MED治療腰椎間盤突出癥術(shù)后療效分析

1、MED治療腰椎間盤突出癥術(shù)后療效分析         10-10-26 14:22:00     編輯：studa20                        作者：高冀敏，曾紅俊，樊滿武 【關(guān)鍵詞】  腰椎間盤突出

2、0;   椎間盤鏡(Micro Endoscopic Discenctomy，MED)治療腰椎間盤突出癥是近年來開展起來的一項新技術(shù)，該技術(shù)具有創(chuàng)傷小、出血少、療效確切、不干擾腰椎生物力學(xué)結(jié)構(gòu)、并發(fā)癥較少及術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點1。我們自2002年4月至2005年12月采用美國椎間盤鏡治療腰椎間盤突出癥189 例，治療結(jié)果匯報如下，并結(jié)合文獻(xiàn)分析6 例療效欠佳的原因。    1  臨床資料    1.1  一般資料  本組189 例，其中男91 例，女98 例；年齡2271 歲，平均48.3

3、 歲。病程1周12年，其中髓核脫出16 例(均為在外院經(jīng)按摩治療失敗所致)，伴側(cè)隱窩狹窄31 例，2個間隙及以上間盤突出23 例，其中1 例給予L45雙側(cè)開窗及L5S1單側(cè)開窗。隨訪時間6個月4年，平均18個月。    1.2  手術(shù)方法  采用硬膜外麻醉或局麻，成功后患者俯臥于脊柱架上，消毒鋪巾，在病變間隙層面、緊貼棘突插人定位導(dǎo)針，用C型臂X線機確認(rèn)。切開皮膚長約1.6 cm，剝離椎旁軟組織，暴露椎板后逐級置人擴張管，固定工作通道，連接影像系統(tǒng)。分離、咬除黃韌帶及部分椎板，顯露硬脊膜及神經(jīng)根，暴露突出物，用手術(shù)尖刀切除視線中的突出物，用髓核

4、鉗取出髓核，用反向刮勺將對側(cè)的突出物先推入椎間隙，再用髓核鉗取出。探查清理神經(jīng)根通道，用自備長針在椎間隙注入慶大霉素，沖洗、止血后拔除工作通道。若患者為雙側(cè)根性癥狀，則采取單切口雙入路法，即在完成一側(cè)手術(shù)后，再用同樣的方法完成對側(cè)手術(shù)步驟。切口內(nèi)置橡皮引流片，逐層關(guān)閉切口。術(shù)后靜滴抗生素3 d，常規(guī)脫水劑及適量激素治療。術(shù)后3 d帶腰圍下床活動，并行直腿抬高鍛煉，3 d出院，2周后腰背肌鍛煉，半年內(nèi)避免彎腰負(fù)重。    1.3  結(jié)果  本組189 例患者均獲得隨訪，隨訪方式為電話隨訪與門診隨訪，隨訪時間6個月4年，平均18個月。依據(jù)腰椎不穩(wěn)與

5、腰椎管狹窄專題討論會紀(jì)要推薦的療效判定標(biāo)準(zhǔn)2評價，優(yōu)：術(shù)前癥狀緩解，腰椎活動度、直腿抬高試驗、神經(jīng)功能均恢復(fù)，并能恢復(fù)原來的工作和生活；良：術(shù)前癥狀大部分緩解，腰椎活動度、直腿抬高試驗、神經(jīng)功能大部分改善，基本能恢復(fù)原來的工作和生活；差：治療無效或癥狀加重，有關(guān)體征無改善。本組中優(yōu)173 例，良10 例，差6 例，優(yōu)良率為96.8。本組中6 例效果欠滿意，其中2 例患者合并有腰椎失穩(wěn)3，術(shù)前X線片已提示腰椎不穩(wěn)，但患者及家屬不同意進(jìn)行融合；1 例患者術(shù)后功能鍛煉不到位出現(xiàn)神經(jīng)根黏連；2 例患者出現(xiàn)相鄰節(jié)段椎間盤突出；1 例患者腰背肌萎縮后出現(xiàn)慢性腰痛。本組患者中無診斷錯誤及誤診，無術(shù)中定位錯誤

6、，無術(shù)后椎間隙感染，無同一間隙突出復(fù)發(fā)病例。    2  討    論    通過對病人術(shù)后的隨訪分析結(jié)合復(fù)習(xí)相關(guān)文獻(xiàn)，對有可能造成MED治療腰椎間盤突出癥術(shù)后效果欠滿意的原因分析如下。    2.1  適應(yīng)證選擇不當(dāng)  MED最初是為單純椎間盤切除而設(shè)計的，其最佳適應(yīng)證為：a)以根性痛為主的單節(jié)段腰椎間盤突出癥；b)極外側(cè)型腰椎間盤突出癥；c)術(shù)后原節(jié)段對側(cè)復(fù)發(fā)者；d)單節(jié)段側(cè)隱窩狹窄癥和(或)神經(jīng)根管狹窄癥。但隨著技術(shù)和經(jīng)驗的提高，以及一些特

7、制設(shè)備的增加，逐漸擴大了MED手術(shù)的適應(yīng)證。有學(xué)者報導(dǎo)5，對多節(jié)段椎間盤突出癥、后縱韌帶骨化等采用MED治療仍取得了滿意療效，但作為新開展此項技術(shù)的醫(yī)務(wù)人員應(yīng)慎重，應(yīng)從簡單入手。    本組患者中巨大突出及后縱韌帶骨化8 例，手術(shù)后效果評價為優(yōu)。MED沒有明確的手術(shù)禁忌證，但對腰椎間盤突出并腰椎不穩(wěn)、腰椎間盤突出合并椎體滑脫、開放手術(shù)后復(fù)發(fā)等應(yīng)列為相對禁忌證，另外對老年椎間盤突出合并椎管狹窄的患者應(yīng)慎重。    2.2  誤診  過分依賴CT而不充分詢問病史和進(jìn)行全面體查是造成誤診及漏診的主要原因，有文獻(xiàn)報道因查體

8、不詳細(xì)而將椎管內(nèi)腫瘤誤診為腰椎間盤突出，所以術(shù)前一定要重視詢問病史及進(jìn)行仔細(xì)、嚴(yán)格的檢查。切記：影像學(xué)檢查始終屬于輔助檢查，不能過分依賴，要結(jié)合臨床表現(xiàn)慎重診斷。在經(jīng)濟條件允許的情況下，推薦進(jìn)行MRI檢查。    2.3  定位錯誤  均為術(shù)前閱片不仔細(xì)，準(zhǔn)確定位是手術(shù)成功的基礎(chǔ)。雖然許多醫(yī)生知道術(shù)前貼金屬片或棘突注射美藍(lán)與術(shù)中叩擊椎板、夾提腰骶段棘突結(jié)合起來以準(zhǔn)確定位，但往往忽視了最簡單、最基本的方法。術(shù)前攝范圍足夠大的X線片，這既可以在無變異的情況下從平髂嵴定位L45間隙，更可借此來明確有無骶椎腰化、腰椎骶化等變異3。  

9、;  2.4  馬尾神經(jīng)及神經(jīng)根  腰部長期行按摩、牽引、硬膜外封閉等非手術(shù)治療，術(shù)中會發(fā)現(xiàn)硬膜及神經(jīng)根黏連嚴(yán)重，手術(shù)困難，可能在夾取髓核時過度牽拉神經(jīng)根致傷。在治療老年腰椎管狹窄癥時，穿刺定位、椎板外軟組織剝離、切除黃韌帶、摘除椎間盤的每一步驟都有可能損傷硬膜囊及馬尾神經(jīng)。在切除黃韌帶之前處理椎板、關(guān)節(jié)突內(nèi)側(cè)緣及棘突根部，這樣黃韌帶可以起到一定的保護(hù)作用，避免損傷硬脊膜。由椎板下緣剝離黃韌帶時，一旦看見硬膜或椎管內(nèi)脂肪，應(yīng)改用神經(jīng)剝離子，確定硬膜與黃韌帶有無黏連，應(yīng)先分離黏連帶再切除黃韌帶。合并椎間盤突出者，往往神經(jīng)根受壓嚴(yán)重，不能移動。此時不可強行牽拉，以免導(dǎo)致神經(jīng)