精品資料（2021-2022年收藏）某某人民醫(yī)院病案首頁質控制度試行附：住院病歷病案首頁及管理附頁質量評分表

1、部門：醫(yī)療質量管理辦公室審簽領導： 題目：某某人民醫(yī)院病案首頁質控制度（試行）文件號： 發(fā)布日期：2013.09.20版本號：1.0修改日期：第一次修改：第二次修改：審簽領導：審簽領導：頁 碼: 7某某人民醫(yī)院病案首頁質控制度（試行）根據(jù)三級綜合醫(yī)院評審標準要求，為加強醫(yī)療數(shù)據(jù)統(tǒng)計工作，以便為醫(yī)院的管理和決策提供依據(jù)，經研究決定對病案首頁開展質量控制工作，特建立我院病案首頁質控制度如下：1、我院各科各級醫(yī)生按照四川省病案首頁管理規(guī)定及我院病案首頁及管理附頁管理規(guī)定要求完整填寫病案首頁及管理附頁。2、我院病案首頁填寫要求如下（未說明部分按照我院病案首頁管理規(guī)定執(zhí)行）：2.1患者基本信息填寫要求完

2、整無誤：主要包括病案號、患者姓名、身份證號碼、醫(yī)療費用支付形式、出生日期、婚姻狀況、工作單位、家庭住址及聯(lián)系電話等。2.2主要診斷的選擇規(guī)范、正確：主要診斷的選擇總原則：在本次醫(yī)療過程中，對身體健康危害最大，花費醫(yī)療精力最多，住院時間最長的診斷名稱。主要診斷一般只填寫一個疾病。2.3出院轉歸填寫要求正確：出院轉歸填寫錯誤將影響治愈好轉率統(tǒng)計的準確性。如：胃穿孔并胃大部切除術，患者癥狀消失但功能嚴重受損，轉歸為好轉，而不能選擇治愈。胎盤滯留伴出血并子宮次全切術后，雖出血控制，癥狀消失，但功能受損，故轉歸為好轉。 2.4手術操作名稱填寫完整：包括手術編碼、手術及操作日期、手術級別、手術及操作名稱、

3、手術及操作醫(yī)師、切口愈合等級、麻醉方式、麻醉醫(yī)師。 2.5損傷和中毒的外部原因不得漏填寫且填寫準確：不能將損傷原因籠統(tǒng)地寫為意外、車禍、外傷等，中毒原因簡單寫成藥物，而不詳細記錄藥物名稱。2.6醫(yī)師簽名要體現(xiàn)三級醫(yī)師制度：三級醫(yī)師簽名欄需住院醫(yī)師、主治醫(yī)師、副主任醫(yī)師各自親自簽名，其中主治醫(yī)師、副主任醫(yī)師由該份病歷中完成查房的主治及副主任醫(yī)師簽名。2.7主診醫(yī)師由診療組長簽字，不由住院醫(yī)師簽名。2.8其他醫(yī)療信息填寫完整： 如院內感染、病理診斷、診斷符合情況、藥物過敏、臨床路徑、血型及輸血情況等項目。2.9無內容填寫的項目，應劃上“”，不得空白。3、我院病案首頁管理附頁填寫要求如下：3.1手術

4、科室醫(yī)師根據(jù)該份病歷手術與操作情況必須填寫手術操作補充填寫表，內容包括手術及操作名稱、手術及操作名稱、擇期手術、手術開始時間、手術結束時間、術前預防性抗菌藥物給藥時間、麻醉開始時間、麻醉方式、ASA麻醉分級、切口部位、有無重返手術室計劃、手術切口感染、手術并發(fā)癥等。3.2 ICU醫(yī)師填寫患者入住重癥監(jiān)護病房情況表、患者入住重癥監(jiān)護室期間器械使用情況表。3.3醫(yī)院感染情況及護理相關情況均由住院醫(yī)師填寫，護理相關情況由管床護士配合填寫。4、我院病案首頁質量控制實行院科兩級負責制。4.1科室病案質控小組負責對病案首頁及管理附頁質量進行全面控制，強調環(huán)節(jié)質控，層層把關，落到實處，住院醫(yī)師負責完整填寫病

5、案首頁及管理附頁并自查，各病案質控小組組長審查并記錄做好質控記錄，科主任督促全科病案首頁填寫，爭取把缺陷消滅在科室內。4.2醫(yī)務科、質管辦、病案室負責對病案首頁進行院級質控。4.2.1病案室編碼員負責疾病編碼的質控，對病案首頁存在缺陷與臨床醫(yī)生溝通，促進首頁規(guī)范化填寫。4.2.2病案室接收科室病歷者，嚴格審核病案首頁及管理附頁是否填寫完整，凡未填寫完整病歷，病案室不予收??；4.2.3質管辦負責組織院級專家對各科病案首頁質量進行抽查，并將病案首頁質控情況反饋給科室，以促進各科醫(yī)師完整病案首頁填寫質量，使填寫的病案首頁能為醫(yī)療數(shù)據(jù)統(tǒng)計提供正確依據(jù)。    &

6、#160; 5.病案首頁質量考核5.1質管辦、病案室負責每月向醫(yī)務科上報病案首頁質控信息；5.2醫(yī)務科負責對我院病案首頁進行考核。對病案首頁缺陷，每扣1分值扣 5 元。本制度自2013年9月20日開始執(zhí)行。附：住院病歷病案首頁及管理附頁質量評分表某某人民醫(yī)院住院病案首頁及管理附頁質量評分科別： 患者姓名： 住院號： 住院醫(yī)師： 分數(shù)： 質控人： 項目分值缺陷內容 分值得分病案首頁基本信息8分姓名填寫有誤2分性別填寫有誤1分出生日期填寫有誤1分出院日期填寫有誤1分出院科別填寫有誤1分新生兒出生體重填寫有誤1分新生兒入院體重填寫有誤1分病案首頁疾病信息13分主要診斷選擇錯誤3分其他診斷遺漏1分入院

7、病情填寫有誤1分診斷書寫不規(guī)范1分損傷、中毒的外部原因漏填1分損傷、中毒的外部原因填寫有誤1分損傷、中毒的外部原因填寫不規(guī)范1分病理診斷填寫有誤或漏填1分門診診斷填寫有誤1分門診診斷填寫不規(guī)范1分疾病編碼漏填、或填寫錯誤1分病案首頁手術操作信息15分主要手術及操作選擇錯誤3分手術級別填寫錯誤 2分其他手術及操作遺漏1分手術及操作填寫順序有誤1分手術及操作不規(guī)范書寫1分手術及操作醫(yī)師漏填或填寫有誤1分切口愈合等級誤填或漏填1分麻醉方式誤填或漏填1分麻醉醫(yī)師誤填或漏填1分擇期手術誤填或漏填1分手術及操作日期誤填或漏填1分聯(lián)合手術選擇錯誤1分病案首頁簽名信息8分科主任未簽名或與機打名不一致1分主治醫(yī)

8、師未簽名或與機打名不一致1分住院醫(yī)師未簽名或與機打名不一致1分主任（副主任）醫(yī)師未簽名或與機打名不一致1分質控醫(yī)師未簽名或與機打名不一致1分責任護士未簽名或與機打名不一致1分質控護士未簽名或與機打名不一致1分主診醫(yī)師未簽名或錯簽名1分病案首頁其他信息26分入院途徑未填或填寫有誤2分離院方式未填或填寫有誤2分藥物過敏未填或填寫有誤2分顱腦損傷患者昏迷時間未填或填寫有誤2分臨床路徑管理未填或填寫有誤2分病情分型填寫有誤2分血型未填或填寫有誤2分未填或填寫有誤2分31天內再住院計劃未填或填寫有誤2分死亡患者尸檢未填或填寫有誤1分質控日期填寫有誤1分病種管理未填或填寫有誤1分病案首頁打印不清晰3分病案

9、首頁打印不規(guī)范1分其他不規(guī)范書寫1分 病案管理附頁30分手術操作補充表15分手術及操作名稱漏填或錯填寫1分手術及操作編碼漏填或錯填寫1分擇期手術漏填或錯填寫1分手術開始時間漏填或錯填寫1分手術結束時間漏填或錯填寫1分術前預防性抗菌藥物給藥時間漏填或錯填寫1分麻醉開始時間漏填或錯填寫1分麻醉方式漏填或錯填寫1分ASA麻醉分級漏填或錯填寫1分切口部位漏填或錯填寫1分有無重返手術室手術計劃漏填1分重返手術室目的漏填或錯填寫1分手術切口感染漏填1分手術并發(fā)癥漏填1分填寫人員漏填1分患者入住重癥監(jiān)護病房情況4分1. 無2. 有 未填寫或錯填寫1分填寫有，但未填寫ICU類型、入住及轉出時間。1分患者入住重癥監(jiān)護室期間器械使用情況漏填1分未填寫ICU類型、使用器械及導管類型、開始使用時間、結束使用時間、是否發(fā)生器械或導管相關感染及累計時間等信息1分醫(yī)院感染情況3分1.有 2.無 未填寫或錯填寫1分醫(yī)院感染是否與手術相關未填寫1分有感染，未填寫確診日期、感染部位、醫(yī)院感染名稱。1分標本來源1分未填寫或填