSV）等， 統(tǒng)稱為壓力預設型通氣（ pressure preset ventilation,PPV）。PPV 時潮氣量隨肺順應性和氣道阻力而

3、改變；氣道壓力一般不會超過預置水平，利于限 制過高的肺泡壓和預防 VILI ；流速多為減速波， 肺泡在吸氣早期即充盈， 利于肺內氣體交換。2. 控制通氣和輔助通氣控制通氣（ Controlled Ventilation,CV）： 呼吸機完全代替患者的自主呼吸，呼吸頻率、 潮氣量、吸呼比、吸氣流速，呼吸機提供全部的呼吸功。CV 適用于嚴重呼吸抑制或伴呼吸暫停的患者， 如麻醉、 中樞神經系統(tǒng)功能障礙、 神經肌 肉疾病、藥物過量等情況。在 CV 時可對患者呼吸力學進行監(jiān)測時，如靜態(tài)肺順應性、內源 性 PEEP、阻力、肺機械參數監(jiān)測。CV 參數設置不當， 可造成通氣不足或過度通氣； 應用鎮(zhèn)靜劑或肌松劑

4、將導致分泌物清除 障礙等；長時間應用 CV 將導致呼吸肌萎縮或呼吸機依賴。故應用 CV 時應明確治療目標和治療終點，對一般的急性或慢性呼吸衰竭，只要患者條件許可宜盡早采用“輔助通氣支持”輔助通氣（ Assisted Ventilation,AV） 依靠患者的吸氣努力觸發(fā)呼吸機吸氣活瓣實現通 氣，當存在自主呼吸時，根據氣道內壓力降低（壓力觸發(fā)）或氣流（流速觸發(fā)）的變化觸發(fā) 呼吸機送氣，按預設的潮氣量（定容）或吸氣壓力（定壓）輸送氣體，呼吸功由患者和呼吸 機共同完成。AV 適用于呼吸中樞驅動正常的患者， 通氣時可減少或避免應用鎮(zhèn)靜劑， 保留自主呼吸以 減輕呼吸肌萎縮，改善機械通氣對血流動力學的影響

5、，利于撤機過程。（二）常用模式1.輔助控制通氣輔助控制通氣（ Assist-Control ventilation,ACV ）是輔助通氣（ AV ）和控制通氣（ CV ）兩 種模式的結合，當患者自主呼吸頻率低于預置頻率或患者吸氣努力不能觸發(fā)呼吸機送氣時， 呼吸機即以預置的潮氣量及通氣頻率進行正壓通氣，即 CV ；當患者的吸氣能觸發(fā)呼吸機時， 以高于預置頻率進行通氣，即 AV。ACV 又分為壓力輔助控制通氣（ P-ACV ）和容量輔助控 制通氣（ V-ACV ）。參數設置容量切換 A-C ：觸發(fā)敏感度、潮氣量、通氣頻率、吸氣流速 /流速波形壓力切換 A-C ：觸發(fā)敏感度、壓力水平、吸氣時間、通氣

6、頻率特點：A-C 為ICU 患者機械通氣的常用模式，通過設定的呼吸頻率及潮氣量（或壓力） ， 提供通氣支持，使患者的呼吸肌得到的休息， CV 確保最低的分鐘通氣量。隨病情好轉， 逐步 降低設置條件，允許患者自主呼吸，呼吸功由呼吸機和患者共同完成，呼吸機可與自主呼吸 同步。2.同步間歇指令通氣同步間歇指令通氣 （ Synchronized Intermittent Mandatory Ventilation,SIMV） 是自主呼吸與 控制通氣相結合的呼吸模式，在觸發(fā)窗內患者可觸發(fā)和自主呼吸同步的指令正壓通氣，在兩 次指令通氣之間觸發(fā)窗外允許患者自主呼吸，指令呼吸是以預設容量（容量控制SIMV ）

7、或預設壓力（壓力控制 SIMV ）的形式送氣。參數設置： 潮氣量、流速 /吸氣時間、控制頻率、觸發(fā)敏感度，當壓力控制 SIMV 時需設 置壓力水平特點 ：通過設定 IMV 的頻率和潮氣量確保最低分鐘量； SIMV 能與患者的自主呼吸同步， 減少患者與呼吸機的對抗， 減低正壓通氣的血流動力學影響； 通過調整預設的 IMV 的頻率改 變呼吸支持的水平，即從完全支持到部分支持，減輕呼吸肌萎縮；用于長期帶機的患者的撤機；但不適當的參數設置（如流速及 VT 設定不當）可增加呼吸功，導致呼吸肌疲勞或過度通 氣。3. 壓力支持通氣壓力支持通氣（ Pressure Support Ventilation, P

8、SV）屬部分通氣支持模式，是由患者觸發(fā)、 壓力目標、流量切換的一種機械通氣模式，即患者觸發(fā)通氣，呼吸頻率，潮氣量及吸呼比， 當氣道壓力達預設的壓力支持水平時，吸氣流速降低至某一閾值水平以下時，由吸氣切換到 呼氣。參數設置 ：壓力、觸發(fā)敏感度，有些呼吸機有壓力上升速度、呼氣靈敏度（ ESENS）。臨床應用 ：適用于完整的呼吸驅動能力的患者，當設定水平適當時，則少有人 -機對抗， 減輕呼吸功； PSV 是自主呼吸模式，支持適當可減輕呼吸肌的廢用性萎縮；對血流動力學影 響較小，包括心臟外科手術后患者；一些研究認為 5-8cmH2O 的PSV 可克服氣管導管和呼吸 機回路的阻力，故 PSV 可應用于呼

9、吸機的撤離；當出現淺快呼吸患者，應調整 PS 水平以改 善人-機不同步；當管路有大量氣體泄露，可引起持續(xù)吸氣壓力輔助，呼吸機就不能切換到呼 氣相。對呼吸中樞驅動功能障礙的患者也可導致每分通氣量的變化，甚至呼吸暫停而窒息， 因此不宜使用該模式。4. 持續(xù)氣道正壓持續(xù)氣道正壓 （ Continuous Positive Airway Pressure,CPAP）是在自主呼吸條件下， 整個呼 吸周期以內（吸氣及呼氣期間）氣道均保持正壓，患者完成全部的呼吸功，是呼氣末正壓 （PEEP）在自主呼吸條件下的特殊技術。參數設置 ：僅需設定 CPAP 水平臨床應用 ： 適用于通氣功能正常的低氧患者， CPAP

10、 具有 PEEP的各種優(yōu)點和作用，如 增加肺泡內壓和功能殘氣量，增加氧合，防止氣道和肺泡的萎陷，改善肺順應性，降低呼吸 功，對抗內源性 PEEP；設定 CPAP應根據 PEEPi 和血流動力學的變化， CPAP過高增加氣道 壓，減少回心血量，對心功能不全的患者血流動力學產生不利影響。但在 CPAP 時由于自主 呼吸可使胸內壓較相同 PEEP 時略低。5. 雙相氣道正壓通氣雙相氣道正壓通氣（ Biphasic Positive Airway Pressure,BIPAP ）是指給予兩種不同水平的 氣道正壓，為高壓力水平 （ Phigh）和低壓力水平（ Plow）之間定時切換，且其高壓時間、低壓時

11、 間、高壓水平、低壓水平各自可調，從 Phigh 轉換至 Plow時，增加呼出氣量，改善肺泡通氣。 該模式允許患者在兩種水平上呼吸，可與 PSV 合用以減輕患者呼吸功。參數設置 ：高壓水平（ Phigh）、低壓水平（ Plow）即 PEEP、高壓時間（ Tinsp）、呼吸頻率、觸發(fā)敏感度臨床應用 ：BIPAP 通氣時氣道壓力周期性地在高壓水平和低壓水平之間轉換，每個壓力 水平，壓力時間均可獨立調節(jié)，可轉化為反比 BIPAP 或氣道壓力釋放通氣（ APRV）； BIPAP 通氣時患者的自主呼吸少受干擾，當高壓時間持續(xù)較長時，增加平均氣道壓，可明顯改善患 者的氧合； BIPAP 通氣時可由控制通氣

12、向自主呼吸過度， 不用變更通氣模式直至呼吸機撤離。 該模式具有壓力控制模式特點，但在高壓水平又允許患者自主呼吸；與 PSV 合用時，患者容 易從控制呼吸向自主呼吸過渡。因此，該模式既適用于氧合障礙型呼吸衰竭，亦適用于通氣 障礙型呼吸衰竭。6. 其它模式高頻振蕩通氣 （HFOV）高頻振蕩通氣 （HFOV）是目前所有高頻通氣中頻率最高的一種，可達 1517Hz。由于頻率 高，每次潮氣量接近或小于解剖死腔。其主動的呼氣原理（即呼氣時系統(tǒng)呈負壓，將氣體抽 吸出體外），保證了二氧化碳的排出，側枝氣流供應使氣體充分濕化。 HFOV通過提高肺容積、 減少吸呼相的壓差、降低肺泡壓（僅為常規(guī)正壓通氣的 1/5 1/15 ）、避免高濃度吸氧等以改 善氧合及減少肺損傷，是目前先進的高頻通氣技術。應用指征: 主要用于重癥 ARDS 患者： FiO2 0.6時P aO2/FiO2 24 hrs，并且 平均氣道壓（ MAP ） 20cmH2O（或 PEEP 15cmH2O），或氧合指數 20（氧合指數=平均 氣道壓吸入氧濃度 100/氧分壓）。參數設置平均氣道壓