搶救知識(shí),輸液反應(yīng)的急救以及臨床補(bǔ)液分析

1、一、過(guò)敏性休克的搶救程序過(guò)敏性休克0.1%鹽酸腎上腺素0.5-1.0毫升靜注、繼以1毫升肌注或皮下注射、必要時(shí)重復(fù)抗組織胺藥:如非那根2550毫克肌注保證呼吸道通暢,必要時(shí)氣管切開(kāi)、吸氧氫化可的松200400毫克加入100毫升葡萄糖液中靜滴酌情選用血管活性藥。過(guò)敏性休克診斷要點(diǎn)及搶救措施診斷:1、有過(guò)敏接觸史;2、表現(xiàn)胸悶、喉頭堵塞感、繼而呼吸困難、紫紺、瀕死感,嚴(yán)重者可咳出粉紅色泡沫樣痰;3、常有劇烈的腸絞痛,惡心、嘔吐、或腹瀉;4、意識(shí)障礙,四肢麻木、抽搐、失語(yǔ)、大小便失禁、脈細(xì)弱、血壓下降搶救:1、立即應(yīng)用腎上腺素;2、靜脈快速注入腎上腺皮質(zhì)激素;3、擴(kuò)容;4、吸氧或高壓給氧;5、給予鈣

2、劑及抗組織胺藥物;6、及時(shí)處理喉頭水腫、肺水腫、腦水腫等;措施:1、0.1%腎上腺素0.51.0毫升肌注或靜注;2、去甲腎上腺素14毫克溶于500毫升溶液中靜滴;3、地塞米松1020毫克加5%葡萄糖100毫升(靜滴;4、10%葡萄糖酸鈣20毫升,靜脈緩注;5、氨茶堿0.25克加50%糖40毫升靜脈緩注;6、平衡晶水:5001000毫升靜滴。二、肺水腫診斷要點(diǎn)及搶救措施診斷;1、嚴(yán)重的呼吸困難,端坐呼吸,口唇發(fā)紺,大汗淋漓;2、陣發(fā)性咳嗽,伴有白色或粉紅色泡沫樣痰;3、肺部可聞及濕性羅音與鼾鳴聲或大量痰鳴音;搶救:1、吸氧或高壓給氧;2、選用血管擴(kuò)張劑;3、選用強(qiáng)心、利尿劑;4、給激素藥物;5、

3、四肢結(jié)扎、半坐位。急救;1、嗎啡10毫克,皮下注射;2、西地蘭0.40.6毫克加50%糖20毫升靜脈緩注;3、速尿40毫克加50%糖20毫升(靜脈緩注;4、硝酸甘油0.5毫克或硝酸異山梨醇10毫克舌下含服;5、硝普鈉510毫克與5%糖100毫升(靜緩滴直至癥狀體征消失(注意血壓6、酚妥拉明1.53.0毫克,50%糖40毫升(10分鐘靜注完三、輸液反應(yīng)和防治輸液反應(yīng):(一反熱反應(yīng),癥狀:發(fā)冷、寒戰(zhàn)和發(fā)熱,嚴(yán)重者初起即寒戰(zhàn)、繼之高熱達(dá)40-410C并有惡心、嘔吐、頭痛、脈速等癥狀;防治:減慢滴注速度或停止輸液,并通知醫(yī)生;(二(肺水腫循環(huán)負(fù)荷過(guò)量:癥狀:突然出現(xiàn)呼吸困難氣促、咳嗽、泡沫痰或泡沫血性

4、痰、肺部出現(xiàn)濕羅音。防治:(1輸液過(guò)程中注意滴注速度不宜過(guò)快,液量不可過(guò)多;(2如發(fā)現(xiàn)癥狀須立即使病員端坐,兩腿下垂,減少靜脈回流;(3加壓給氧,使氧氣經(jīng)2030%酒精濕化后吸入;(4按醫(yī)囑給鎮(zhèn)靜劑和擴(kuò)血管藥物及毛地黃等強(qiáng)心劑;(5必要時(shí)四肢輪流結(jié)扎;(三靜脈炎癥狀:出現(xiàn)條索狀紅線、局部組織發(fā)紅、腫脹、灼熱、疼痛。防治:(1嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作,對(duì)血管刺激的藥物,要有計(jì)劃更換注射部位。(2患肢抬高并制動(dòng),局部用95%酒精或50%硫酸鎂行熱濕敷;(四空氣栓塞癥狀:病員胸部感到異常不適,發(fā)生呼吸困難和嚴(yán)重紫紺,聽(tīng)診心前區(qū)可聞及響亮的,持續(xù)的“水泡聲”防治:(1置病有左側(cè)臥位和頭低足高位;(2氧氣吸

5、入;(3加壓輸液時(shí)嚴(yán)密觀察;護(hù)士不得離開(kāi)病員。輸液反應(yīng)謹(jǐn)慎處理輸液反應(yīng)有危險(xiǎn),謹(jǐn)慎處理莫慌亂。輸液反應(yīng)是醫(yī)療活動(dòng)中極為常見(jiàn)的現(xiàn)象,其本身并無(wú)致死性。但它可誘導(dǎo)病人基楚疾病惡化而帶來(lái)生命危險(xiǎn)。臨床中應(yīng)重在防范;一旦發(fā)生,判斷要準(zhǔn)確,處置要果斷。一、輸液反應(yīng)發(fā)生的原因是液體與藥品質(zhì)量不過(guò)關(guān):液體或藥品在生產(chǎn)過(guò)程中把關(guān)不嚴(yán),混入了致熱源。致熱源進(jìn)入人體導(dǎo)致寒戰(zhàn)發(fā)熱反應(yīng);是液體配制程序不過(guò)關(guān):護(hù)士在液體配制過(guò)程中麻痹大意,未能履行“三查七對(duì)”,對(duì)液體外觀未予仔細(xì)查驗(yàn);或來(lái)作到“一人一管”、“一液一管”,用同一支注射器給多人或多組液體配制藥液,致醫(yī)源性致熱源輸入人體;是液體與體溫溫差過(guò)大:臨床中輸液反應(yīng)

6、常發(fā)生于酷熱或寒冷季節(jié)。如果存放液體的房間,冬天供暖不足,夏天制冷過(guò)度,都會(huì)使液體溫度過(guò)涼,使液體與人體溫差加大,過(guò)涼的液體輸入人體而導(dǎo)致輸液反應(yīng);是輸液速度過(guò)快:涼的液體快速進(jìn)入人體而致輸液反應(yīng);是液體論配伍過(guò)雜:如果一組液體中加入藥物品種過(guò)多,藥品之間產(chǎn)生肉眼不可見(jiàn)的化學(xué)反應(yīng),生成致熱原而致輸液反應(yīng)。如有的一組液體中加入青霉素、病毒唑、雙黃連或穿琥寧、地塞米松等,加上液體本身的藥物成分共5-6種之多,實(shí)屬不當(dāng),這都有利于輸液反應(yīng)的發(fā)生。二、防范針對(duì)上述原因,對(duì)其防范應(yīng)當(dāng)不難。但在某市,以往每年都有因輸液反應(yīng)致死事件發(fā)生,在日常工作中一旦發(fā)生輸液反應(yīng)醫(yī)生護(hù)士都很被動(dòng),為此而產(chǎn)生的醫(yī)療糾紛也不

7、少。所以,還必須強(qiáng)調(diào):,把好藥品質(zhì)量關(guān):選購(gòu)質(zhì)量保障體系完好的廠家產(chǎn)品,選購(gòu)不易發(fā)生輸液反應(yīng)的液體;把好液體配制關(guān):每一位護(hù)士嚴(yán)格執(zhí)行“三查七對(duì)”,在操作前都養(yǎng)成先把液體瓶倒過(guò)來(lái)晃一晃、對(duì)著窗口看一看(看有無(wú)雜質(zhì)及混濁、把住瓶蓋轉(zhuǎn)一轉(zhuǎn)(看瓶蓋是否松動(dòng)、配好液體再晃一晃看一看的好習(xí)慣;,堅(jiān)持“一人一管”、“一液一管”;,縮小液體與體溫的溫差:若液體瓶子太涼則不宜急用,適當(dāng)升溫最好;,輸液速度要慢;,液體配伍應(yīng)避繁就簡(jiǎn),尤其中藥針劑最好不與西藥配伍混合,如要用,必須有文獻(xiàn)資料支持作依據(jù),不可憑經(jīng)驗(yàn)或想當(dāng)然。三、準(zhǔn)確判斷簡(jiǎn)單說(shuō),輸液反應(yīng)就是熱源反應(yīng)所致的寒戰(zhàn)高熱,與“速發(fā)型過(guò)敏反應(yīng)”不同。雖然二者在

8、剛發(fā)生時(shí)都有面色蒼白、胸悶、惡心等前驅(qū)表現(xiàn),但前者發(fā)冷寒戰(zhàn)更突出,約10-15分鐘后面色潮紅,寒戰(zhàn)過(guò)后或同時(shí)出現(xiàn)高熱、超高熱,臨床發(fā)展以分鐘計(jì),與后者相比相對(duì)較平穩(wěn);而后者的本質(zhì)是速發(fā)型過(guò)敏性休克,其前驅(qū)癥狀發(fā)生數(shù)秒、數(shù)十秒后即出現(xiàn)面色蒼灰、惡心嘔吐、冷汗淋漓、癱倒下去、呼吸淺促、脈博細(xì)速、頻死感、昏厥、心跳呼吸驟停,是一種驟然哀竭,其臨床過(guò)程以秒計(jì),與前者相比要急驟得多,無(wú)寒戰(zhàn)高熱過(guò)程。四、果斷處理一旦發(fā)生輸液反應(yīng),、不要撥掉靜脈針頭,一定保留好靜脈通道,以備搶救用藥。一旦撥掉靜脈通道,當(dāng)病人需搶救時(shí)再建靜脈通道,會(huì)錯(cuò)過(guò)搶救時(shí)機(jī);、換上一套新的輸液器管道及與原液體性質(zhì)不同的液體(如原來(lái)是糖水

9、則換成生理鹽水,可暫不加藥,待病情穩(wěn)定后再議加藥;、五聯(lián)用藥:吸氧;靜注地塞米松10-15mg(小兒0.5-1mg/kg.次或氫化可的松100mg(小兒5-10mg/kg.次;肌注或靜注苯海拉明20-40mg(小兒0.5-1mg/kg.次;肌注復(fù)方氨基比林2ml(小兒0.1ml/kg.次或口服布洛芬懸液;如未梢發(fā)涼或皮色蒼白可肌注或靜注654-2 5mg(小兒0.1-0.5mg/kg.次。一般在用藥30分鐘后汗出熱退而平穩(wěn)下來(lái)。至于輸液反應(yīng)時(shí)皮下注射腎上腺素則應(yīng)慎重。原因是輸液反應(yīng)不是速發(fā)型過(guò)敏反應(yīng),用腎上腺素違背了輸液反應(yīng)的病理機(jī)制,腎上腺素是兒茶酚胺類藥物,有快速升壓效應(yīng),用于速發(fā)型過(guò)敏反

10、應(yīng)是正確的;另外,腎上腺素的升壓效應(yīng)會(huì)使原有高血壓的病人病情惡化。當(dāng)然,在一時(shí)不能判斷出是輸液反應(yīng)還是速發(fā)型過(guò)敏反應(yīng)時(shí),小心使用也未嘗不可;在輸液反應(yīng)又合并血壓急速下降時(shí)使用也是對(duì)的。至于煩躁不安時(shí)鎮(zhèn)靜劑的使用也應(yīng)慎重。實(shí)踐證明,輸液反應(yīng)經(jīng)上述處理大多能很快安靜下來(lái),不再需要用鎮(zhèn)靜劑;對(duì)這種病人用鎮(zhèn)靜劑也會(huì)掩蓋病情變化臨床補(bǔ)液分析對(duì)于標(biāo)準(zhǔn)50kg病人,除外其他所有因素,一般禁食情況下,每天生理需要水量為2500-3000ml,下面我講補(bǔ)液的量和質(zhì):一。量:1。根據(jù)體重調(diào)整2。根據(jù)體溫,大于37攝氏度,每升高一度,多補(bǔ)3-5ml/kg。3。特別的丟失:胃腸減壓;腹瀉;腸瘺;膽汁引流;各種引流管;

11、呼吸機(jī)支持(經(jīng)呼吸道蒸發(fā)增多二。質(zhì):1。糖,一般指葡萄糖,250-300g(5% 葡萄糖注射液規(guī)格 100ml: 5g, 250ml:12.5g, 500ml:25g10%葡萄糖注射液規(guī)格 100ml:10g, 250ml:25g, 500ml: 50g 2。鹽,一般指氯化鈉,4-5g(0.9%氯化鈉注射液:取0.9克氯化鈉,溶解在少量蒸餾水中,稀釋到100毫升。 0.9% 氯化鈉注射液規(guī)格 100ml:0.9g, 250ml:2.25g, 500ml:4.5g 3。鉀,一般指氯化鉀,3-4g(10%氯化鉀溶液,規(guī)格:10ml: 1g 。一般10%氯化鉀注射液10-15ml加入萄糖注射液500

12、ml4.一般禁食時(shí)間3天內(nèi),不用補(bǔ)蛋白質(zhì)、脂肪。大于3天,每天應(yīng)補(bǔ)蛋白質(zhì),脂肪。三。還要注意:1。根據(jù)病人的合并其他內(nèi)科疾病,重要的如糖尿病,心功能不全,腎病腎功能不全,肝功能不全等,來(lái)調(diào)整補(bǔ)液的量和質(zhì),當(dāng)然自己拿不準(zhǔn)的時(shí)候,還是叫內(nèi)科專科會(huì)診。2。根據(jù)病人的實(shí)際病情,對(duì)液體的需要,容量不足。如低血壓,尿量少,等低容量的情況。注意改善循環(huán)。3。根據(jù)化驗(yàn)結(jié)果:白蛋白,鈉,鉀,鈣等,缺多少補(bǔ)多少,補(bǔ)到化驗(yàn)復(fù)查基本正常。4.禁食大于3天,每天補(bǔ)20%脂肪乳250ml。5。糖尿病,血糖高,補(bǔ)液時(shí)一定要記得加RI。根據(jù)不同情況:a:老年人,即使沒(méi)有糖尿病,也要加RI,按5:1給,因?yàn)槭中g(shù)是一個(gè)應(yīng)激,會(huì)有

13、胰島素抵抗血糖升高。b糖尿病病人,根據(jù)具體血糖情況。RI4:1可完全抵消糖,再升高,如3:1可降糖。當(dāng)然自己拿不準(zhǔn)的時(shí)候,還是叫內(nèi)分泌會(huì)診。下面對(duì)標(biāo)準(zhǔn)50kg病人,除外其他所有因素禁食情況下的補(bǔ)液,具體給一個(gè)簡(jiǎn)單的方案為例:10%GS 1500ml,5%GNS1500ml,10%Kcl 30ml,(你算一下和我前面講的是否吻合。補(bǔ)液(1制定補(bǔ)液計(jì)劃。根據(jù)病人的臨床表現(xiàn)和化驗(yàn)檢查結(jié)果來(lái)制定補(bǔ)液計(jì)劃補(bǔ)液計(jì)劃應(yīng)包括三個(gè)內(nèi)容:估計(jì)病人入院前可能丟失水的累積量(第一個(gè)24小時(shí)只補(bǔ)l/2量估計(jì)病人昨日丟失的液體量,如:嘔吐、腹瀉、胃腸堿壓、腸瘺等喪失的液體量;熱散失的液體量70%、頑固性嘔吐(化療等、嚴(yán)重

14、腹瀉等。大劑量放化療,骨髓移植病人,口腔潰瘍,嚴(yán)重嘔吐。中重度急性胰腺炎。胃腸功能障礙引起的營(yíng)養(yǎng)不良。重度分解代謝病人,胃腸功能57天內(nèi)不能恢復(fù)者,如50%燒傷,復(fù)合傷,大手術(shù),膿毒血癥,腸道炎性疾病。2、 TPN對(duì)治療有益:大手術(shù):710天內(nèi)不能從胃腸道獲得足夠營(yíng)養(yǎng)。中等度應(yīng)激:710天內(nèi)不能進(jìn)食。腸外瘺。腸道炎性疾病。妊娠劇吐,超過(guò)57天。需行大手術(shù),大劑量化療的中度營(yíng)養(yǎng)不良病人,在治療前710天予TPN。在710天內(nèi)不能從胃腸道獲得足夠營(yíng)養(yǎng)的其他病人。炎性粘連性腸梗阻,改善營(yíng)養(yǎng)24周等粘連松解后再?zèng)Q定是否手術(shù)。大劑量化療病人。3、應(yīng)用TPN價(jià)值不大:輕度應(yīng)激或微創(chuàng)而營(yíng)養(yǎng)不良,且胃腸功能1

15、0天內(nèi)能恢復(fù)者,如輕度急性胰腺炎等。手術(shù)或應(yīng)激后短期內(nèi)胃腸功能即能恢復(fù)者。已證實(shí)不能治療的病人。4、 TPN不宜應(yīng)用:胃腸功能正常估計(jì)TPN少于5天。需要盡早手術(shù),不能因TPN耽誤時(shí)間。病人預(yù)后提示不宜TPN,如臨終期,不可逆昏迷等。三、營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的代謝:1、葡萄糖:體內(nèi)主要的供能物質(zhì),1克相當(dāng)于產(chǎn)生4Kcal熱量。正常人肝糖元100克,肌糖元150400克(但在肌肉內(nèi),活動(dòng)時(shí)利用禁食24小時(shí)全部耗盡。一般糖的利用率為5mg/kg min。2、脂肪:供能,提供必需脂肪酸。1克相當(dāng)于產(chǎn)生9Kcal熱量。3、蛋白質(zhì):構(gòu)成物體的主要成分。1克氮相當(dāng)于產(chǎn)生4Kcal熱量,1克氮相當(dāng)于30克肌肉。由碳水化

16、合物和脂肪提供的熱量稱非蛋白質(zhì)熱量(NPC?；A(chǔ)需要量:熱卡2530Kcal/kg d,氮0.120.2 g ;NPC/N=150Kcal/kg (627KJ/1g。四、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的評(píng)估:1、靜態(tài)營(yíng)養(yǎng)評(píng)定:脂肪存量:肱三頭肌皮折厚度(TSF但與同年齡理想值相比較: 3540%重度(Depletion ;2534%中度;1200 下降20%40%21308001200 下降40% 21 800五、能量消耗的推算:1、 Harris Beredict公式男:BEE=66.47+13.75W+5.0033H6.755A女:BEE=65.51+9.563W+1.85H4.676A*BBE:基礎(chǔ)能量消耗

17、W:體重Kg H:身高cm A:年齡。校正系數(shù)因素增加量體溫升高1(37起嚴(yán)重感染大手術(shù)骨折燒傷ARDS +12%+1030% +1030% +1030% +50150% +20%2、體重法:BBE=2530Kcal/kg dW3、每日營(yíng)養(yǎng)底物的配比葡萄糖量=NPC50%4脂肪供量= NPC50%9氮供=0.160.26g/kg d熱/氮=100150Kcal/1g胰島素量=葡萄糖量45維生素:水樂(lè)維他24支維他利匹特1支微量元素:安達(dá)美1支電解質(zhì):10%氯化鉀 4070ml氯化鈉 812支液體總量=5060ml/kg dW六、營(yíng)養(yǎng)液的配制技術(shù)(三升袋1、潔凈臺(tái)啟動(dòng)20分鐘后使用;2、配制人員穿潔凈工作衣或隔離衣,洗手,酒精擦拭至肘部以上;3、配制好的營(yíng)養(yǎng)液置4冰箱保存;4、營(yíng)養(yǎng)液的配伍禁忌:葡萄糖pH34時(shí)穩(wěn)定,在堿性條件下易分解。葡萄糖加入氨基酸后會(huì)發(fā)生聚合反應(yīng),在室溫時(shí)就可發(fā)生,最終聚合成褐色素。氨基酸有氨基與羧基,是兩性物質(zhì),遇酸呈酸性;遇堿呈堿性。故