香坊區(qū)綜合性醫(yī)院管理評估標準醫(yī)院感染管理部分(150分)

1、香坊區(qū)綜合性醫(yī)院管理評估標準：醫(yī)院感染管理部分(150分)編號項目內(nèi)容分值評估方法扣分標準(1)建立醫(yī)院感染管理組織和規(guī)章制度(共15分)1成立醫(yī)院感染管理委員會，有定期會議制度；會議要研究解決本院的具體問題。5分檢查過去1年的會議記錄，至少2次。檢查會議內(nèi)容和參會人簽名。每少開一次會扣2分；雖然有會議但沒有研究本院的具體感染控制相關(guān)問題扣2分。2設(shè)立獨立的醫(yī)院感染管理科，按要求配備專職人員。5分醫(yī)院感染管理科：查看醫(yī)院文件.專職人員確認：專門從事醫(yī)院感染監(jiān)測、控制工作，不另外參加與院感監(jiān)控無關(guān)的工作，且以往必須參加醫(yī)院感染培訓(xùn)班。沒有參加過培訓(xùn)班的人員不能認為是專職人員。(1)沒有成立醫(yī)院感

2、染管理科扣2分 (2)不是專門人員扣2分,未參加培訓(xùn)扣1分.3.全院各部門有醫(yī)院感染監(jiān)測、控制和管理的相關(guān)規(guī)章制度,并有落實、檢查與改進措施。臨床科室應(yīng)當建立醫(yī)院感染管理小組。5分抽查2個臨床科室（病區(qū)），了解感染管理小組人員的職責及本部門感染管理有關(guān)制度熟悉狀況。沒有成立小組，職責不了解、制度不熟悉扣5分(2)醫(yī)院的布局、設(shè)施和工作流程符合要求(共25分)1. 建筑布局、設(shè)施和工作流程符合醫(yī)院感染控制的要求20現(xiàn)場抽查（1）（8）項，每項查看12處。（1）手術(shù)室的分區(qū)與布局合理；（2）中心消毒供應(yīng)室的分區(qū)與布局合理；（3）手術(shù)室和ICU有良好的通風設(shè)備或空氣凈化設(shè)備；（4）ICU床單位面積不

3、少于9.5m2；（5）新生兒病房床單位面積不少于3M2，監(jiān)護室（區(qū)）不少于6M2；（6）有獨立的內(nèi)鏡（胃鏡）清洗消毒室；（7）醫(yī)療廢物的運送與儲存場地等符合要求。在（1）（8）項中，不合要求每項扣3分。2.醫(yī)院感染管理部門要定期（3-6個月）總結(jié)、分析醫(yī)院感染監(jiān)測資料，向臨床及有關(guān)部門反饋和向醫(yī)院感染管理委員會報告；3分查看醫(yī)院感染監(jiān)測結(jié)果的分析總結(jié)報告，以及這份報告向臨床已經(jīng)反饋的證明材料；沒有總結(jié)和反饋，扣3分. 3.醫(yī)院感染管理監(jiān)控指標納入全院與對科室的醫(yī)療質(zhì)量管理與考核的范圍。2分查看文件和有關(guān)材料，了解科室的醫(yī)療質(zhì)量管理中是否有醫(yī)院感染管理監(jiān)控指標。在醫(yī)療質(zhì)量管理中沒有醫(yī)院感染管理的

4、監(jiān)控指標扣2分2.科學的進行重要部位醫(yī)院感染管理20分通過現(xiàn)場查看、操作演示（沒有相應(yīng)病人時，可采用模擬操作）、查閱病歷或規(guī)章制度等方法，確定（1）（10）項目執(zhí)行是否合符要求。（1）人工氣道患者，吸痰時嚴格無菌操作；（2）重復(fù)使用的呼吸回路管道、霧化器，須滅菌或高水平消毒；（3）呼吸回路管道，每周更換12次，如有明顯分泌物污染則及時更換；（4）對于擇期手術(shù)病人，如無反指征，術(shù)前應(yīng)洗澡，并使用抗菌皂；（5）避免不必要的術(shù)前備皮，若必須備皮，則須在手術(shù)當天或手術(shù)室內(nèi)備皮，并提倡使用不損傷皮膚的脫毛方法；（6）正確固定導(dǎo)尿管，并采用連續(xù)密閉的尿液引流系統(tǒng)；（7）對留置導(dǎo)尿管者，不常規(guī)使用抗菌藥物膀

5、胱沖洗預(yù)防感染；（8）每天消毒血管導(dǎo)管插入口皮膚，覆蓋紗布或覆膜變濕、弄臟時，要及時更換；（9）血管導(dǎo)管的三通鎖閉要保持清潔，發(fā)現(xiàn)污垢或殘留血跡時，須及時更換；（10）對危重病人須注意口腔衛(wèi)生，制訂并嚴格實施正確的口腔護理制度。在（1）（10）項中，單項不合要求扣2分， (4)醫(yī)務(wù)人員嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)操作、消毒隔離工作制度、手衛(wèi)生規(guī)范(共25分)1.認真執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范要求：抽查ICU、外科病區(qū)、新生兒室或產(chǎn)科、急診科、血液科、口腔科、檢驗科采血室、輸液室、發(fā)熱/肝炎/腸道門診等部門，了解手衛(wèi)生設(shè)施、用品的配置；現(xiàn)場考察上述部門醫(yī)務(wù)人員執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范的情況；查看醫(yī)院感染部門對臨床科室執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)

6、范的督查記錄。15分（1）重點部門如ICU等須采用非手接觸式水龍頭開關(guān)（腳踏式、肘式或感應(yīng)式等）；數(shù)量應(yīng)合適，安裝的位置要方便使用。（2）配備皂液，以避免固體肥皂導(dǎo)致的二次污染；建議使用紙巾干手，也可使用一用一消毒的小毛巾，或烘手器。（3）ICU床旁、口腔科、發(fā)熱/肝炎/腸道門診、檢驗科采血室、治療車等處配備含護膚劑的速干手消毒劑。（4）醫(yī)務(wù)人員接觸不同病人間應(yīng)洗手或手消毒（不論是否換手套）；感染管理部門對各科室執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范的依從性應(yīng)有督查和改進記錄。（1）未按要求配置水龍頭扣2分（2）未用皂液和干手方法扣2 分（3）查看4個部門，沒有按要求配置手消毒劑扣2分.（4）手衛(wèi)生依從性：暗訪2例醫(yī)

7、務(wù)人員接觸不同病人間洗手或手消毒情況。不合格者，每例扣4分,未對醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性進行調(diào)查者者扣5分。3.嚴格執(zhí)行衛(wèi)生部醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)醫(yī)療廢物管理辦法：開展醫(yī)療廢物的分類管理；配備并正確使用銳器盒；細菌培養(yǎng)物、標本和菌種等應(yīng)先在實驗室內(nèi)壓力蒸汽滅菌然后按感染性廢物處理；醫(yī)療廢物的暫存和交接符合要求10分（1）抽查24個部門，檢查醫(yī)療廢物分類（感染性與非感染性）的收集是否合格；（2）抽查24個部門，針頭等損傷性物品是否裝入銳器盒；（3）醫(yī)院的醫(yī)療廢物存放地了解存放是否符合要求，交接有無登記。（1）（4）項中，所查的部門只要發(fā)現(xiàn)有一處不合要求，該項目分全部扣完。(5)對醫(yī)療器械嚴格消毒或者滅菌(共

8、25分)1.消毒/滅菌劑濃度監(jiān)測：使用中消毒劑、滅菌劑應(yīng)進行生物和化學監(jiān)測。含氯消毒劑、過氧乙酸等應(yīng)每日監(jiān)測，戊二醛應(yīng)每周監(jiān)測；5分在門診部、病房、手術(shù)室或內(nèi)鏡室等處使用消毒/滅菌劑的部門，抽查2處，檢查是否有常規(guī)監(jiān)測的記錄或制度；測試使用中的含氯消毒劑和過氧乙酸或戊二醛濃度；不合格者扣5分； 2. 壓力蒸汽滅菌效果監(jiān)測：包括工藝監(jiān)測、化學監(jiān)測、生物監(jiān)測。預(yù)真空壓力鍋每鍋每日進行B-D測試。生物監(jiān)測至少每月一次；5分在消毒供應(yīng)室、手術(shù)室、口腔科等使用壓力蒸氣滅菌的部門,檢查2處是否有常規(guī)監(jiān)測的記錄。生物監(jiān)測是否符合要求；不合格者扣5分；3. 口腔器械：接觸血液或破損粘膜的診療器械如牙科手機、車

9、針、根管治療器械、拔牙器械，使用前必須滅菌，盡量采用壓力蒸氣滅菌；用多酶清洗，結(jié)構(gòu)復(fù)雜、縫隙多的器械須加超聲清洗；5分口腔科現(xiàn)場檢查滅菌器械的種類以及有無配備多酶清洗和超聲清洗機；需要滅菌的器械沒有滅菌，扣5分。 4. 內(nèi)鏡及其配件的消毒符合要求 6分在內(nèi)鏡室和手術(shù)室查看現(xiàn)場和登記本，必要時采用模擬操作演示、估算消毒時間（根據(jù)內(nèi)鏡數(shù)量和以往登記本顯示半天檢查的人數(shù)）了解消毒是否符合要求：（1）內(nèi)鏡及配件消毒前要認真清洗，并采用多酶浸泡；（2）需要消毒的內(nèi)鏡采用2堿性戊二醛浸泡時間：胃鏡、腸鏡、十二指腸鏡不少于10分鐘；支氣管鏡不少于20分鐘；結(jié)核桿菌或其他分枝桿菌等患者使用后的內(nèi)鏡浸泡不少于4

10、5分鐘；（3）接觸破損粘膜或血液的內(nèi)鏡附件包括活檢鉗、細胞刷、切開刀等,必須一用一滅菌(首選是壓力蒸汽滅菌，也可用環(huán)氧乙烷、2堿性戊二醛浸泡10小時)；（4）腹腔鏡、關(guān)節(jié)鏡、腦室鏡、膀胱鏡、宮腔鏡，必須一用一滅菌.（1）（4）不合格者，每項扣1.5分。5. 一次性使用無菌醫(yī)療用品管理：具有國家資質(zhì)，存放及流程運行符合感染控制要求。4分抽查2種一次性使用無菌醫(yī)療用品的國家資質(zhì)。不合格者，每種扣2分。(6)合理使用抗菌藥物. (共20分)1抗菌藥物分級管理制度與實施：分非限制、限制與特殊使用三類進行管理； 10分查是否有合理使用抗生素制度并對醫(yī)護人員進行相關(guān)制度的培訓(xùn)。查感染病人藥敏送檢病例5份，

11、查抗生素使用5份病例及處方.（1）沒有抗菌藥物三級分類目錄及未進行培訓(xùn)扣5分（2）10份病例中有4份超標病例扣5分.2用藥調(diào)查：藥劑科、醫(yī)院感染管理科或醫(yī)務(wù)科定期抽查、分析抗菌藥物治療性應(yīng)用和圍術(shù)期預(yù)防應(yīng)用。調(diào)查數(shù)據(jù)、存在問題與改進措施要及時反饋給臨床；10分過去一年是否進行住院病人抗菌藥物使用及圍術(shù)期用藥調(diào)查；調(diào)查數(shù)據(jù)有無總結(jié)分析和反饋；抗菌藥物使用調(diào)查、用藥數(shù)據(jù)分析反饋、圍術(shù)期預(yù)防用藥調(diào)查、圍術(shù)期數(shù)據(jù)分析反饋，4項中每缺一項扣2.5分；1. 2000年衛(wèi)生部醫(yī)院感染管理規(guī)范2. 2001年衛(wèi)生部醫(yī)院感染診斷標準3. 2002年衛(wèi)生部消毒技術(shù)規(guī)范4. 2003年國務(wù)院醫(yī)療廢物管理條例5. 2003年衛(wèi)生部醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)醫(yī)療廢物管理辦法6. 2004年國務(wù)院病原微生物實驗室生物安全管理條例7. 2004年衛(wèi)生部內(nèi)鏡清洗