家醫(yī)簽約履約表

1、家家庭庭醫(yī)醫(yī)生生服服務(wù)務(wù)團(tuán)團(tuán)隊(duì)隊(duì)記記錄錄表表（簽簽約約履履約約服服務(wù)務(wù)）序序號(hào)號(hào) 檔檔案案號(hào)號(hào)日日期期姓姓名名性性別別 年年齡齡住住 址址履履約約服服務(wù)務(wù)記記錄錄123456789101112131415家家庭庭醫(yī)醫(yī)生生服服務(wù)務(wù)團(tuán)團(tuán)隊(duì)隊(duì)記記錄錄表表（簽簽約約服服務(wù)務(wù)臺(tái)臺(tái)賬賬）序序號(hào)號(hào)檔檔案案號(hào)號(hào)日日期期姓姓名名性性別別年年齡齡住住 址址電電 話(huà)話(huà)老老 高高 糖糖一一般般20192019年年20202020年年20212021年年123456789101112131415家家庭庭醫(yī)醫(yī)生生服服務(wù)務(wù)團(tuán)團(tuán)隊(duì)隊(duì)記記錄錄表表（簽簽約約回回訪訪服服務(wù)務(wù)）序號(hào)檔案號(hào)回訪時(shí)間姓名性別 年齡住 址電 話(huà)回訪方式是

2、否知道有家庭醫(yī)生人群分類(lèi)身體狀況宣 傳介 紹詢(xún) 問(wèn)您簽約第幾年了？您對(duì)我們的服務(wù)滿(mǎn)意嗎？備注12345678910說(shuō)說(shuō)明明：本本回回訪訪表表用用于于社社區(qū)區(qū)衛(wèi)衛(wèi)生生服服務(wù)務(wù)機(jī)機(jī)構(gòu)構(gòu)對(duì)對(duì)家家庭庭醫(yī)醫(yī)生生簽簽約約服服務(wù)務(wù)工工作作的的全全面面回回訪訪，回回復(fù)復(fù)方方式式包包括括電電話(huà)話(huà)、入入戶(hù)戶(hù)和和門(mén)門(mén)診診，規(guī)規(guī)范范化化回回訪訪用用語(yǔ)語(yǔ)如如下下： 您您好好，我我是是*社社區(qū)區(qū)衛(wèi)衛(wèi)生生服服務(wù)務(wù)中中心心（站站）的的家家庭庭醫(yī)醫(yī)生生*，現(xiàn)現(xiàn)在在對(duì)對(duì)您您進(jìn)進(jìn)行行一一下下家家庭庭醫(yī)醫(yī)生生簽簽約約服服務(wù)務(wù)方方面面的的回回訪訪，請(qǐng)請(qǐng)您您配配合合，請(qǐng)請(qǐng)問(wèn)問(wèn)：1 1、家家庭庭醫(yī)醫(yī)生生情情況況：a.*a.*是是您您的的家

3、家庭庭醫(yī)醫(yī)生生？ b.*b.*是是您您的的二二級(jí)級(jí)醫(yī)醫(yī)院院的的醫(yī)醫(yī)生生 c.c.我我們們的的聯(lián)聯(lián)系系電電話(huà)話(huà)，接接受受健健康康咨咨詢(xún)?cè)? 2、人人群群分分類(lèi)類(lèi)：老老年年人人、高高血血壓壓、糖糖尿尿病病、婦婦女女、兒兒童童、一一般般人人群群3 3、身身體體狀狀況況：a.a.您您最最近近身身體體怎怎樣樣？血血壓壓血血糖糖是是多多少少？ b.b.有有服服藥藥嗎嗎？ 給給予予健健康康指指導(dǎo)導(dǎo)（用用藥藥指指導(dǎo)導(dǎo)、飲飲食食運(yùn)運(yùn)動(dòng)動(dòng)指指導(dǎo)導(dǎo)）4 4、我我們們?yōu)闉槟崽峁┕┑牡姆?wù)務(wù) a.a.診診療療服服務(wù)務(wù) b.b.免免費(fèi)費(fèi)體體檢檢 （老老年年人人、高高血血壓壓、糖糖尿尿病病每每年年提提供供一一次次免免費(fèi)費(fèi)體體檢檢） c.c.電電話(huà)話(huà)咨咨詢(xún)?cè)?d.d.高高血血壓壓、糖糖尿尿病病一一年年四四次次免免費(fèi)費(fèi)隨隨訪訪（測(cè)測(cè)血血壓壓、測(cè)測(cè)血血糖糖及及健健康康指指導(dǎo)導(dǎo)） e.e.轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)診診服服務(wù)務(wù) f.f.與與二二級(jí)級(jí)醫(yī)醫(yī)院院開(kāi)開(kāi)通通綠綠色色通通道道 g.g.慢慢性性病病專(zhuān)專(zhuān)家家聯(lián)聯(lián)合合門(mén)門(mén)診診服服務(wù)務(wù) h.h.產(chǎn)產(chǎn)后后訪訪視視 i.i.兒兒童童健健康康體體檢檢咨咨詢(xún)?cè)冎钢笇?dǎo)導(dǎo)及及預(yù)預(yù)防防接接種種 j.j.您您接接受受過(guò)過(guò)哪哪項(xiàng)項(xiàng)服服務(wù)務(wù)？5 5、您您簽簽約約幾幾年年了了？a.a.一一年年 b.b.兩兩年年 c.c.三三年年以以上上 d.d.不不知知道