百合地黃湯加味治療老年人慢性原發(fā)性失眠癥168例療效觀察_word文

1、百合地黃湯加味治療老年慢性失眠癥168例療效觀察王振宇（北京大學(xué)醫(yī)學(xué)部醫(yī)院中醫(yī)科，北京 100083）摘要 目的 探討百合地黃湯加味治療老年慢性失眠癥的療效和安全性。方法 設(shè)定總樣本量為168例，采用隨機(jī)、單盲、安慰劑、對(duì)照方法，將老年慢性失眠癥患者隨機(jī)分為百合地黃湯加味組65例，阿普唑侖組55例，安慰劑組48例，治療12周。采用匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)、臨床療效和治療藥物副作用量表評(píng)定療效和副作用。結(jié)果 百合地黃湯加味組的總有效率為90.77，顯效率83.08；阿普唑侖組分別為74.55和45.45；安慰劑組分別是37.50和0。百合地黃湯加味組顯效率高于阿普唑侖組（P0.01）。百合地黃湯加味組

2、無(wú)副作用出現(xiàn)。結(jié)論 百合地黃湯加味治療老年慢性失眠癥療效滿意，安全性與依從性好，具有廣闊的應(yīng)用前景和開(kāi)發(fā)價(jià)值。關(guān)鍵詞 百合地黃湯加味；老年慢性失眠癥；阿普唑侖；安慰劑Clinical observation on effecets of Modified Baihe Dihuang Decoction in the treatment of elderly patients with chronic insomnia : 168 casesWang Zhenyu (Department of TCM, The Hospital of Peking University Health Scien

3、ces Center，Beijing 100083，China)Abstract Objective To investigate the clinical effect and the safety of Modified Baihe Dihuang Decoction in the treatment of elderly patients with chronic insomnia. Methods 168 cases were randomly divided into a treatment group, a control group and a placebo group. Th

4、e treatment group (65 cases) was treated with Modified Baihe Dihuang Decoction, the control group (55 cases) with alprazolam, and the placebo group with fecula. Both groups were treated for 12 weeks as a course. Effects were evaluated with Pittsburgh Sleep Quality Index (PSQI) and treatment emergenc

5、e symptoms scale (TESS) before and after the 4th , 8th ,12th week of treatment. Results The excellent response rate of the treatment group and the control group were 83.08 and 45.45 respectively (P0.01), with the side effects being nothing in the treatment group. Conclusions The study suggests that

6、Modified Baihe Dihuang Decoction has satisfactory efficacy , good safety and compliance, therefore, it has broad applying prospect with high exploiting value in treating elderly patients with chronic insomnia.Key words Modified Baihe Dihuang Decoction; elderly patients with chronic primary insomnia;

7、 alprazolam; placebo失眠癥是臨床常見(jiàn)病1，其中慢性失眠癥（chronic insomnia, CI）則指由各種病因所致的病程時(shí)間較長(zhǎng)（12個(gè)月以上），臨床表現(xiàn)為睡眠的質(zhì)與量有嚴(yán)重不足，且繼發(fā)性存在明顯的日間功能低下的一組綜合癥，常伴發(fā)抑郁、焦慮癥狀，也是抑郁癥、焦慮癥的高危因素2。CI患者反復(fù)、多次求醫(yī)，應(yīng)用各種鎮(zhèn)靜安眠藥，效果不理想，副作用也很明顯，同時(shí)造成藥物依賴，嚴(yán)重影響日常生活及工作。祖國(guó)醫(yī)學(xué)把難入寐、寐而易醒、行后不能再寐，或時(shí)寐時(shí)醒，甚至徹夜不能入寐等臨床表現(xiàn)歸入“不寐”3。在治療方面也有其獨(dú)特的優(yōu)越性，既不會(huì)引起藥物依賴，又不會(huì)引起醫(yī)源性疾患4。因而受到患者的

8、歡迎。2003年以來(lái)，筆者根據(jù)中醫(yī)學(xué)辨證施治的思想，針對(duì)不同的病因，用百合地黃湯加味，觀察治療了65例老年慢性失眠癥患者，頗有療效，現(xiàn)報(bào)道如下。1 臨床資料1.1 一般資料選取從2003年3月至2006年11月間來(lái)我院門(mén)診就醫(yī)，以失眠為主訴，并且依從性較好的老年失眠患者168例，年齡6080歲，其中男76例，女92例；病程在1月11年；平均每夜睡眠時(shí)間不足4小時(shí)，且大部分病例伴有入寐難、易醒、多夢(mèng)、心悸、頭暈等癥狀；植物神經(jīng)功能紊亂45例，頸、腰椎間盤(pán)突出癥25例，腦梗塞22例，慢性胃炎15例，冠心病13例，腎病疾患10例，高血脂、高血壓患者8例，糖尿病6例，其他患者24例。平行隨機(jī)分為3組：

9、 治療組（百合地黃湯加味）65例，男34例，女38例，平均年齡（76.2±12.8）歲，病程（31.2±5.8）個(gè)月； 對(duì)照組（阿普唑侖）55例，男23例，女32例，平均年齡（75.8±11.6）歲，病程（32.1±6.0）個(gè)月； 安慰劑組（淀粉）48例，男19例，女22例，平均年齡（76.5±12.1）歲，病程（30.7±5.4）個(gè)月；小學(xué)31例，中學(xué)71例，大專42例，大學(xué)25例。3組患者的性別、年齡、病程及文化程度無(wú)顯著性差異（P0.05）。 經(jīng)各系統(tǒng)和實(shí)驗(yàn)室檢查未發(fā)現(xiàn)異常。1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)中國(guó)精神疾病分類與診

10、斷標(biāo)準(zhǔn)第二版修訂本（CCMD-2-R）失眠癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)，失眠超過(guò)1個(gè)月，漢密爾頓焦慮量表（HAMA）5分，漢密爾頓抑郁量表（HAMD）5分，用SPIE-GEL量表檢測(cè)，入睡時(shí)間 > 30min，24h總睡眠時(shí)間4h為失眠癥；中醫(yī)病癥診斷標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)中醫(yī)內(nèi)科病癥診斷療效標(biāo)準(zhǔn)： 輕者入寐困難或寐而易醒，醒后不寐，重者徹夜難眠。 常伴有頭痛、頭昏、心悸、健忘、多夢(mèng)等癥。 經(jīng)各系統(tǒng)和實(shí)驗(yàn)室檢查未發(fā)現(xiàn)異常。辨證分型如下：肝郁化火型22例，痰熱內(nèi)擾型38例，陰虛火旺型29例，心脾兩虛型42例，心膽氣虛型37例。1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)小學(xué)以上文化程度，具有失眠典型癥狀，持續(xù)1個(gè)月以上，符合診斷標(biāo)準(zhǔn)者，可納入臨

11、床觀察病例。1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 凡是由全身性疾病如疼痛、發(fā)熱、咳嗽、手術(shù)等，以及外界環(huán)境干擾因素引起的； 年齡在60周歲以下，或80歲以上者，妊娠或哺乳期婦女； 合并有心、肝、腎和造血系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)疾病、精神病患者。2方法2.1 治療方法治療組：應(yīng)用百合地黃湯加味，每日1劑，水煎成250ml，每日分2次早晚飯后30分鐘口服。方藥組成如下：百合15g，生地30g，龍骨10g,牡蠣10g。加減：肝郁化火者，加龍膽草10g，柴胡10g；痰熱內(nèi)擾者，加竹如10g，珍珠母10g；陰虛火旺者，加酸棗仁12g，黃連6g；心脾兩虛者，加茯神15g，柏子仁15g；心膽氣虛者，加龍齒20g，人參15g。對(duì)照組：每晚

12、睡前30min口服阿普唑侖0.40.8mg。安慰劑組：給予安慰劑（淀粉）2片，每晚睡前30min口服。各組依據(jù)不同病情和副作用調(diào)整用藥劑量，之前服用鎮(zhèn)靜催眠藥者，1周內(nèi)逐漸停用。服藥時(shí)間為12周5，在此期間不合并使用其他鎮(zhèn)靜催眠藥。2.2 睡眠質(zhì)量評(píng)定睡眠質(zhì)量采用匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)(PSQI)6評(píng)價(jià)，PSQI由23個(gè)項(xiàng)目構(gòu)成，可劃分為七個(gè)成分，每個(gè)成分按0、1、2、3來(lái)記分，累計(jì)各成分得分為PSQI總分，得分越高，睡眠質(zhì)量越差。各組分別于治療前后第4、8、12周末運(yùn)用PSQI評(píng)定治療效果。2.3 療效標(biāo)準(zhǔn)治療第12周末，PSQI總分減分率 75為痊愈，5074為顯著進(jìn)步，2549為好轉(zhuǎn)，25為

13、無(wú)效。2.4 副作用評(píng)定采用治療藥物副反應(yīng)量表(TESS)在治療期每2周評(píng)定1次，治療前、治療4周末、12周末檢查血、尿常規(guī)及肝、腎功能、心電圖各1次。2.5 中斷治療情況治療組0例；對(duì)照組6例 ，因無(wú)好轉(zhuǎn)2例，副作用4例；安慰劑組30例，因無(wú)好轉(zhuǎn)22例，加劇8例。2.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析計(jì)量資料自身前后比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，組間比較采用t檢驗(yàn)（方差不齊采用秩和檢驗(yàn)），計(jì)數(shù)資料比較采用2檢驗(yàn)，數(shù)據(jù)庫(kù)建立及分析均在SPSS11.5統(tǒng)計(jì)軟件包上完成。3 結(jié)果3.1 療效分析3.1.1 PSQI7因子評(píng)分比較3組患者治療前PSQI各因子分及總分經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理差異無(wú)顯著性（P0.05）,治療前后結(jié)果比較見(jiàn)表1。

14、表1 3組治療前后PSQI7因子評(píng)分比較（分，±s）組別例數(shù)治療時(shí)間睡眠質(zhì)量入睡時(shí)間睡眠時(shí)間睡眠效率治療組65治療前2.7±0.62.5±0.72.5±0.72.6±0.64周末1.4±0.81.7±0.61.6±0.71.5±0.68周末1.1±0.71.3±0.70.8±0.70.8±0.812周末0.9±0.80.7±0.80.7±0.60.6±0.5對(duì)照組55治療前2.5±0.72.5±0.82.5

15、±0.62.5±0.74周末1.6±0.72.0±1.01.5±0.81.9±0.88周末1.7±0.61.7±0.81.2±0.81.6±0.812周末1.8±0.72.0±1.01.5±0.81.7±0.7安慰劑組48治療前2.6±0.82.6±0.82.5±0.72.6±0.74周末2.4±0.72.3±1.02.3±0.62.3±0.88周末2.3±0.72.

16、2±0.72.0±0.82.2±0.812周末2.3±0.82.4±1.12.4±1.12.0±0.9組別例數(shù)治療時(shí)間睡眠障礙催眠藥物日間功能合計(jì)治療組65治療前2.4±1.02.0±1.02.5±1.217.2±5.84周末1.0±1.01.1±1.01.6±1.09.9±5.78周末0.7±0.80.7±1.11.0±0.86.4±4.612周末0.4±1.00.2±0.80.6&#

17、177;0.94.1±2.4對(duì)照組55治療前2.3±1.11.9±0.92.4±1.016.6±4.84周末2.0±1.02.6±1.01.9±0.913.5±5.08周末1.5±1.12.5±0.92.0±1.112.2±4.512周末1.4±1.02.5±0.92.0±1.012.9±4.2安慰劑組48治療前2.1±1.12.1±1.12.5±1.117.0±4.94周末2.0

18、77;0.91.4±1.22.0±1.014.7±5.68周末2.1±1.01.3±1.12.2±1.114.3±5.712周末2.0±1.01.7±1.12.2±1.015.0±4.9注：t檢驗(yàn)；治療組和對(duì)照組與安慰劑組比較，* P0.05，* * P0.01；治療組與對(duì)照組比較， P0.05， P0.013.1.2 PSQI主要睡眠指標(biāo)分析治療前后主要睡眠指標(biāo)變化見(jiàn)表2。治療前3組PSQI主要睡眠指標(biāo)差異無(wú)顯著性（P0.05），12周末后治療組入睡時(shí)間平均縮短66min,睡眠時(shí)間平

19、均延長(zhǎng)3.5h,睡眠效率提高41，經(jīng)檢驗(yàn)，與對(duì)照組比較，差異有顯著性（P0.05）。表2 3組主要睡眠指標(biāo)比較（分，±s）組別例數(shù)治療時(shí)間入睡時(shí)間(min)睡眠時(shí)間(h)睡眠效率(%)夜間覺(jué)醒多夢(mèng)或噩夢(mèng)困倦感精力不足治療組65治療前93±553.3±1.236±202.4±0.71.7±1.22.3±0.92.1±0.9治療后30±246.9±1.375±350.7±1.00.8±1.00.5±0.60.8±0.8差值64±283.6&

20、#177;1.039±211.5±0.40.9±0.51.5±0.31.4±0.3對(duì)照組55治療前94±553.4±1.132±212.6±0.71.9±1.02.1±1.82.1±1.0治療后46±354.8±1.254±191.9±0.71.4±1.02.2±1.02.0±1.0差值50±221.5±0.522±170.7±0.80.3±0.80.2&#

21、177;0.20.1±0.2安慰劑組48治療前95±523.1±1.335±212.5±1.02.0±1.02.2±0.82.2±0.8治療后73±513.8±1.150±202.2±1.01.8±0.91.8±0.82.3±1.0差值23±200.9±0.613±100.2±0.30.2±0.30.4±0.30.3±0.3注：t檢驗(yàn)；治療組和對(duì)照組與安慰劑組比較，* P0.0

22、5，* * P0.01；治療組與對(duì)照組比較， P0.05， P0.013.1.3 臨床療效評(píng)估治療12周后，治療組與安慰劑組比較，差異非常顯著（P0.01）；治療組與對(duì)照組比較，差異有顯著性（P0.05），見(jiàn)表3。表3 3組臨床療效比較（例數(shù)）組別例數(shù)痊愈顯著進(jìn)步好轉(zhuǎn)無(wú)效有效率%顯效率%治療組6537175690.7783.08對(duì)照組551114161474.5545.45安慰劑組4800183037.503.2 不良反應(yīng)治療組出現(xiàn)的副作用為食欲減退，共發(fā)生3例，但癥狀較輕，不需要特別處理，1周后可自行緩解；對(duì)照組出現(xiàn)口干12例，便秘16例，惡心16例，嗜睡25例，頭昏20例，乏力24例；安慰

23、劑組頭昏6例，惡心12例。3組均未出現(xiàn)嚴(yán)重的副作用。3組治療后血百合地黃湯加味尿常規(guī)，肝、腎功能，心電圖檢查與治療前比較均未見(jiàn)明顯變化。4. 討論失眠的發(fā)病機(jī)制與睡眠-覺(jué)醒周期密切相關(guān)，比較公認(rèn)的機(jī)制認(rèn)為腦干的中縫核、孤束核能誘導(dǎo)睡眠的發(fā)生，而腦橋背內(nèi)側(cè)被蓋的籃斑頭部對(duì)維持覺(jué)醒起作用7。丘腦也是參與睡眠與覺(jué)醒節(jié)律的重要結(jié)構(gòu)之一，包含了誘導(dǎo)睡眠和引導(dǎo)覺(jué)醒兩種調(diào)節(jié)機(jī)制。大腦皮質(zhì)作為體內(nèi)的高級(jí)中樞，其產(chǎn)生的意識(shí)活動(dòng)對(duì)睡眠的覺(jué)醒節(jié)律有一定的影響。上述神經(jīng)生理功能的抑制作用減弱與易化作用增強(qiáng)，以及參與其中的神經(jīng)解剖結(jié)構(gòu)發(fā)生病理性改變，都可以導(dǎo)致失眠癥的產(chǎn)生。除表現(xiàn)為總睡眠時(shí)間不足外，還包括對(duì)白天功能的影

24、響，如警覺(jué)性、精力、認(rèn)知功能、行為和情緒的變化等8、9,并有隨著年齡增長(zhǎng)而增加的趨勢(shì)，故老年人更易患失眠，但僅有睡眠量減少而無(wú)白日不適，則不視為失眠10。匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)作為常用的評(píng)定和研究睡眠的方法是在多種有關(guān)評(píng)定睡眠質(zhì)量的量表分析評(píng)價(jià)基礎(chǔ)上發(fā)展而來(lái)，可用于臨床病人睡眠質(zhì)量的綜合評(píng)價(jià)6。西醫(yī)目前主要是藥物治療、物理治療和心理治療11,臨床上多因其存在藥物的耐受性、依賴性或其他毒副作用，或由于治療過(guò)程復(fù)雜而致患者依從性差，往往難以取得滿意的療效，尤其是對(duì)于老年慢性失眠癥病人更是如此。祖國(guó)醫(yī)學(xué)對(duì)該病認(rèn)識(shí)較早，靈樞·本神曰：“腎藏精，精含志”。而精為五志之本。故靈樞·本神曰：

25、“生之本謂之精，兩精相搏謂之神，隨神往來(lái)謂之魂，并精而出入謂之魄，所以任物者謂之心，心有所憶謂之意，意之所存謂之志，因志而存變謂之思，因思而遠(yuǎn)慕謂之慮，因慮而處物謂之智”。老年人多因腎臟虧虛，腎水不能上濟(jì)心火，而導(dǎo)致心腎不交，心火獨(dú)亢于上，有熱則擾神明，神明不寧而致失眠。素問(wèn)·病能論篇亦云：“人有臥而有所不安者臟有所傷，及精有所乏，倚則不安，故人不能注意其病”。說(shuō)明不寐的發(fā)生又與五臟的功能失調(diào)有關(guān)。因此，筆者選用百合地黃湯加味來(lái)治療本病，方中以百合潤(rùn)養(yǎng)心肺而安神明，生地滋陰復(fù)液而清血熱，龍骨和牡蠣重鎮(zhèn)安神，潛陽(yáng)補(bǔ)陰。四藥合之而成滋養(yǎng)心、肺、腎，平肝鎮(zhèn)靜，養(yǎng)血安神之劑。遇有肝郁化火者，

26、加龍膽草、柴胡以疏肝清熱解郁；痰熱內(nèi)擾者，加竹如、珍珠母以化痰清熱，安神鎮(zhèn)靜；陰虛火旺者，加酸棗仁、黃連以安神養(yǎng)心，泄心火；心脾兩虛者，加茯神、柏子仁以健脾養(yǎng)心安神；心膽氣虛者，加龍齒、人參以鎮(zhèn)靜安神，益氣養(yǎng)心。另?yè)?jù)現(xiàn)代藥理研究表明：百合具有鎮(zhèn)靜，延長(zhǎng)睡眠時(shí)間，提高睡眠率等作用12；地黃中的寡糖類成分具有補(bǔ)血增強(qiáng)免疫等藥理活性13；龍骨和牡蠣均有調(diào)節(jié)大腦皮層功能，故在臨床上可用于鎮(zhèn)靜催眠、抗驚厥及解熱鎮(zhèn)痛等方面14。張仲景以百合地黃湯補(bǔ)虛清熱，養(yǎng)血涼血以清百脈，看似極其平淡，卻是嚴(yán)而周匝。經(jīng)筆者加味并臨癥加減，治療老年慢性失眠癥屢獲良效。一方面體現(xiàn)了經(jīng)方的生命力；另一方面表明：中藥治療該病，圍繞不同的病因病機(jī)，辨證施治，雖然初期不能象西藥那樣迅速起效，往往需要經(jīng)過(guò)一段時(shí)間的調(diào)整才能達(dá)到治療效果，但也克服了老年人長(zhǎng)期服用西藥的毒副作用，因此臨床上能獨(dú)樹(shù)一幟，尤其是頑固性失眠常常求救中醫(yī)治療便是明證。但由于臨床用藥差別很大，亟待運(yùn)用現(xiàn)代化的實(shí)驗(yàn)技術(shù)，加強(qiáng)中藥藥動(dòng)學(xué)方面的研究，從深層次理解和領(lǐng)悟中藥治療失眠的機(jī)理，對(duì)未來(lái)中成藥的研發(fā)會(huì)有一定的幫助。