中國(guó)成人血脂異常防治指南課件

1、中國(guó)成人血脂異常防治指南中國(guó)成人血脂異常中國(guó)成人血脂異常 防治指南防治指南 2022-1-29中國(guó)成人血脂異常防治指南中國(guó)成人血脂異常防治指南中國(guó)成人血脂異常防治指南中國(guó)成人血脂異常防治指南血脂v血脂是血漿中的膽固醇（血脂是血漿中的膽固醇（TC）、甘油三酯）、甘油三酯(TG)和類和類脂如磷脂等的總稱脂如磷脂等的總稱 。v與臨床密切相關(guān)的血脂主要是TC和TG，其他還有游離脂肪酸(FFA)和磷脂等。在人體內(nèi)膽固醇主要以游離膽固醇及膽固醇酯形式存在。TG是甘油分子中的三個(gè)羥基被脂肪酸酯化而形成。v循環(huán)血液中的TC和TG必須與特殊的蛋白質(zhì)即載脂蛋白(ap)結(jié)合形成脂蛋白，才能被運(yùn)輸至組織進(jìn)行代謝。中國(guó)

2、成人血脂異常防治指南血脂的檢測(cè)及臨床意義v 臨床上檢測(cè)血脂的項(xiàng)目較多，血脂的基本檢測(cè)項(xiàng)目為:總膽固醇總膽固醇（TC）、）、甘油三酯甘油三酯（TG）、）、高密度脂蛋白膽固醇高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白、低密度脂蛋白膽固醇膽固醇（LDL-C）。）。v其他血脂項(xiàng)目如載脂蛋白AI(apo A I)、載脂蛋白B（apo B）、脂蛋白（a）Lp(a)、小而致密的LDL（sLDL）等的檢測(cè)屬于研究項(xiàng)目，不在臨床基本檢測(cè)項(xiàng)目之列。 中國(guó)成人血脂異常防治指南血脂的檢測(cè)及臨床意義v1總膽固醇總膽固醇(TC)：TC是指血液申各脂蛋白所含膽是指血液申各脂蛋白所含膽固醇之總和。影響固醇之總和。影響TC

3、水平的主要因素有水平的主要因素有: (1)年齡與性別：年齡與性別： TC水平常隨年齡而上升，但到水平常隨年齡而上升，但到70歲后不再上升甚或有歲后不再上升甚或有所下降，中青年期女性低于男性，女性絕經(jīng)后所下降，中青年期女性低于男性，女性絕經(jīng)后TC水平較同年齡男性高。水平較同年齡男性高。 (2)飲食習(xí)慣：長(zhǎng)期高膽固醇、高飽和脂肪酸攝入可造成飲食習(xí)慣：長(zhǎng)期高膽固醇、高飽和脂肪酸攝入可造成TC升高。升高。 (3)遺傳因素：與脂蛋白代謝相關(guān)酶或受體基因發(fā)生突變，是引起遺傳因素：與脂蛋白代謝相關(guān)酶或受體基因發(fā)生突變，是引起TC顯顯著升高的主要原因。著升高的主要原因。v 2甘油三酯（甘油三酯（TG）：）：臨

4、床上所測(cè)定的臨床上所測(cè)定的TG是血漿是血漿中各脂蛋白所含中各脂蛋白所含TG的總和。的總和。 TG水平也受遺傳和環(huán)境因素的雙重影響。與TC不同，同一個(gè)體的TG水平受飲食和不同時(shí)間等因素的影響較大，所以同一個(gè)體在多次測(cè)定時(shí)，TG值可能有較大差異。 中國(guó)成人血脂異常防治指南3. 高密度脂蛋白膽固醇高密度脂蛋白膽固醇HDL-C： 基礎(chǔ)研究證實(shí)，基礎(chǔ)研究證實(shí)，HDL能將外周組織如血管壁內(nèi)膽固醇轉(zhuǎn)運(yùn)能將外周組織如血管壁內(nèi)膽固醇轉(zhuǎn)運(yùn)至肝臟進(jìn)行分解代謝，提示至肝臟進(jìn)行分解代謝，提示HDL具有抗動(dòng)脈粥樣硬化作用。具有抗動(dòng)脈粥樣硬化作用。由于HDL所含成分較多，臨床上目前尚無方法全面地檢測(cè)HDL的量和功能，故通過

5、檢測(cè)其所含膽固醇的量，間接了解血漿中HDL的多少4.低密度脂蛋白膽固醇低密度脂蛋白膽固醇LDL-C： LDL代謝相對(duì)較簡(jiǎn)單，且膽固醇占LDL重量的50左右，故目前認(rèn)為，LDL-C濃度基本能反映血液LDL總量。LDL-C增增高是動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)生、發(fā)展的主要脂質(zhì)危險(xiǎn)因素。高是動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)生、發(fā)展的主要脂質(zhì)危險(xiǎn)因素。一般情況下，LDL-C與TC相平行，但TC水平也受HDL-C水平的影響，故最好采用LDL-C取代TC作為對(duì)冠心病及其他動(dòng)脈粥樣硬化性疾病的危險(xiǎn)性評(píng)估。上述影響TC的因素均可同樣影響LDL-C水平。中國(guó)成人血脂異常防治指南TC、TG、HDL-C和LDL-C是基本的臨床實(shí)用檢測(cè)項(xiàng)目。對(duì)于任

6、何需要進(jìn)行心血管危險(xiǎn)性評(píng)價(jià)和給予降脂藥物治療的個(gè)體，都應(yīng)進(jìn)行此4項(xiàng)血脂檢測(cè)。 中國(guó)成人血脂異常防治指南血脂異常引起動(dòng)脈粥樣硬化的機(jī)制血脂異常引起動(dòng)脈粥樣硬化的機(jī)制 是目前研究的熱點(diǎn)。是目前研究的熱點(diǎn)。 v LDL是致動(dòng)脈粥樣硬化的基本因素。是致動(dòng)脈粥樣硬化的基本因素。 LDL通過血管內(nèi)皮進(jìn)入血管壁內(nèi)，在內(nèi)皮下滯留的通過血管內(nèi)皮進(jìn)入血管壁內(nèi)，在內(nèi)皮下滯留的LDL被修飾成氧化型被修飾成氧化型LDL(Ox-LDL)，巨噬細(xì)胞吞噬，巨噬細(xì)胞吞噬Ox-LDL后形成泡沫細(xì)胞，后者不斷地增多、融合，后形成泡沫細(xì)胞，后者不斷地增多、融合，構(gòu)成了動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的脂質(zhì)核心。構(gòu)成了動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的脂質(zhì)核心。 大

7、量研究提示，在動(dòng)脈粥樣硬化形成過程中，持續(xù)大量研究提示，在動(dòng)脈粥樣硬化形成過程中，持續(xù)發(fā)生一系列的慢性炎癥反應(yīng)。發(fā)生一系列的慢性炎癥反應(yīng)。所以，有研究認(rèn)為，動(dòng)脈粥樣硬化是一種慢性炎癥性疾病。然而，LDL可能是這種慢性炎癥的始動(dòng)和維持的基本要素。中國(guó)成人血脂異常防治指南動(dòng)脈粥樣硬化是一種慢性炎癥性疾?。焊哐?、高血?jiǎng)用}粥樣硬化是一種慢性炎癥性疾病：高血糖、高血脂、高血壓、吸煙脂、高血壓、吸煙均影響血管內(nèi)皮功能均影響血管內(nèi)皮功能中國(guó)成人血脂異常防治指南vHDL被視為是人體內(nèi)具有抗動(dòng)脈粥樣硬化的被視為是人體內(nèi)具有抗動(dòng)脈粥樣硬化的脂蛋白。脂蛋白。 因?yàn)橐驗(yàn)镠DL可將泡沫細(xì)胞中的膽固醇帶出來，可將泡沫細(xì)

8、胞中的膽固醇帶出來，轉(zhuǎn)運(yùn)給肝臟進(jìn)行分解代謝。也有研究提示，轉(zhuǎn)運(yùn)給肝臟進(jìn)行分解代謝。也有研究提示，HDL還可能通過抗炎、抗氧化和保護(hù)血管內(nèi)還可能通過抗炎、抗氧化和保護(hù)血管內(nèi)皮功能而發(fā)揮其抗動(dòng)脈粥樣硬化作用。皮功能而發(fā)揮其抗動(dòng)脈粥樣硬化作用。 中國(guó)成人血脂異常防治指南v雖然繼發(fā)性或遺傳性因素可升高雖然繼發(fā)性或遺傳性因素可升高TG水平，但水平，但臨床中大部分血清臨床中大部分血清TG升高主要見于糖尿病和升高主要見于糖尿病和代謝綜合征。代謝綜合征。 多數(shù)研究提示，多數(shù)研究提示，TG升高很可能是通過影響升高很可能是通過影響LDL或或HDL的結(jié)構(gòu)，而具致動(dòng)脈粥樣硬化作用。調(diào)查資料的結(jié)構(gòu)，而具致動(dòng)脈粥樣硬化作

9、用。調(diào)查資料表明，血清表明，血清TG水平輕至中度升高者患冠心病的危險(xiǎn)水平輕至中度升高者患冠心病的危險(xiǎn)性增加。性增加。當(dāng)當(dāng)TG重度升高時(shí)，?？砂榘l(fā)急性胰腺炎。重度升高時(shí)，常可伴發(fā)急性胰腺炎。中國(guó)成人血脂異常防治指南 血脂異常分類血脂異常分類 v 血脂異常通常指血漿中膽固醇和(或)TG升高，俗稱高脂血癥。實(shí)際上高脂血癥也泛指包括低高密度脂蛋白血癥在內(nèi)的各種血脂異常。分類較為繁雜，歸納起來有三種分類方法。一、繼發(fā)性或原發(fā)性高脂血癥二、高脂蛋白血癥的表型分型法 三、高脂血癥的基因分型法 中國(guó)成人血脂異常防治指南繼發(fā)性繼發(fā)性 或或 原發(fā)性高脂血癥原發(fā)性高脂血癥v繼發(fā)性：繼發(fā)性：可引起血脂升高的系統(tǒng)性疾病

10、主要有可引起血脂升高的系統(tǒng)性疾病主要有 糖尿病、腎病綜合征、甲狀腺功能減退癥，其他疾病有腎功糖尿病、腎病綜合征、甲狀腺功能減退癥，其他疾病有腎功能衰竭、肝臟疾病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、糖原累積癥、骨髓瘤、能衰竭、肝臟疾病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、糖原累積癥、骨髓瘤、脂肪萎縮癥、急性卟啉病、多囊卵巢綜合征等。脂肪萎縮癥、急性卟啉病、多囊卵巢綜合征等。 此外，某些藥物此外，某些藥物 如利尿劑、如利尿劑、受體阻滯劑、糖皮質(zhì)激素等也可能引起繼發(fā)性受體阻滯劑、糖皮質(zhì)激素等也可能引起繼發(fā)性血脂升高。血脂升高。v原發(fā)性：原發(fā)性：在排除了繼發(fā)性高脂血癥后，即可診斷為原發(fā)性在排除了繼發(fā)性高脂血癥后，即可診斷為原發(fā)性高脂血癥。

11、高脂血癥。 已知部分原發(fā)性高脂血癥是由于先天性基因缺陷所致，例如已知部分原發(fā)性高脂血癥是由于先天性基因缺陷所致，例如LDL受體基因缺陷引起家族性高膽固醇血癥等；而另一部分受體基因缺陷引起家族性高膽固醇血癥等；而另一部分原發(fā)性高脂血癥的病因目前還不清楚。原發(fā)性高脂血癥的病因目前還不清楚。中國(guó)成人血脂異常防治指南分型TCTGHDL-C相當(dāng)于WHO表型高膽固醇血癥高甘油三酯血癥混合型高脂血癥低高密度脂蛋白血癥增高增高增高增高降低a、b、V高脂蛋白血癥的表型分型法：高脂蛋白血癥的表型分型法： 血脂異常的臨床分型血脂異常的臨床分型 中國(guó)成人血脂異常防治指南疾病名稱疾病名稱血清血清TC濃度濃度血清血清TG

12、濃度濃度家族性高膽固醇血癥家族性高膽固醇血癥家族性家族性apo B缺陷癥缺陷癥家族性混合型高脂血癥家族性混合型高脂血癥家族性異常家族性異常脂蛋白血癥脂蛋白血癥多基因家族性高膽固醇血多基因家族性高膽固醇血癥癥家族性脂蛋白家族性脂蛋白(a)血癥血癥家族性高甘油三酯血癥家族性高甘油三酯血癥中至重度升高中至重度升高中至重度升高中至重度升高中度升高中度升高中至重度升高中至重度升高輕至中度升高輕至中度升高正?；蛏哒；蛏哒ＵＵ；蜉p度升高正?；蜉p度升高正常或輕度升高正?；蜉p度升高中度升高中度升高中至重度升高中至重度升高正常或輕度升高正?；蜉p度升高正?；蛏哒；蛏咧兄林囟壬咧兄林囟壬吒咧Y

13、的基因分型法：家族性高脂血癥高脂血癥的基因分型法：家族性高脂血癥 中國(guó)成人血脂異常防治指南血脂異常的檢出與與 心血管病整體危險(xiǎn)評(píng)估v檢出檢出:v建議20歲以上的成年人至少每5年測(cè)量1次空腹血脂，v對(duì)于缺血性心血管病及其高危人群，則應(yīng)每36個(gè)月測(cè)定1次血脂。v對(duì)于因缺血性心血管病住院治療的患者應(yīng)在入院時(shí)或24h內(nèi)檢測(cè)血脂。v血脂檢查的重點(diǎn)對(duì)象:(1)己有冠心病、腦血管病或周圍動(dòng)脈粥樣硬化病者。(2)有高血壓、糖尿病、肥胖、吸煙者。(3)有冠心病或動(dòng)脈粥樣硬化病家族史者，尤其是直系親屬中有早發(fā)冠心病或其他動(dòng)脈粥樣硬化性疾病者。(4)有皮膚黃色瘤者。(5)有家族性高脂血癥者。v建議建議40歲以上男性

14、和絕經(jīng)期后女性應(yīng)每年均進(jìn)行血脂檢查。歲以上男性和絕經(jīng)期后女性應(yīng)每年均進(jìn)行血脂檢查。中國(guó)成人血脂異常防治指南危危 險(xiǎn)險(xiǎn) 分分 層層TC 5.18-6.19 mmol/L或或LDL-C3.37-4.12 mmol/LTC6.22mmol/L或或LDL-C4.14mmol/L無高血壓且其他危險(xiǎn)因素?cái)?shù)無高血壓且其他危險(xiǎn)因素?cái)?shù)3高血壓或其他危險(xiǎn)因素高血壓或其他危險(xiǎn)因素3高血壓且其他危險(xiǎn)因素?cái)?shù)高血壓且其他危險(xiǎn)因素?cái)?shù)1冠心病及其等危癥冠心病及其等危癥低危低危低危低危中危中危高危高危低危低危中危中危高危高危高危高危注:其他危險(xiǎn)因素包括年齡(男45歲，女55歲)、吸煙、低HDL-C、肥胖和早發(fā)缺血性心管病家族史

15、血脂異常危險(xiǎn)分層方案血脂異常危險(xiǎn)分層方案 心血管病整體危險(xiǎn)評(píng)估心血管病整體危險(xiǎn)評(píng)估中國(guó)成人血脂異常防治指南降脂治療在冠心病防治中的降脂治療在冠心病防治中的 循證醫(yī)學(xué)證據(jù)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)v降脂治療在冠心病一級(jí)預(yù)防中的循醫(yī)學(xué)證據(jù)降脂治療在冠心病一級(jí)預(yù)防中的循醫(yī)學(xué)證據(jù)v降脂治療在冠心病二級(jí)預(yù)防中的循醫(yī)學(xué)證據(jù)降脂治療在冠心病二級(jí)預(yù)防中的循醫(yī)學(xué)證據(jù)v一級(jí)預(yù)防一級(jí)預(yù)防是對(duì)沒有冠心病的人群進(jìn)行的預(yù)防。目的是對(duì)沒有冠心病的人群進(jìn)行的預(yù)防。目的是防止動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生與發(fā)展。雖然冠心病常是防止動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生與發(fā)展。雖然冠心病常在中、老年以后發(fā)病，但其預(yù)防必須從年輕時(shí)開始。在中、老年以后發(fā)病，但其預(yù)防必須從年輕時(shí)

16、開始。 v二級(jí)預(yù)防二級(jí)預(yù)防指對(duì)患有冠心病者，控制其發(fā)展和防治并指對(duì)患有冠心病者，控制其發(fā)展和防治并發(fā)癥，使其更好地康復(fù)。一級(jí)預(yù)防的所有措施，對(duì)發(fā)癥，使其更好地康復(fù)。一級(jí)預(yù)防的所有措施，對(duì)于二級(jí)預(yù)防都十分重要。于二級(jí)預(yù)防都十分重要。 中國(guó)成人血脂異常防治指南血脂異常的治療 一、治療原則一、治療原則二、治療性生活方式改變二、治療性生活方式改變?nèi)?、藥物治療三、藥物治療三、其他措施三、其他措施四、治療過程的監(jiān)測(cè)四、治療過程的監(jiān)測(cè)五、特殊人群的血脂異常治療五、特殊人群的血脂異常治療中國(guó)成人血脂異常防治指南一、血脂異常的治療原則一、血脂異常的治療原則v血脂異常治療最血脂異常治療最主要目的是為了防治冠心病主

17、要目的是為了防治冠心病，所以應(yīng)根據(jù)是否已有冠心病或冠心病等危癥以及有無心血管危險(xiǎn)因素，結(jié)合血脂水平進(jìn)行全面評(píng)價(jià)，以決定治療措施及血脂的目標(biāo)水平。v 在決定采用藥物進(jìn)行調(diào)脂治療時(shí)，需要全面了解患者患冠心病及伴隨的危險(xiǎn)因素情況。在進(jìn)行調(diào)脂治療時(shí)，應(yīng)將降在進(jìn)行調(diào)脂治療時(shí)，應(yīng)將降低低LDL-C作為首要目標(biāo)。作為首要目標(biāo)。臨床上在決定開始藥物調(diào)脂治療以及擬定達(dá)到的目標(biāo)值時(shí)，需要考慮患者是否同時(shí)并存其他冠心病的主要危險(xiǎn)因素(即除LDL-C以外的危險(xiǎn)因素)。分析這些冠心病的主要危險(xiǎn)因素將有助判斷罹患冠心病的危險(xiǎn)程度，由此決定降低LDL-C的目標(biāo)值。不同的危險(xiǎn)人群，開始藥物治療的LDL-C水平以及需達(dá)到的LD

18、L-C目標(biāo)值有很大的不同(表6)。中國(guó)成人血脂異常防治指南 血脂異常患者開始調(diào)脂治療的血脂異?；颊唛_始調(diào)脂治療的TC和和LDL-C值值及其目標(biāo)值及其目標(biāo)值危險(xiǎn)等級(jí)危險(xiǎn)等級(jí)TLC開始藥物治療開始治療目標(biāo)值治療目標(biāo)值低危：低危：10年危險(xiǎn)性年危險(xiǎn)性5中危：中危：10年危險(xiǎn)性年危險(xiǎn)性510 高危：高危：CHD或或CHD等危癥，或等危癥，或10年危年危險(xiǎn)性險(xiǎn)性10-15 極高危：極高危：ACS或缺或缺血性心血管病合并血性心血管病合并DMTC6.22mmol/LLDL-C4.14mmol/LTC5.18mmol/LLDL-C3.37mmol/LTC4.14mmol/LLDL-C2.59mmol/LTC3

19、.11mmol/LLDL-C2.07mmol/LTC6.99mmol/LLDL-C4.92mmol/LTC6.22mmol/LLDL-C4.14mmol/LTC4.14mmol/LLDL-C2.59mmol/LTC4.14mmol/LLDL-C2.07mmol/LTC 6.22mmol/LLDL-C4.14mmol/LTC5.18mmol/LLDL-C3.37mmol/LTC4.14mmol/LLDL-C2.59mmol/LTC3.11 mmol/LLDL-C2.07 mmol/L中國(guó)成人血脂異常防治指南TG和和HDL-C值及其目標(biāo)值值及其目標(biāo)值v血清血清TG的理想水平是的理想水平是1.7Om

20、mol/L，HDL-Cl.04mmol/L(40mgdl)。 v輕、中度輕、中度TG升高升高2.265.63mmog/L，LDL-C達(dá)標(biāo)仍為主要目標(biāo)達(dá)標(biāo)仍為主要目標(biāo).v重度高甘油三酯血癥重度高甘油三酯血癥5.65mmol/L，為防止，為防止急性胰腺炎的發(fā)生，首先應(yīng)積極降低急性胰腺炎的發(fā)生，首先應(yīng)積極降低TG。中國(guó)成人血脂異常防治指南二、治療性生活方式改變（二、治療性生活方式改變（TLC）主要內(nèi)容主要內(nèi)容 1減少飽和脂肪酸和膽固醇的攝入。減少飽和脂肪酸和膽固醇的攝入。 2選擇能夠降低選擇能夠降低LDL-C的食物的食物(如植物甾醇、可溶性纖維如植物甾醇、可溶性纖維)。 3減輕體重。減輕體重。 4增

21、加有規(guī)律的體力活動(dòng)。增加有規(guī)律的體力活動(dòng)。 5采取針對(duì)其他心血管病危險(xiǎn)因素的措施如戒煙、限鹽以降低血壓等。采取針對(duì)其他心血管病危險(xiǎn)因素的措施如戒煙、限鹽以降低血壓等。 盡管目前有了多種有效改善血脂的藥物，醫(yī)生不應(yīng)忽視TLC降低心血管病危險(xiǎn)的能力。應(yīng)向患者說明TLC的多重效益，并強(qiáng)調(diào)說明即使使用藥物仍需要TLC。 由于TLC具有明顯的降脂效果，在依從性良好的情況下效果可與他汀類藥物相媲美，并具有更好的成本效果，無論對(duì)于無論對(duì)于缺血性心血管病的一級(jí)預(yù)防還是二級(jí)預(yù)防，缺血性心血管病的一級(jí)預(yù)防還是二級(jí)預(yù)防，TLC均應(yīng)作為所均應(yīng)作為所有血脂異?；颊叩氖走x治療措施。有血脂異?；颊叩氖走x治療措施。 中國(guó)成人

22、血脂異常防治指南三、血脂異常的藥物治療三、血脂異常的藥物治療v 臨床上供選用的調(diào)脂藥物可分為臨床上供選用的調(diào)脂藥物可分為5類：類：v(1)他汀類。他汀類。v(2)貝特類。貝特類。v(3)煙酸類。煙酸類。v(4)樹脂類。樹脂類。v(5)膽固醇吸收抑制劑。膽固醇吸收抑制劑。v(6)其他。其他。中國(guó)成人血脂異常防治指南他汀類1循證醫(yī)學(xué)證據(jù): 2降脂療效： 3臨床應(yīng)用注意事項(xiàng)及安全性評(píng)價(jià)： 4他汀類藥物療效與安全性總評(píng)價(jià)： 5他汀類藥物臨床應(yīng)用的具體建議： 中國(guó)成人血脂異常防治指南他汀類他汀類v1循證醫(yī)學(xué)證據(jù)循證醫(yī)學(xué)證據(jù): 20世紀(jì)后期，有5項(xiàng)大規(guī)模臨床試驗(yàn)，為他汀類藥物防治冠心病提供了堅(jiān)實(shí)的證據(jù)，其

23、共同特點(diǎn)是這些試驗(yàn)都證實(shí)他汀類藥物降低其共同特點(diǎn)是這些試驗(yàn)都證實(shí)他汀類藥物降低TC, LDL-C和和TG水平，升高水平，升高HDL-C水平水平。其中特別顯著的是特別顯著的是LDL-C水平大幅度降低水平大幅度降低；冠心病死亡率和致殘率明顯降低，尤其是總死亡率顯著降低，研究結(jié)果一致尤其是總死亡率顯著降低，研究結(jié)果一致肯定了用他汀類藥肯定了用他汀類藥物進(jìn)行降脂治療在冠心病的一級(jí)和二級(jí)預(yù)防取得益處，并表示該類降脂藥物物進(jìn)行降脂治療在冠心病的一級(jí)和二級(jí)預(yù)防取得益處，并表示該類降脂藥物長(zhǎng)期應(yīng)用的良好安全性。長(zhǎng)期應(yīng)用的良好安全性。 本世紀(jì)初，使血清本世紀(jì)初，使血清LDL-C降至降至2.59gmmol/L己完

24、全可能并證明即己完全可能并證明即使使高?；颊咭彩芤娲_實(shí)高?；颊咭彩芤娲_實(shí)，因而，因而此水平被定為防治的目標(biāo)值。此水平被定為防治的目標(biāo)值。 v2降脂療效降脂療效中國(guó)成人血脂異常防治指南他汀類他汀類v3臨床應(yīng)用注意事項(xiàng)及安全性評(píng)價(jià)：臨床應(yīng)用注意事項(xiàng)及安全性評(píng)價(jià)：v大多數(shù)人對(duì)他汀類藥物的耐受性良好，副作用通常較輕且短暫，包括頭大多數(shù)人對(duì)他汀類藥物的耐受性良好，副作用通常較輕且短暫，包括頭痛、失眠、抑郁、以及消化不良、腹瀉、腹痛、惡心等消化道癥狀。有痛、失眠、抑郁、以及消化不良、腹瀉、腹痛、惡心等消化道癥狀。有0.52.0的病例發(fā)生肝臟轉(zhuǎn)氨酶如丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶的病例發(fā)生肝臟轉(zhuǎn)氨酶如丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(A

25、LT)和天冬氨酸和天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)升高，且呈劑量依賴性。由他汀類藥物引起并進(jìn)展成升高，且呈劑量依賴性。由他汀類藥物引起并進(jìn)展成肝功能衰竭的情況罕見。減少他汀類藥物劑量?？墒股叩霓D(zhuǎn)氨酶回落；肝功能衰竭的情況罕見。減少他汀類藥物劑量?？墒股叩霓D(zhuǎn)氨酶回落；當(dāng)再次增加劑量或選用另一種他汀類藥物后，轉(zhuǎn)氨酶常不一定再次升高當(dāng)再次增加劑量或選用另一種他汀類藥物后，轉(zhuǎn)氨酶常不一定再次升高。膽汁郁積和活動(dòng)性肝病被列為使用他汀類藥物的禁忌證。膽汁郁積和活動(dòng)性肝病被列為使用他汀類藥物的禁忌證。v他汀類藥物可引起肌病，包括肌痛、肌炎和橫紋肌溶解。肌痛表現(xiàn)為肌他汀類藥物可引起肌病，包括肌痛、肌

26、炎和橫紋肌溶解。肌痛表現(xiàn)為肌肉疼痛或無力，不伴肉疼痛或無力，不伴肌酸激酶肌酸激酶(CK)升高。肌炎有肌肉癥狀，并伴升高。肌炎有肌肉癥狀，并伴CK升升高。高。橫紋肌溶解是指有肌肉癥狀，伴橫紋肌溶解是指有肌肉癥狀，伴CK顯著升高超過正常上顯著升高超過正常上限的限的10倍和肌酐升高，常有褐色尿和肌紅蛋白尿，這是他汀倍和肌酐升高，常有褐色尿和肌紅蛋白尿，這是他汀類藥物最危險(xiǎn)的不良反應(yīng)，類藥物最危險(xiǎn)的不良反應(yīng)，嚴(yán)重者可以引起死亡。 中國(guó)成人血脂異常防治指南他汀類他汀類v為了預(yù)防他汀類藥物相關(guān)性肌病的發(fā)生，應(yīng)十分注意可增為了預(yù)防他汀類藥物相關(guān)性肌病的發(fā)生，應(yīng)十分注意可增加其發(fā)生危險(xiǎn)的情況加其發(fā)生危險(xiǎn)的情況

27、:v(1)高齡高齡(尤其大于尤其大于80歲歲)患者患者(女性多見女性多見)。v(2)體型瘦小、虛弱。體型瘦小、虛弱。v(3)多系統(tǒng)疾病多系統(tǒng)疾病(如慢性腎功能不全，尤其由糖尿病引起的慢如慢性腎功能不全，尤其由糖尿病引起的慢性腎功能不全性腎功能不全)。v(4)合用多種藥物。合用多種藥物。v(5)圍手術(shù)期。圍手術(shù)期。v(6)合用下列特殊的藥物或飲食，如貝特類合用下列特殊的藥物或飲食，如貝特類(尤其是吉非貝尤其是吉非貝齊齊)、煙酸、煙酸(罕見罕見)、環(huán)孢霉素、吡咯抗真菌藥、紅霉素、克、環(huán)孢霉素、吡咯抗真菌藥、紅霉素、克拉霉素、拉霉素、HIV蛋白酶抑制劑、奈法唑酮蛋白酶抑制劑、奈法唑酮(抗抑郁藥抗抑郁

28、藥)、維拉帕、維拉帕米、胺碘酮和大量西柚汁及酗酒米、胺碘酮和大量西柚汁及酗酒(肌病的非獨(dú)立易患因素肌病的非獨(dú)立易患因素)。v(7)劑量過大。劑量過大。中國(guó)成人血脂異常防治指南他汀類他汀類v4他汀類藥物療效與安全性總評(píng)價(jià)：他汀類藥物療效與安全性總評(píng)價(jià)：v他汀類藥物治療在降低高?；颊叩闹饕跔顒?dòng)脈事件、冠狀動(dòng)脈手術(shù)和他汀類藥物治療在降低高?；颊叩闹饕跔顒?dòng)脈事件、冠狀動(dòng)脈手術(shù)和卒中的發(fā)生率方面所起的作用十分肯定。在積極推廣應(yīng)用他汀類藥物的卒中的發(fā)生率方面所起的作用十分肯定。在積極推廣應(yīng)用他汀類藥物的同時(shí)，需要按規(guī)定進(jìn)行嚴(yán)格監(jiān)測(cè)，謹(jǐn)慎使用以達(dá)到安全。同時(shí)，需要按規(guī)定進(jìn)行嚴(yán)格監(jiān)測(cè)，謹(jǐn)慎使用以達(dá)到安全。

29、v5他汀類藥物臨床應(yīng)用的具體建議：他汀類藥物臨床應(yīng)用的具體建議：v根據(jù)患者的心血管疾病和等危癥、心血管危險(xiǎn)因素、血脂水平?jīng)Q定是否需要用降脂治療，如需用藥，先判定治療的目標(biāo)值。v根據(jù)患者血中LDL-C或TC的水平與目標(biāo)值間的差距，考慮是否單用一種他汀類藥物的標(biāo)準(zhǔn)劑量可以達(dá)到治療要求，如可能，按不同他汀類藥物的特點(diǎn)(作用強(qiáng)度、安全性和藥物相互作用)及患者的具體條件選擇合適的他汀類藥物。v如血LDL-C或TC水平甚高，估計(jì)單用一種他汀類藥物的標(biāo)準(zhǔn)劑量不足以達(dá)到治療要求， v如用他汀類藥物后發(fā)生明顯的不良反應(yīng)，例如肌痛，如用他汀類藥物后發(fā)生明顯的不良反應(yīng)，例如肌痛，CK或或ALT、AST超超越安全限度

30、，則停用他汀類藥物，改用其他降脂藥。越安全限度，則停用他汀類藥物，改用其他降脂藥。中國(guó)成人血脂異常防治指南其他類v貝特類：貝特類：臨床上可供選擇的貝特類藥物有：非諾貝特、苯扎貝特、吉非貝齊。貝特類藥物其適應(yīng)證為高甘油三酯血適應(yīng)證為高甘油三酯血癥或以癥或以TG升高為主的混合型高脂血癥和低高密度脂蛋白血升高為主的混合型高脂血癥和低高密度脂蛋白血癥。癥。v煙酸：煙酸：屬B族維生素，當(dāng)用量超過作為維生素作用的劑量時(shí)，可有明顯的降脂作用。適用于高甘油三酯血癥，低高密適用于高甘油三酯血癥，低高密度脂蛋白血癥或以度脂蛋白血癥或以TG升高為主的混合型高脂血癥。升高為主的混合型高脂血癥。煙酸的常見不良反應(yīng)有顏面

31、潮紅、高血糖、高尿酸(或痛風(fēng))、上消化道不適等。這類藥物的絕對(duì)禁忌證為慢性肝病和嚴(yán)重痛風(fēng)；相對(duì)禁忌證為潰瘍病、肝毒性和高尿酸血癥。緩釋型制劑的不良反應(yīng)輕，易耐受。 中國(guó)成人血脂異常防治指南其他類膽酸螯合劑：膽酸螯合劑：主要為堿性陰離子交換樹脂，在腸道內(nèi)能與膽酸呈不可逆結(jié)合，因而阻礙膽酸的腸肝循環(huán)，促進(jìn)膽酸隨大便排出體外，阻斷膽汁酸中膽固醇的重吸收。通過反饋機(jī)制刺激肝細(xì)胞膜表面的LDL受體，加速LDL血液中LDL清除，結(jié)果使血清LDL-C水平降低。 常用的膽酸螯合劑有考來常用的膽酸螯合劑有考來烯胺、考來替泊。烯胺、考來替泊。膽酸螯合劑常見不良反應(yīng)有胃腸不適、便秘，影響某些藥物的吸收。 此類藥物的

32、絕對(duì)禁忌證為異常脂蛋白血癥和TG4.52mmog/L；相對(duì)禁忌證為TG2.26mmog/L。中國(guó)成人血脂異常防治指南其他類v膽固醇吸收抑制劑：膽固醇吸收抑制劑： 依折麥布依折麥布(ezetimibe)口服后被迅速吸收，且廣泛的結(jié)合成依折麥布-葡萄糖苷酸，作用于小腸細(xì)胞的刷狀緣，有效地抑制膽固醇和植物固醇的吸收。由于減少膽固醇向肝臟的釋放，促進(jìn)肝臟LDL受體的合成，又加速LDL的代謝。v其他調(diào)脂藥：其他調(diào)脂藥：1.普羅布考：普羅布考：此藥通過摻入到脂蛋白顆粒中影響脂蛋白代謝，而產(chǎn)生調(diào)脂作用。主要適應(yīng)于高膽固醇血癥尤其是純主要適應(yīng)于高膽固醇血癥尤其是純合子型家族性高膽固醇血癥。合子型家族性高膽固醇

33、血癥。 2.n-3脂肪酸：脂肪酸：n-3(-3)長(zhǎng)鏈多不飽和脂肪酸：主要為二十碳戊烯酸(EPA，C20:5n-3)和二十二碳已烯酸(DHA，C22:6n-3)，二者為海魚油的主要成分，二者為海魚油的主要成分，制劑為其乙酯，高純度的制劑用于臨床。主要用于高甘油三酯血癥；可以與貝特類合用治療主要用于高甘油三酯血癥；可以與貝特類合用治療嚴(yán)重高甘油三酯血癥嚴(yán)重高甘油三酯血癥，也可與他汀類藥物合用治療混合型高脂血癥。 中國(guó)成人血脂異常防治指南特殊人群的血脂異常治療v糖尿病糖尿病v代謝綜合征代謝綜合征v其他其他: 急性冠脈綜合征時(shí)的降脂治療急性冠脈綜合征時(shí)的降脂治療 重度的高膽固醇血癥重度的高膽固醇血癥

34、中度以上的高甘油三酯血癥中度以上的高甘油三酯血癥 低高密度脂蛋白膽固醇血癥低高密度脂蛋白膽固醇血癥 混合型血脂異常的治療混合型血脂異常的治療中國(guó)成人血脂異常防治指南糖尿病v1糖尿病合并血脂異常的機(jī)制：糖尿病合并血脂異常的機(jī)制： 糖尿病的病理生理機(jī)制是胰島素抵抗和胰島糖尿病的病理生理機(jī)制是胰島素抵抗和胰島素分泌缺乏，二者都可引起脂類代謝紊亂導(dǎo)素分泌缺乏，二者都可引起脂類代謝紊亂導(dǎo)致血脂異常。致血脂異常。 糖尿病血脂異常的特征是糖尿病血脂異常的特征是TG升高，升高，HDL-C降低，降低，LDL-C升高或正常，即致粥樣硬化血升高或正常，即致粥樣硬化血脂異常。脂異常。 臨床病例中單純性血脂紊亂很少，高

35、臨床病例中單純性血脂紊亂很少，高TG合并合并低低HDL-C較為多見，最常見的是較為多見，最常見的是TC和和TG水水平都顯著升高。平都顯著升高。中國(guó)成人血脂異常防治指南糖尿病v2糖尿病合并血脂異常的治療：糖尿病合并血脂異常的治療： v3LDL-C作為首要治療目標(biāo)：作為首要治療目標(biāo)：(1)糖尿病伴心血管病患者為糖尿病伴心血管病患者為極高危狀態(tài)極高危狀態(tài)。對(duì)此類患者不論基線對(duì)此類患者不論基線LDL-C水平如何，均提倡采用他汀類治療，水平如何，均提倡采用他汀類治療，將將LDL-C降至降至2.07mmol/L以下以下或較基線狀態(tài)降低或較基線狀態(tài)降低3040。(2)大多數(shù)糖尿病患者即使無明確的冠心病，也應(yīng)

36、視為大多數(shù)糖尿病患者即使無明確的冠心病，也應(yīng)視為高危狀態(tài)高危狀態(tài)。流行病學(xué)研究和臨床試驗(yàn)顯示在這些患者心血管事件的危險(xiǎn)流行病學(xué)研究和臨床試驗(yàn)顯示在這些患者心血管事件的危險(xiǎn)大致相當(dāng)于有確立心血管病而無糖尿病者。這兩類患者均得大致相當(dāng)于有確立心血管病而無糖尿病者。這兩類患者均得益于降益于降LDL-C治療，治療，治療目標(biāo)為治療目標(biāo)為L(zhǎng)DL-C(2.59mmol/L)。治療。治療首選用他汀類藥物。首選用他汀類藥物。(3)無心血管病的糖尿病患者其基線無心血管病的糖尿病患者其基線LDL-C(2.59mmol/L)時(shí)，是否時(shí)，是否起用降起用降LDL-C藥必須結(jié)合臨床判斷。藥必須結(jié)合臨床判斷。 中國(guó)成人血脂異

37、常防治指南糖尿病v4高甘油三酯血癥作為治療目標(biāo)高甘油三酯血癥作為治療目標(biāo): (1)血清血清TG水平臨界升高在水平臨界升高在1.702.25mmol/L時(shí)，治療措施是：非藥物治療，包括時(shí)，治療措施是：非藥物治療，包括治療性飲食、減輕體重、減少飲酒、戒烈性酒等。治療性飲食、減輕體重、減少飲酒、戒烈性酒等。(2)如血清如血清TG水平在水平在2.265.65mmol/L時(shí)，可應(yīng)用貝特類藥物。時(shí)，可應(yīng)用貝特類藥物。 降低降低TG還有另外的作用還有另外的作用:(1)降低降低TG糾正脂毒性可減輕機(jī)體的胰島素抵抗和保護(hù)胰糾正脂毒性可減輕機(jī)體的胰島素抵抗和保護(hù)胰島素島素細(xì)胞功能，這兩點(diǎn)都有益于阻止糖耐量惡化。細(xì)胞功能，這兩點(diǎn)都有益于阻止糖耐量惡化。(2)在在TG5.65mmol/L者易反者易反復(fù)發(fā)生胰腺炎，不僅會(huì)使糖尿病惡化還可能因胰腺炎的并發(fā)癥危及生命，此時(shí)應(yīng)復(fù)發(fā)生胰腺炎，不僅會(huì)使糖尿病惡化還可能因胰腺炎的并發(fā)癥危及生命，此時(shí)應(yīng)首先考慮使用貝特類藥物迅速降低首先考慮使用貝特類藥物迅速降低TG水平。水平。 v5低高密度脂蛋白血癥作為治療目標(biāo)：低高密度脂蛋白血癥作為治療目標(biāo)：