淋巴瘤病理規(guī)范化診斷專家共識

1、淋巴瘤病理標(biāo)準(zhǔn)化診斷專家共識李小秋 汝昆 陳剛 林素暇 周小鴿 高子芬 劉衛(wèi)平 姜文奇 朱雄增惡性淋巴瘤以下稱“淋巴瘤” 是一組 B 、 T 或 NK 細胞起源、類型復(fù)雜的腫瘤總稱，廣義的淋巴組織腫瘤還包括組織細胞和樹突細胞來源的腫瘤。近年來，淋巴瘤臨床診治與基礎(chǔ)研究均取得了長足的進步，推動著淋巴瘤病理分類不斷向前演進，也對淋巴瘤的病理診斷提出了更高的要求。為了更好適應(yīng)淋巴瘤現(xiàn)代診療模式的需求，促進國內(nèi)不同層次的病理科對淋巴瘤診斷水平的提高，本文作者于 2013 年 11 月 9日和 2014 年 2 月 22 日先后兩次召開會議，探討適合我國國情的淋巴病理診斷相關(guān)流程與標(biāo)準(zhǔn)，現(xiàn)將與會專家達成

2、的共識總結(jié)如下。 一、淋巴瘤病理診斷總則 目前，淋巴瘤的類型區(qū)分和診斷標(biāo)準(zhǔn)主要是依據(jù)世界衛(wèi)生組織 WHO 制定的造血和淋巴組織腫瘤分類。 WHO 分類認為不同類型或亞型的淋巴瘤在其形態(tài)、免疫表型、遺傳學(xué)以及臨床表現(xiàn)等方面各自具備獨特的特征。對這些疾病的識別，因此也應(yīng)建立于對上述參數(shù)全面評估、綜合判斷的基礎(chǔ)之上。淋巴瘤病理診斷整合了組織形態(tài)、免疫組織化學(xué)染色、流式細胞分析、細胞遺傳學(xué)以及分子生物學(xué)等多種輔助檢測技術(shù)。當(dāng)前，對于絕大部分病例而言，經(jīng)典的組織病理學(xué)檢查仍然是診斷淋巴瘤最主要的方法，而免疫組織化學(xué)染色則是判斷腫瘤免疫 表型以及檢測部分遺傳學(xué)異常的重要手段。所以，幾乎所有 淋巴瘤病例均需

3、接受包括免疫組化在內(nèi)的組織病理學(xué)檢查 之后方能確診，部分病例的診斷和鑒別，還需輔以其他必要 的檢測技術(shù)。淋巴瘤首次病理診斷必須依據(jù)切除或切取活檢所獲得的組織標(biāo)本做由。一般而言，細針吸取細胞學(xué)檢查 不宜作為淋巴瘤確診特別是首診和分型的可靠依據(jù)，但 可用于淋巴瘤疑似病例的初篩以及確診病例的其他可疑受 累灶或復(fù)發(fā)病變確實認，在莫些特定情形下例如：白血病 等非實體性腫瘤、體液標(biāo)本或獲得病變組織較為困難時，細胞學(xué)檢查亦可用于疾病診斷，但通常需輔以細胞塊制作、免疫組化、流式細胞或細胞遺傳學(xué)分析等輔助檢查。獨特的臨床特點也是莫些類型淋巴瘤確診的重要依據(jù)，因此，中 請病理檢查的臨床醫(yī)師有義務(wù)通過填寫病理檢查申

4、請單向病理醫(yī)師提供必要的信息：包括患者的年齡、性別、活檢部 位等一般信息以及臨床表現(xiàn)、影像學(xué)、內(nèi)鏡和其他實驗室檢 查的主要陽性發(fā)現(xiàn)、既往病理檢查記錄等。病理醫(yī)師亦可通 過查閱電子病歷、直接與相關(guān)臨床醫(yī)師溝通或參加淋巴瘤病例臨床多學(xué)科討論等多種形式獲得相關(guān)信息。二、標(biāo)本獲得、組織處理與切片制作 足量、合格的診斷性組織是對淋 巴瘤進行形態(tài)觀察以及開展免疫表型和遺傳學(xué)研究的物質(zhì)基礎(chǔ)。標(biāo)本獲得、組織處理和切片制作等環(huán)節(jié)也因此直接影響到淋巴瘤病理診斷的準(zhǔn)確性。對于那些不適合做組織學(xué)評估例如：嚴(yán)重的器械性損傷或大量壞死而導(dǎo)致診斷性組織過少的標(biāo)本，應(yīng)建議重復(fù)活檢。組織學(xué)標(biāo)本根據(jù)其獲得途徑又可分為切除活檢標(biāo)本

5、以及切取活檢包括鉗取、空芯針穿刺等標(biāo)本等。淋巴結(jié)、脾或某些結(jié)外病灶的完整切除標(biāo)本，有助于病理醫(yī)師對整個病變進行全面評估，且可保證有足量的組織用于輔助檢查，是診斷淋巴瘤最為理想的標(biāo)本。如有多個解剖區(qū)域的淋巴結(jié)病灶，一般宜選擇頸部病灶。手術(shù)時應(yīng)注意選擇最有代表性腫脹明顯且不伴嚴(yán)重變性、壞死，必要時可通過冷凍切片檢查予以確認的淋巴結(jié)予以完整切除。手術(shù)動作宜輕柔，盡可能防止組織因牽拉、鉗夾等造成機械性損傷。對于難以完整切除的病灶，可通過開放手術(shù)、內(nèi)鏡活檢或空芯針穿刺等方法獲得小塊組織樣本供病理學(xué)檢查，多數(shù)也能滿足診斷需要，缺點是有時不能獲得數(shù)量充足或質(zhì)量滿意的診斷性組織而需要重復(fù)活檢。空芯針穿刺也是骨

6、髓以及胸、 腹腔等深部病灶活檢最常用的方法。 原則上，所有淋巴結(jié)或體積較大的淋巴瘤組織標(biāo)本均應(yīng)在新鮮、濕潤狀態(tài)下盡快送到病理科進行處理，不能及時送檢的標(biāo)本亦可短暫放置4冰箱保存。病理科在接收標(biāo)本后應(yīng)予盡快處理。較大的淋巴結(jié)標(biāo)本應(yīng)垂直其長軸作平行切分每片組織厚度23mm 并作印片檢查，小于 1cm 的淋巴結(jié)可按淋巴結(jié)長軸的最大徑切開。印片檢查提示為淋巴瘤的病例，應(yīng)選擇 12 片最大的組織片以厚濾紙作雙面襯裱后置于包埋盒中，再浸于足量固定液中固定。固定液應(yīng)選用 4% 中性甲醛溶液，固定時間通常為 1224 小時。剩余的組織則分別用于組織庫存檔、流式細胞分析、細胞遺傳學(xué)檢查、電鏡檢查、病原微生物檢測

7、等。對于非淋巴瘤或疑似感染性病變的標(biāo)本，應(yīng)盡快將所有組織固定。對于脾臟標(biāo)本，巨檢時應(yīng)稱重并測量體積，多作切面并仔細尋找病灶所在。對于體積較小的切取、鉗取或穿刺活檢標(biāo)本，應(yīng)先固定再送病理科檢查，且應(yīng)將所有組織包埋、制片觀察。對于骨髓活檢標(biāo)本，還應(yīng)事先進行脫鈣處理。標(biāo)本組織在固定后還需進行脫水、透明、浸蠟、包埋等程序化加工才能制作切片，上述組織處理步驟目前多在自動組織處理儀中完成。 高質(zhì)量的常規(guī)蘇木精 -伊紅 HE 染色切片是淋巴瘤病理診斷的重要依據(jù)。實踐中，相當(dāng)部分病例的診斷困難是因為制片質(zhì)量不佳所導(dǎo)致。 HE 染色切片質(zhì)量優(yōu)劣與否，取決于組織處理、切片、染色、封固等諸多技術(shù)環(huán)節(jié)的質(zhì)量控制。其中

8、，及時而充分的固定、浸蠟前徹底脫水以及封片前透明這些步驟尤為關(guān)鍵。切片厚度以2-4以m為宜,三、組織學(xué)檢查與形態(tài)分析 基于 HE 染色切片的組織形態(tài) 分析尤為重要。一方面，特征性的形態(tài)改變本身就對某些類型淋巴瘤的診斷有著決定性的提示作用；另一方面，相當(dāng)多的輔助檢查例如：免疫表型分析、分子遺傳學(xué)檢測等都必須在形態(tài)分析的基礎(chǔ)上合理選擇和使用。不但如此，這些輔助檢查的結(jié)果，也只有結(jié)合形態(tài)正確解讀才具有診斷價值。實踐證明，形態(tài)分析作為一種經(jīng)典的診斷方法，不但能為淋巴瘤的診斷提供豐富而又可靠的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，而且也是通往正確診斷的捷徑。淋巴瘤種類繁多、形態(tài)多樣，不同專家對于淋巴瘤形態(tài)分析的思路與技巧也各有

9、獨到之處。概括而言，淋巴瘤形態(tài)分析的基本原則和其他實體腫瘤相似，不外乎從腫瘤細胞的生長方式、腫瘤細胞的形態(tài)以及間質(zhì)反應(yīng)這幾個方面對腫瘤的特點予以觀察、比較和總結(jié)。惡性腫瘤一些共同特性，例如瘤細胞的異型性和破壞性生長等，在各種淋巴瘤中也有相應(yīng)的表現(xiàn)，而且是淋巴瘤和反應(yīng)性病變鑒別的重要依據(jù)。淋巴瘤按腫瘤細胞的分布特點可分為彌漫性、 濾泡 / 結(jié)節(jié)性、 副皮質(zhì)性、竇性等不同生長方式。不同形式的生長方式可單獨或組合存在，導(dǎo)致淋巴組織正常結(jié)構(gòu)部分或完全破壞。淋巴瘤腫瘤細胞的構(gòu)成和形態(tài)多樣，按照細胞大小和細胞豐富程度可大致歸納為小細胞為主、彌漫大細胞性、散在大細胞性、彌漫中等大細胞以及大小不同細胞混合性增

10、生等多種類型。除了腫瘤細胞，相當(dāng)一部分淋巴瘤病灶中還?；祀s有數(shù)量不等的反應(yīng)性細胞例如：小淋 巴細胞、漿細胞、免疫母細胞、組織細胞、粒細胞、樹突細胞等和血管成分。此外，某些特征性的間質(zhì)改變例如：纖維膠原組織增生、間質(zhì)淀粉樣物質(zhì)沉積等也有助于特定類型淋巴瘤的識別。 術(shù)中冷凍切片檢查由于制片假象等諸多因素影響， 通常不適合、 也不足以對淋巴瘤做出明確診斷，但對于初步區(qū)分淋巴瘤與非淋巴造血組織腫瘤仍具有一定價值。對于疑似淋巴瘤的病例，應(yīng)建議臨床提供足量標(biāo)本組織以確保常規(guī)檢查。此外，通過冷凍切片檢查還能及早發(fā)現(xiàn)標(biāo)本組織有嚴(yán)重變性、 壞死、 鈣化等可能會影響診斷的因素，從而確保術(shù)中送檢的標(biāo)本組織適合常規(guī)病

11、理檢查并足以做出明確診斷。淋巴瘤印片檢查是組織切片檢查的有益補充，以其方法簡便、操作快捷而常被用于淋巴瘤的快速篩查。四、常用輔助診斷檢查技術(shù) 一免疫組織化學(xué)檢查1、免疫組化在淋巴瘤診治中的作用 免疫組化是一種利用抗原、抗體特異性結(jié)合反應(yīng)來檢測組織中有無特定抗原表達的組織化學(xué)染色方法。在現(xiàn)代淋巴瘤病理診斷中，免疫組化作為一種不可或缺的重要輔助檢查技術(shù)，其作用主要表達在以下幾個方面： 1 通過細胞系標(biāo)志物檢測來幫助判斷腫瘤細胞類型例如： B 細胞或 T 細胞淋巴瘤 ； 2 通過腫瘤細胞的免疫表型分析并結(jié)合形態(tài)學(xué)來判斷細胞所處的發(fā)育階段，從而確定腫瘤的具體類型； 3 檢測腫瘤獨特的遺傳學(xué)改變所導(dǎo)致的

12、蛋白異常高表達； 4 對鑒別淋巴瘤與反應(yīng)性淋巴組織增生也有一定幫助。5病原微生物檢測。除了用于診斷，免疫組化檢查對于指導(dǎo)淋巴瘤分子靶向治療例如：抗CD20 、抗 ALK 單抗的應(yīng)用 、預(yù)后判斷以及微小病變的監(jiān)測也具有極其重要的意義。2、應(yīng)用免疫組化診斷淋巴瘤應(yīng)注意的事項免疫組化檢查首先應(yīng)確保染色質(zhì)量。各種因人為錯誤或技術(shù)、儀器原因所產(chǎn)生的假陰性、假陽性或欠理想的染色結(jié)果往往會導(dǎo)致診斷困難甚至誤診，所以一定要從組織處理、制片、抗原修復(fù)、抗體選擇、染色程序等諸多環(huán)節(jié)加強監(jiān)控，并通過設(shè)置合理的陰性與陽性對照作平行染色，以確保染色質(zhì)量穩(wěn)定保持在較高水平。其次，要熟悉各類淋巴瘤組織學(xué)形態(tài)和免疫表型，在形

13、態(tài)分析基礎(chǔ)上，有所針對地選擇必要的抗體組合來證實診斷或幫助鑒別，而不應(yīng)使用數(shù)量龐大的抗體組合進行不必要的過度檢測。最后，應(yīng)學(xué)會正確判讀免疫組化染色結(jié)果，這就要求病理醫(yī)師做到： 1 熟悉各種抗體的預(yù)期染色結(jié)果， 并通過適當(dāng)內(nèi)、外對照來判斷染色成功與否； 2在形態(tài)分析基礎(chǔ)上正確判斷何種細胞成分表達何種抗原例如：不能把某些反應(yīng)性病變中 CD30+ 的轉(zhuǎn)化大淋巴細胞或CD15+ 的組織細胞誤認為霍奇金淋巴瘤中的 H/RS 細胞 ； 3 熟悉各種抗體的反應(yīng)譜系和適用范圍， 防止片面或錯誤解讀陽性結(jié)果 例如： CD15+的異型大淋巴細胞，除了 H/RS 細胞之外，還可以是感染巨細胞病毒的淋巴細胞或者某些腫

14、瘤性T 細胞 。3、淋巴瘤免疫組化檢查常用標(biāo)志物 用于淋巴瘤石蠟包埋組織免疫組化檢測的常用標(biāo)志物包括以下幾個大類： 1白細胞共同抗原： CD45RB/LCA ；2 B 細胞相關(guān)標(biāo)志物： CD20、 CD79a、 CD19、 PAX5、Oct-2、Bob.1、 k、入、IgG、IgG4、IgM、IgA、IgD、CD38、 CD138、 CD23 等； 3 T 細胞 /NK 細胞相關(guān)標(biāo)志物： CD3 、 CD2 、 CD5、 CD7 、CD4、CD8、 CD43、CD45RO、 CD56、 CD57、細胞毒性分子包括 TIA-1 、顆粒酶B 、穿孔素、 T 細胞受體蛋白例如：B F1、TCR?等；

15、4淋巴細胞活化/分化相關(guān)標(biāo)志物：CD30 、 TdT 、 CD99、CD10、 BCL6 、 MUM1 等；5腫瘤基因和增殖相關(guān)標(biāo)志物： ALK1 、 BCL2 、 BCL10 、cyclin D1 、 C-MYC 、 P53、 Ki-67 等； 6 組織細胞、 樹突細胞相關(guān)標(biāo)志物： CD68 KP1 、 PGM1 、CD163、 溶菌酶、 CD21 、 CD35、 S-100、 CD1a、 CD207/langerin 等；7髓系相關(guān)標(biāo)志物： 髓過氧化物酶MPO、 CD15、 CD123、CD117、血型蛋白 A、CD61、第8因子等；8微生物標(biāo)志物： EB 病毒潛伏膜蛋白 1 EBV-LM

16、P1 、人類皰疹病毒8 型 HHV8 、巨細胞病毒 CMV 等；9其他，例如 EMA 、細胞角蛋白、 CXCL13 等。4、淋巴瘤免疫組化檢查抗體組合的選擇 1對于需做免疫組化檢查的淋巴組織增生性病變而言，幾乎所有病例都需要檢測 CD20 、 CD3 和 Ki-67 這三個指標(biāo)。三者聯(lián)合使用通常能夠很好突顯淋巴組織的免疫結(jié)構(gòu)，有助于良惡性病變的鑒別，并能提示淋巴瘤的細胞系起源 B 細胞或 T/NK 細胞 ； 2 淋巴細胞顯示異常免疫表型 例如： 小 B 細胞表達 CD5或 cyclin D1 、 T 細胞喪失部分全T 抗原、 生發(fā)中心 B 細胞表達 BCL2 、淋巴細胞表達ALK 、外周淋巴細

17、胞表達TdT 等或淋巴細胞亞群構(gòu)成異常例如：富含漿細胞的病變顯示免疫球蛋白輕鏈限制性表達等對于淋巴瘤的診斷也很有幫助；3對于呈結(jié)節(jié)狀生長模式的病變，可選擇BCL6 、 CD21 、Ki-67 等指標(biāo)來顯示結(jié)節(jié)和淋巴濾泡的關(guān)系； 4 對于疑似小B 細胞腫瘤類的病變常見類型有低級別濾泡性淋巴瘤、慢性淋巴細胞性白血病/小淋巴細胞性淋巴瘤、 套細胞淋巴瘤、 邊緣區(qū)淋巴瘤等 ， 可選用 CD10、 BCL6 、CD5 、 CD23 和 cyclin D1 這一組指標(biāo)予以鑒別診斷； 5 對于疑似高侵襲性外周B 細胞腫瘤的病變包括絕大部分的彌漫性大B 細胞淋巴瘤、 伯基特淋巴瘤以及具有前二者中間特點 B 細

18、胞淋巴瘤、高級別濾泡性淋巴瘤等 ，選用CD10、 BCL6 、 BCL2、 MUM1 這一組指標(biāo)有時還需輔以細胞遺傳學(xué)檢查 有助確診并區(qū)分亞型； EBV 和部分預(yù)后相關(guān)指標(biāo)例如： C-MYC 、 CD5 、 p53 等的檢測對于該組病變也有臨床意義； 6 對于疑似T 或 NK 細胞腫瘤的病變，可根據(jù)需要有選擇地進行 CD2、 CD5、 CD7、 CD4、 CD8、 CD10、 CD30、CD56 、 ALK 、 T 細胞受體蛋白、細胞毒性分子等指標(biāo)的染色以及 EBER 原位雜交來幫助判斷腫瘤的具體類型； 7 對于經(jīng)典型霍奇金淋巴瘤或類似病變例如：具有經(jīng)典型霍奇金淋巴瘤和彌漫性大B 細胞淋巴瘤中

19、間特征的灰區(qū)淋巴瘤、結(jié)節(jié)性淋巴細胞為主型霍奇金淋巴瘤、富于 T/ 組織細胞的大 B 細胞淋巴瘤、部分反應(yīng)性免疫母細胞增生等的診斷和鑒別， 可選用 CD20、 PAX5、 CD30、 CD15、 EBV-LMP1或 EBER、Oct-2、BOB.1、 入、EMA、CD57 等一組指標(biāo)； 8 霍奇金淋巴瘤與ALK 陰性的間變性大細胞淋巴瘤鑒別的關(guān)鍵在于細胞系的區(qū)分， 選用一組 B 或 T 細胞標(biāo)志物并結(jié)合基因重排檢測會有幫助。此外，還應(yīng)注意部分外周 T 細胞淋巴瘤也可伴有霍奇金樣形態(tài)和表型的細胞浸潤，增生的 T細胞是否有異型性、是否為克隆性增生是二者鑒別的關(guān)鍵所在； 9 相當(dāng)一部分淋巴組織增生性病

20、變免疫染色結(jié)果提示混合 B 、 T 細胞性增生，對于這部分病變應(yīng)結(jié)合形態(tài)分析正確區(qū)分腫瘤細胞和反應(yīng)性成分。少數(shù)情況下，也不排除組合性淋巴瘤的可能，但診斷后者應(yīng)有充分的病理學(xué)和分子生物學(xué)證據(jù)； 10 對于形態(tài)高度疑似淋巴造血組織腫瘤、 但 CD20 和 CD3均不表達的病變，通常需通過一些“二線” B、 T 細胞標(biāo)志物例如： CD79a、 PAX5、 CD19 、 Oct-2、 BOB.1 、漿細胞相關(guān)抗原、其他全T 細胞抗原、 CD43 等的檢測來幫助判別細胞系例如： CD79a 或漿細胞標(biāo)志物陽性提示漿細胞腫瘤、漿母細胞性淋巴瘤等可能； PAX5 陽性提示 B 淋巴母細胞性腫瘤、經(jīng)典型霍奇金

21、淋巴瘤等可能；如果僅CD43 陽性但不表達其他 B 或 T 細胞抗原， 則要考慮髓細胞或組織細胞腫瘤可能 ，并在此基礎(chǔ)上加做必要的指標(biāo) MPO 、 CD163等檢測以明確腫瘤類型。 二流式細胞分析 FCM 1、 FCM 的特點及其在淋巴瘤病理診斷中的應(yīng)用FCM 是通過流式細胞儀對處在快速流動狀態(tài)、經(jīng)過熒光分子標(biāo)記的單個細胞進行定量分析和分型的技術(shù)。近年來，隨著抗體和熒光素技術(shù)的進展，基于 FCM 的免疫表型分析已成為淋巴瘤診斷和分型的重要手段之一。與免疫組化技術(shù)相比， FCM 的技術(shù)優(yōu)勢包括： 檢測靈敏度更高， 檢測更為迅速，可以檢測微量或者液體樣本，且能同時檢測多種抗原等。但是， FCM 不

22、能結(jié)合組織學(xué)改變來判讀免疫表型的特點， 對于霍奇金淋巴瘤、反應(yīng)性淋巴組織增生等病變或伴有顯著腫瘤性壞死的情形下， FCM 也難以提供有效的診斷， 此外， FCM不適合檢測定位于細胞核的抗原例如： cyclin D1 、 Ki-67 、MUM1 等 ， 最后， 由于 FCM 標(biāo)本不能長期儲存， 使得這項技術(shù)不能應(yīng)用于回憶性研究。 FCM 主要應(yīng)用在以下幾個方面： 1 良惡性鑒別：通過FCM 來判斷淋巴組織增生的克隆性包括 B 細胞和漿細胞的輕鏈限制性表達以及T 細胞的TCRV B檢測，能為淋巴瘤診斷提供可靠的依據(jù)。止匕外，F(xiàn)CM在檢測淋巴瘤抗原異常表達方面也要比免疫組化更為敏感；2細胞系鑒定：F

23、CM 可通過對系列抗原 CD19、 CD3 、CD56、 CD138 等的檢測對淋巴瘤細胞系進行快速鑒定，F(xiàn)CM 在 NK 細胞與 T 細胞的鑒別方面優(yōu)于免疫組化； 3 腫瘤類型或亞型判斷：FCM 在 B 細胞淋巴瘤、特別是小 B 細胞腫瘤的分型診斷中具有重要的應(yīng)用價值。首先，結(jié)合形態(tài)和 FSC 參數(shù)， 可以將 B 細胞分為大、中、小三類， 再通過檢測 CD5 和 CD10 的表達將 B 細胞進一步分為CD5+CD10- 、 CD5+CD10+ 、 CD5-CD10+ 、 CD5-CD10- 四種類型，然后再通過一系列相關(guān)抗原表達情況，結(jié)合部分免疫組化和分子遺傳學(xué)檢測結(jié)果可以將B 細胞淋巴瘤分

24、成假設(shè)干類型； 4 預(yù)后判斷：CD38 、 ZAP-70 是慢性淋巴細胞性白血病的預(yù)后指標(biāo)，而CD28、 CD117 等是漿細胞腫瘤的預(yù)后指標(biāo)； 5 指導(dǎo)治療：可通過檢測 CD20 為臨床應(yīng)用抗CD20 抗體治療提供依據(jù)。 2、 FCM 標(biāo)本獲取與檢測 1 標(biāo)本類型：FCM 標(biāo)本既可以是外周血、 骨髓和各種穿刺液等細胞懸液樣本，也可以是淋巴結(jié)、脾、皮膚、骨髓等各種活檢組織，后者需經(jīng)過剪切、研磨、過濾等處理制備成單細胞懸液再行分析； 2標(biāo)本保存：組織樣本應(yīng)置于生理鹽水中保存，不能立即處理的標(biāo)本需加入組織培養(yǎng)液4保存，全血或骨髓標(biāo)本建議使用肝素抗凝； 3檢測流程：對于初診病例，通常采用兩步法，第一

25、步先通過初篩進行細胞系鑒定，第二步再區(qū)分亞型，同時檢測相關(guān)預(yù)后指標(biāo)。三分子生物學(xué)技術(shù) 隨著遺傳學(xué)和分子生物學(xué)的發(fā)展，近二十年來對淋巴瘤的認識，已從形態(tài)學(xué)和免疫學(xué)層面逐漸深入到染色體和基因水平。淋巴瘤的克隆性基因重排、染色體易位、病原體檢測和基因表達譜分析等檢測手段不但對了解淋巴瘤的發(fā)生、發(fā)展機制具有重要意義，在臨床實踐中對淋巴瘤確實診、預(yù)后判斷以及治療后微小殘留疾病 MRD 的評估等也具有較高的應(yīng)用價值。對于根據(jù)組織形態(tài)和免疫表型分析仍不能確診的疑難病例，應(yīng)選用適宜的分子生物學(xué)技術(shù)輔助診斷，無條件開展分子生物學(xué)檢測的單位可將將標(biāo)本送到有資質(zhì)的分子檢測中心或機構(gòu)進行檢測。 1、淋巴瘤克隆性基因重

26、排檢測大多數(shù)淋巴組織增生性病變可通過組織形態(tài)和免疫表型分析得以確診，約有5-10% 的復(fù)雜病例需要通過免疫球蛋白IG和T細胞受體TCR基因克隆性重排檢測來輔助診斷。克隆性重排是淋巴細胞克隆性增生和淋巴瘤細胞系的重要佐證，已被公認為淋巴瘤診斷、鑒別以及療效監(jiān)測的重要指標(biāo)。 PCR 是目前使用最為廣泛的、檢測克隆性基因重排的方法，當(dāng)某一特定重排的細胞發(fā)生克隆性增殖時，該重排基因在混合淋巴細胞中的比例會顯著性地高于其它非克隆增殖的細胞， 其相應(yīng)的 PCR 產(chǎn)物濃度會明顯高于其它正常細胞的擴增產(chǎn)物，據(jù)此可判斷淋巴細胞中的克隆性增殖。目前國際上普遍采用由 BIOMED-2 項目設(shè)計的引物和方法來分析 I

27、G 和 TCR 基因重排情況。 克隆性基因重排陽性結(jié)果反映淋巴細胞克隆性增生，是淋巴瘤和反應(yīng)性淋巴組織增生以及其他惡性腫瘤的鑒別診斷的重要依據(jù)。同時， IG 和 TCR基因重排結(jié)果也能提示腫瘤的細胞系起源。需要注意的是，IG 和 TCR 基因重排并非完全局限于 B 或 T 細胞譜系，有時會存在交叉， 因此， 單一 IG 或 TCR 重排可提示腫瘤細胞系，但 IG 和 TCR 同時有重排時，就只能說明有淋巴細胞克隆性增生， 而不能提示細胞譜系。 還需注意的是， 由于 PCR 技術(shù)高度敏感， 在標(biāo)本量少或高負荷B 細胞淋巴瘤中含少量反應(yīng)性 T 細胞的情況下， 由于沒有足夠多的細胞產(chǎn)生多克隆背景，少

28、量反應(yīng)性細胞可產(chǎn)生外表上類似克隆或寡克隆的 PCR 產(chǎn)物。所以，克隆性基因重排檢測結(jié)果一定要結(jié)合組織病理學(xué)檢查結(jié)果予以合理解讀。2、熒光原位雜交FISH 技術(shù)FISH 是 20 世紀(jì) 80 年代在細胞遺傳學(xué)、 分子生物學(xué)和免疫學(xué)相結(jié)合的基礎(chǔ)上發(fā)展起來的一種新技術(shù)，它以已知核酸序列作為探針， 以熒光素直接或間接標(biāo)記后與靶DNA 進行雜交，在熒光顯微鏡下觀察雜交信號，從而對標(biāo)本中待測核酸進行定性、定位和定量分析。近年來，這一技術(shù)已日益廣泛應(yīng)用于淋巴瘤的輔助診斷和預(yù)后判斷。 FISH 主要是通過檢測多種淋巴瘤亞型中特征性的染色體斷裂、易位和相關(guān)基因的重排來輔助診斷。相當(dāng)部分檢測探針已有商品化供給，常

29、用的斷裂探針包括IGH、 ALK 、 MYC 、 BCL2 、 BCL6 、 TP53、ATM 等，常用的融合探針包括IGH/CCND1 、 IGH/BCL2 、IGH/MYC 、 IGH/BCL6 、 API2/MALT1 和 IGH/MALT1 等，多用于套細胞淋巴瘤、伯基特淋巴瘤、濾泡性淋巴瘤、黏膜相關(guān)淋巴組織結(jié)外邊緣區(qū)淋巴瘤、具有遺傳學(xué)“雙重打擊”特點的 B 細胞淋巴瘤以及ALK+ 的間變性大細胞淋巴瘤等類型腫瘤疑難病例的輔助診斷。 TP53、 CCND1 、 BCL6 、 BCL2 、ATM 、 MYC 等基因異常對于某些淋巴瘤的預(yù)后評估也有一定價值。 五、淋巴瘤病理診斷報告 一份標(biāo)

30、準(zhǔn)化書寫的淋巴瘤病理診斷報告書至少應(yīng)包括一般信息、診斷意見、各種輔助檢查結(jié)果等部分內(nèi)容并經(jīng)診斷醫(yī)師簽署生效。在特定情形下，在病理報告中整合、加入標(biāo)本巨檢所見、臨床信息以及診斷醫(yī)師的評論、參考文獻等方面內(nèi)容，會使得報告所包含的信息更為詳盡、完整。 1 、一般信息 應(yīng)包括標(biāo)本識別號病理號 、門診 / 住院號、床位號、患者、性別、年齡或出生年月 、種族以及標(biāo)本收到的時間。2、診斷內(nèi)容 應(yīng)包括標(biāo)本的解剖部位、組織類型以及標(biāo)本獲得方法例如：右頸淋巴結(jié)切除活檢標(biāo)本、腹膜后占位空芯針穿刺活檢標(biāo)本等 。 腫瘤名稱應(yīng)采用 WHO 淋巴瘤分類所采用的術(shù)語，并可附注 ICD-O 代碼。對于罕見疾病，最好能附注疾病英

31、文名稱。某些腫瘤還可在報告中提供更多的診斷信息例如：腫瘤的亞型、變型、生長模式、細胞學(xué)分級等 。對于兩種或兩種以上組織學(xué)類型腫瘤并存的情形例如：組合型淋巴瘤或低級別腫瘤進展為高級別腫瘤亦應(yīng)加以詳細說明。部分淋巴瘤病例、特別是罕見、疑難或有特征性大體或鏡下形態(tài)改變者，應(yīng)在報告中對其病變的形態(tài)加以詳細描述。免疫組化結(jié)果應(yīng)交代是哪種細胞表達哪種抗原，有時還需要對陽性細胞的數(shù)量及染色模式加以說明例如：約 35%腫瘤細胞表達MUM1 、 異型大淋巴細胞表達CD20 并呈異質(zhì)性細胞膜著色 。所有 CD 系列抗體均應(yīng)以 CD 序列號表記，特定情形下應(yīng)同時標(biāo)注克隆號例如： CD68/PGM1 。對于疑難病例，

32、可在診斷意見或評論部分對病變的組織學(xué)改變以及輔助檢查結(jié)果加以描述，并闡述診斷醫(yī)師自己的傾向性意見或進一步處置的建議 例如： 加做輔助檢查、 專家會診等 。3、其他輔助檢查 但凡曾開展FCM 、 IG/TCR 基因重排、EBER 原位雜交或FISH 等特殊檢查的病例，相應(yīng)的檢測編號、檢測結(jié)果、檢測日期、報告醫(yī)師等信息應(yīng)予交代。4、評論、參考文獻等病理醫(yī)師在做出診斷的同時，如還有需要特別提請相關(guān)臨床醫(yī)師或其他病理醫(yī)師注意或?qū)λ麄兘忉?、說明的事宜，可在評論部分予以交代。對于罕見、疑難疾病，還可附注主要參考文獻以協(xié)助臨床醫(yī)師正確了解疾病并處理患者。 六、院際淋巴瘤病理會診 院際病理會診是解決淋巴瘤疑難

33、病例診斷的有效途徑之一。有條件的單位也可利用現(xiàn)代數(shù)字病理技術(shù)嘗試遠程病理會診。申請會診的醫(yī)師、醫(yī)院或患者方需向接受會診的單位或?qū)＜姨峁┧械牟±頇z查材料 HE 染色、組織化學(xué)、免疫組化以及原位雜交切片原件或復(fù)制件以及相應(yīng)的文書記錄診斷報告書原件或復(fù)制件 。還應(yīng)盡量提供必要的臨床資料詳細病史、出院小結(jié)、病情簡介等和影像、內(nèi)鏡以及其他實驗室檢查結(jié)果以助參考。對于皮膚病變的患者，會診醫(yī)師通常希望看到皮損的大體形態(tài)建議患者本人前往就診或提供皮損照片 。對于需要重復(fù)或補充特殊檢查的病例，申請會診的醫(yī)師或院方應(yīng)協(xié)助提供必要的病理材料蠟塊或未染色腫瘤組織切片等 。會診專家在出具病理會診意見書內(nèi)容同上后，應(yīng)主動歸復(fù)原診斷單位病理切片和蠟塊，并將診斷意見反饋給申請會診的醫(yī)師或單位。需要注意的是，會診醫(yī)師所出具的會診報告僅代表該醫(yī)師個人意見，并不能取代原診斷單位或首診醫(yī)師對該病例做出最終診斷，也不應(yīng)視作臨床醫(yī)師制定治療方案的唯一依據(jù)， 而僅是參考依據(jù)之一。 參 考 文 獻 1 Swerd