“錨定法” 改良單開門椎管成形術(shù)治療多節(jié)段脊髓型

1、基金項(xiàng)目：xxxxx（編號(hào)：xxxxxx）作者單位：510120 廣東， 梅州市人民醫(yī)院骨科（xxx，xxx）；510182 廣州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院（xxx，xxx）通訊作者：xxx，電子郵箱：xxxx163.“錨定法” 改良單開門椎板成形術(shù)治療多節(jié)段脊髓型頸椎病XXX XXX XXX XXX中文標(biāo)題下請(qǐng)寫全全部作者姓名【摘要】摘要及關(guān)鍵詞加粗，加括號(hào)【 】目的 評(píng)價(jià)“錨定法”改良單開門椎板成形術(shù)治療多節(jié)段脊髓型脊椎病的療效。方法對(duì)78例多節(jié)段脊髓型頸椎病患者常規(guī)行后正中入路單開門椎板成形術(shù)在門軸一側(cè)的側(cè)塊上選擇鉆孔點(diǎn)，螺釘置入側(cè)塊后將絲線一端經(jīng)棘突根部的預(yù)穿孔穿過。開門后拉緊絲線并打結(jié)，使椎板保

2、持在開門狀態(tài)。結(jié)果 78例患者獲得隨訪15年，平均2.6年。術(shù)前平均JOA評(píng)分8.9分，隨訪時(shí)JOA平均評(píng)分15.8，平均改善率為69%。術(shù)后側(cè)位X線片示椎管直徑擴(kuò)大1.8-7.6mm，平均4.7mm，椎管擴(kuò)大率為l6l0O ，平均45；MR示脊髓解除壓迫。術(shù)后末次隨訪時(shí)35例仍然有頸部疼痛、僵硬感和活動(dòng)受限。未見螺釘松動(dòng)和再“關(guān)門”現(xiàn)象。結(jié)論 目的、方法、結(jié)果、結(jié)論 加粗，后不需要加冒號(hào)“錨定法”改良單開門椎板成形術(shù)是治療多節(jié)段脊髓型脊椎病安全有效的手術(shù)方法，椎管擴(kuò)大穩(wěn)定持久?！娟P(guān)鍵詞】 椎板成形術(shù)；關(guān)鍵詞之間分號(hào)；隔開頸椎病中圖分類號(hào)：R681.5 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A 文章編號(hào)：1009-97

3、6X（2010）0x-xxx-xxM首字母大寫即可odified open door laminoplasty using anchor method for treating multi-segmental cervical spondylotic myelopathy Z姓名拼音：姓的首字母及名的首字母大寫即可，名字之間逗號(hào)，隔開，三個(gè)名字以上只寫三個(gè)，后用et al.xxxx Hxxxx, Lxx Zxxx, Cxxx Jxxxx, et al.D醫(yī)院地址每個(gè)單詞首字母大寫，后接所屬城市拼音，郵編。epartment of Orthopaedics,People Hospital of

4、Meizhou,Meizhou 510150,China. 【Abstract】 Objective To evaluate the clinical outcome of modified open door laminoplasty using anchor method treatment of multi-segmental cervical spondylotic myelopathy. Method Posterior midline approachMagerl technique was used for the insertion of lateral mass screw

5、on hinge sideThe screw was inserted to the lateral mass and each lamina was suspended through the hole in the base of spinous process to the screw on the corresponding lateral mass to remain the door inthe opening positionResult 78 cases were flollowed up 1 to 5 years (averaging 2.6 years) The avera

6、ge pre-OP JOA score was 8.9 and postOP JOA score was 15.8, the average improvement rate was 69%. Postoperative lateral X-ray films showed expansion of the spinal canal diameter of 1.8-7.6mm, mean 4.7mm , Spinal canal expansion rate of 16% 100%, average 45%. MR film showed that the lifting of sp

7、inal cord compression. There were still 35 cases of neck pain，stiffness and restriction of neck movement the last follow-up after the operationThere was no case of screw loosening and door re-closure . Conclusion This modified open door laminoplasty using anchor method is a safe and effective surgic

8、al techniques for treating multi-segmental cervical spondylotic myelopathy，It can be stable and lasting expansion of the spinal canal. 【Key words】L英文關(guān)鍵詞首字母大寫，詞之間分號(hào)；隔開aminoplasty；Cervical spondylosis；自從Hirabayashi和Tsuji分別報(bào)道“單開門”頸椎椎管擴(kuò)大椎板成形術(shù)以來，此手術(shù)方法得到了廣泛的應(yīng)用，在治療發(fā)育性頸椎管狹窄癥、連續(xù)性頸椎后縱韌帶骨化(OPLL)及多節(jié)段脊髓型頸椎病上取得了良

9、好的近期和遠(yuǎn)期效果 。然而，由于開門側(cè)的椎板只是通過軟組織懸吊固定，隨訪中一些病例出現(xiàn)了擴(kuò)大的椎管再回縮或再關(guān)門現(xiàn)象1-2參考文獻(xiàn)序號(hào)上角標(biāo)，加【】，順序與后文中的參考文獻(xiàn)要對(duì)應(yīng)。2003年1月至2007年2月作者采用“錨定法”改良單開門椎板成形術(shù)多節(jié)段脊髓型脊椎病，現(xiàn)將此術(shù)式及臨床應(yīng)用結(jié)果報(bào)告如下。1一級(jí)標(biāo)題1···2···3····，二級(jí)標(biāo)題1.1···1.2···，三級(jí)1.1.1···1.1.2

10、83;···四級(jí)1.1.1.1···1.1.1.2···一般只到四級(jí) 臨床資料標(biāo)題兩端對(duì)齊即可，不需居中1.1 一般資料 本組獲得隨訪的病例78例，男51例，女27例，年齡4676歲，平均62.8歲。病程496個(gè)月，平均13.6個(gè)月1.2 臨床表現(xiàn) 患者上肢能持勺進(jìn)餐，持筷不穩(wěn)，勉強(qiáng)系扣，持物易跌落31例；能持筷，系扣雙手不靈活，不能寫小字47例；下肢能獨(dú)立行走，蹣跚步態(tài)35例；雙下肢發(fā)軟，行走不穩(wěn)，如踩棉花感43例；高位截癱，大小便失禁23例；排尿困難42例；軀干四肢感覺減退55例。巴彬斯基氏征陽性56

11、例，踝陣攣、髕陣攣陽性64例，膝腱反射亢進(jìn)62例。1.3 影像學(xué)檢查 患者術(shù)前均行頸椎正、側(cè)位及伸、屈動(dòng)態(tài)側(cè)位X線片和CT、MRI檢查。X線片示患者均為發(fā)育性椎管狹窄(椎管中矢徑椎體中矢徑075)，其中病變節(jié)段不穩(wěn)53例，椎間廣泛退變(波及>3個(gè))25例。CT、MR示：78例椎體后緣增生并椎間盤突出，其中后縱韌帶骨化24例，脊髓受壓.1.4 手術(shù)方法在全麻下，常規(guī)消毒、鋪巾，采用頸后正中入路，將雙側(cè)椎旁肌作骨膜下剝離，顯露椎板、椎間小關(guān)節(jié)，在雙側(cè)椎板與小關(guān)節(jié)結(jié)合部開骨槽，一側(cè)保留內(nèi)板作為“門軸”，另一側(cè)切開椎板全層用于開門,采用Magerl方法置入螺釘，進(jìn)釘點(diǎn)為側(cè)塊中點(diǎn)內(nèi)上2-3mm處。

12、先將粗絲線系在螺釘?shù)母?，將螺釘置入?cè)塊后將絲線一端經(jīng)相同節(jié)段棘突部的預(yù)穿孔穿過，開門后拉緊絲線并打結(jié)，使椎板保持開門狀態(tài)。術(shù)后頸圍領(lǐng)外固定2周。1.5 觀察指標(biāo) 療效評(píng)定采用日本骨科學(xué)會(huì)17分評(píng)分法(JOA評(píng)分)，改善率=(術(shù)后評(píng)分一術(shù)前評(píng)分)(17一術(shù)前評(píng)分)×100 ，改善率>75為優(yōu)，5075為良，2549為可，<25為差。同時(shí)觀察頸部癥狀和頸部活動(dòng)度。攝頸椎正位、側(cè)位和過伸過屈側(cè)位X線片，測(cè)量術(shù)前術(shù)后椎管直徑。2 結(jié) 果本組手術(shù)時(shí)間平均為110min,出血量平均為210ml. 78例患者獲得隨訪15年，平均2.6年。術(shù)前平均JOA評(píng)分8.9分，隨訪時(shí)JOA平均評(píng)

13、分15.8，平均改善率為69%。術(shù)后側(cè)位X線片示椎管直徑擴(kuò)大1.8-7.6mm，平均4.7mm，椎管擴(kuò)大率為l6l0O ，平均45；MR示脊髓解除壓迫。術(shù)后隨訪發(fā)現(xiàn)53例病變節(jié)段不穩(wěn)的患者有5例患者頸椎不穩(wěn)加重，出現(xiàn)鵝頸畸形，再次實(shí)施手術(shù)治療。78例患者術(shù)后末次隨訪35例患者頸項(xiàng)部及肩背部疼痛和肌肉痙攣、僵硬感和活動(dòng)受限（11例重度，24例輕度）；未見螺釘松動(dòng)和再“關(guān)門”現(xiàn)象。3 討 論3.1 頸椎后路單開門椎管擴(kuò)大成形術(shù)的優(yōu)勢(shì)頸后路單開門椎管擴(kuò)大成形術(shù)的優(yōu)勢(shì)，是針對(duì)前路脊髓減壓和后路全椎板切除術(shù)而言的。手術(shù)安全系數(shù)高。頸前路在解除多節(jié)段脊髓前壓迫時(shí)，將遇到許多重要的組織結(jié)構(gòu)，如頸動(dòng)脈、甲狀腺

14、動(dòng)脈、喉上和喉返神經(jīng)等，術(shù)中須避免這些組織結(jié)構(gòu)的損傷， 否則將出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥，特別是在清除椎體后骨贅和骨化的韌帶組織時(shí)，而后路頸椎管擴(kuò)大成形，顯露時(shí)遇到的結(jié)構(gòu)重要性相對(duì)較低，即使在開門和神經(jīng)根減壓時(shí)，因?yàn)樾g(shù)野廣、視野清楚，造成脊髓和神經(jīng)根損傷的機(jī)率將很低。減壓徹底，臨床效果明顯。頸后路椎管擴(kuò)大成形術(shù)無論單開門或者是雙開門手術(shù)，都確切的擴(kuò)大了頸椎管的有效容積，使頸部脊髓獲得較大空間，可以有效解除前方或周圍的壓迫。單開門手術(shù)更適于頸椎管狹窄癥合并多節(jié)段神經(jīng)根受壓的患者。因?yàn)樵趩伍_門頸后路椎管擴(kuò)大成形術(shù)的過程中，要翻開一側(cè)椎板開門，在開門側(cè)關(guān)節(jié)突部位的顯露比較清楚、徹底，當(dāng)伴有多節(jié)段神經(jīng)根受壓時(shí)，

15、關(guān)節(jié)突切除、椎間孔擴(kuò)大和神經(jīng)根減壓的操作就顯得尤為方便、快捷。避免椎板切除術(shù)后頸椎的不穩(wěn)定、后突畸形，瘢痕形成及粘連攣縮，甚至瘢痕骨化和骨再生致脊髓重新受壓。3.2.頸椎后路單開門椎管擴(kuò)大成形術(shù)的適應(yīng)癥如何正確選擇頸椎前、后路手術(shù)解除脊髓壓迫，一直是不少學(xué)者關(guān)注和爭論的焦點(diǎn)。張華等3認(rèn)為頸椎前路及后路手術(shù)各有其適應(yīng)證,兩者不能互相取代。頸椎管擴(kuò)大成形術(shù)最初用于治療發(fā)育性和繼發(fā)性椎管狹窄引起的脊髓型頸椎病，但隨著它的廣泛應(yīng)用和不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，適應(yīng)證也不斷擴(kuò)大，現(xiàn)在頸椎管擴(kuò)大成形術(shù)的適應(yīng)證為：多節(jié)段頸椎管狹窄導(dǎo)致的脊髓型頸椎病；頸椎后縱韌帶骨化癥；兩個(gè)間隙以上的頸椎間盤突出癥合并或不合并椎管

16、狹窄； 脊髓腫瘤切除術(shù)。但在臨床應(yīng)用中發(fā)現(xiàn)頸后路單開門椎管擴(kuò)大成形術(shù)不能直接解除脊髓前方的壓迫，頸椎后路單開門椎管擴(kuò)大成形術(shù)對(duì)壓迫主要來自前方的如椎間盤突出、孤立型后縱韌帶骨化癥、巨大的退變性椎體后緣骨贅等效果不好。作者在術(shù)后隨訪中發(fā)現(xiàn)有5例患者術(shù)后頸椎不穩(wěn)加重，出現(xiàn)鵝頸畸形，也許頸椎后路單開門椎管擴(kuò)大成形術(shù)加重了患者頸椎不穩(wěn)，作者建議對(duì)于節(jié)段失穩(wěn)的患者，應(yīng)該考慮頸椎后路內(nèi)固定椎板植骨融合術(shù)。作者在近兩年來對(duì)于合并有節(jié)段失穩(wěn)的患者采用頸椎后路單開門椎管擴(kuò)大成形術(shù)結(jié)合側(cè)塊內(nèi)固定。3.3 頸后路椎管單開門擴(kuò)大成形術(shù)后主要的并發(fā)癥： 部分患者長期(12年)遺留以頸項(xiàng)部及肩背部疼痛和肌肉痙攣為主要特征

17、的軸性癥狀；曹俊明等認(rèn)為4術(shù)后軸性癥狀發(fā)生率高達(dá)45%80%，與術(shù)后傷口疼痛和根性牽拉癥狀不同,嚴(yán)重者經(jīng)理療和藥物治療均很難取得滿意療效,癥狀持續(xù)時(shí)間可長達(dá)10余年,而且其發(fā)生與否與患者神經(jīng)癥狀的改善情況無關(guān)；軸性癥狀的發(fā)生與手術(shù)對(duì)后方韌帶復(fù)合體以及其上附著肌肉的破壞、縫合固定對(duì)小關(guān)節(jié)囊及頸神經(jīng)后支的干擾和損傷、術(shù)后長時(shí)間頸圍固定,產(chǎn)生肌肉粘連及肌筋膜炎等有關(guān)。 雖然后路開門手術(shù)較大的保持了頸椎矢狀面的運(yùn)動(dòng)穩(wěn)定性，但這種穩(wěn)定是以喪失頸椎部分運(yùn)動(dòng)能力為代價(jià)的，而且用于維持頸椎矢狀面上靜態(tài)力學(xué)平衡的后方韌帶復(fù)合體(棘突、棘上韌帶和棘間韌帶)和維持頸椎矢狀面上動(dòng)態(tài)力學(xué)平衡的后方肌肉(頸半棘肌、多裂肌

18、等)受到破壞，因此術(shù)后頸椎的穩(wěn)定性不同程度受到影響長時(shí)間將出現(xiàn)頸肌疲勞疼痛、頸椎僵直、后突畸形和頸椎矢狀面的力線改變等。術(shù)后的疤痕形成、粘連以及再關(guān)門會(huì)導(dǎo)致頸神經(jīng)根牽拉、壓迫和脊髓再受壓。由于頸后路椎板單開門擴(kuò)大形成術(shù)后有不多并發(fā)癥，因此，很多的學(xué)者對(duì)單開門進(jìn)行了改良，錨定法單開門椎管擴(kuò)大術(shù)最早由韓國學(xué)者報(bào)告，采用一種錨定系統(tǒng)(anchor system)固定開門后的椎板，一般錨定C3、C5、C7椎板。其主要目的在于防止開門后再關(guān)門。作者認(rèn)為，固定節(jié)段的選擇，一般如果是C3C7椎管擴(kuò)大， 固定節(jié)段可選擇在C4和C6如果是更多節(jié)段的椎管擴(kuò)大，則可固定C3、C5和C7，但至少要固定兩個(gè)節(jié)段，這樣才

19、能保證椎管擴(kuò)大的穩(wěn)定。如果出現(xiàn)門軸折斷可以將門軸折斷節(jié)段以及上、下各一個(gè)節(jié)段的椎板都錨定，但是不需要將幾個(gè)椎板拴在一起，以保留椎間活動(dòng)功能。單開門椎板成形術(shù)中開門后椎板采用小關(guān)節(jié)囊懸吊雖然可以明顯改善患者的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，但是同時(shí)也導(dǎo)致術(shù)后頸椎總的活動(dòng)度下降，還伴隨有術(shù)后頸部疼痛、僵硬感、沉重感，即“軸性癥狀”。孫宇等5認(rèn)為單開門小關(guān)節(jié)囊懸吊法至頸椎總活動(dòng)度減少伴軸性癥狀的原因：頸神經(jīng)后支受到刺激頸椎活動(dòng)時(shí)時(shí)懸吊部位的小關(guān)節(jié)囊受到創(chuàng)傷而激發(fā)炎性反應(yīng)術(shù)后頸圍固定時(shí)間較長(68周)，從而產(chǎn)生肌肉粘連，導(dǎo)致并進(jìn)一步加重頸部的僵硬，同時(shí)還可能誘發(fā)肌筋膜炎，產(chǎn)生疼痛。3.4“錨定法” 改良單開門椎板成形術(shù)的優(yōu)點(diǎn)“錨定法”改良單開門椎板成形術(shù)，采用單皮質(zhì)螺釘固定對(duì)側(cè)皮質(zhì)骨，避免了對(duì)小關(guān)節(jié)囊的刺激和損傷，且術(shù)后僅僅給予短期頸椎圍領(lǐng)保護(hù)，在軟組織愈合后就可以開始早期項(xiàng)背肌鍛煉和頸椎屈伸活動(dòng)鍛煉，有利于保護(hù)頸椎活動(dòng)功能、減少術(shù)后頸部僵硬和軸性癥狀的發(fā)生。錨定法單開門椎管擴(kuò)大術(shù)治療脊髓型頸椎病安全、有效，有利于避免再關(guān)門、減少術(shù)后頸