淋巴瘤病理規(guī)范化診斷專家共識(shí)

1、淋巴瘤病理標(biāo)準(zhǔn)化診斷專家共識(shí)李小秋 汝昆 陳剛 林素暇 周小鴿 高子芬 劉衛(wèi)平 姜文奇 朱雄增惡性淋巴瘤以下稱“淋巴瘤” 是一組 B 、 T 或 NK 細(xì)胞起源、類型復(fù)雜的腫瘤總稱，廣義的淋巴組織腫瘤還包括組織細(xì)胞和樹突細(xì)胞來(lái)源的腫瘤。近年來(lái)，淋巴瘤臨床診治與基礎(chǔ)研究均取得了長(zhǎng)足的進(jìn)步，推動(dòng)著淋巴瘤病理分類不斷向前演進(jìn)，也對(duì)淋巴瘤的病理診斷提出了更高的要求。為了更好適應(yīng)淋巴瘤現(xiàn)代診療模式的需求，促進(jìn)國(guó)內(nèi)不同層次的病理科對(duì)淋巴瘤診斷水平的提高，本文作者于 2013 年 11 月 9日和 2014 年 2 月 22 日先后兩次召開會(huì)議，探討適合我國(guó)國(guó)情的淋巴病理診斷相關(guān)流程與標(biāo)準(zhǔn)，現(xiàn)將與會(huì)專家達(dá)成

2、的共識(shí)總結(jié)如下。 一、淋巴瘤病理診斷總則 目前，淋巴瘤的類型區(qū)分和診斷標(biāo)準(zhǔn)主要是依據(jù)世界衛(wèi)生組織 WHO 制定的造血和淋巴組織腫瘤分類。 WHO 分類認(rèn)為不同類型或亞型的淋巴瘤在其形態(tài)、免疫表型、遺傳學(xué)以及臨床表現(xiàn)等方面各自具備獨(dú)特的特征。對(duì)這些疾病的識(shí)別，因此也應(yīng)建立于對(duì)上述參數(shù)全面評(píng)估、綜合判斷的基礎(chǔ)之上。淋巴瘤病理診斷整合了組織形態(tài)、免疫組織化學(xué)染色、流式細(xì)胞分析、細(xì)胞遺傳學(xué)以及分子生物學(xué)等多種輔助檢測(cè)技術(shù)。當(dāng)前，對(duì)于絕大部分病例而言，經(jīng)典的組織病理學(xué)檢查仍然是診斷淋巴瘤最主要的方法，而免疫組織化學(xué)染色則是判斷腫瘤免疫 表型以及檢測(cè)部分遺傳學(xué)異常的重要手段。所以，幾乎所有 淋巴瘤病例均需

3、接受包括免疫組化在內(nèi)的組織病理學(xué)檢查 之后方能確診，部分病例的診斷和鑒別，還需輔以其他必要 的檢測(cè)技術(shù)。淋巴瘤首次病理診斷必須依據(jù)切除或切取活檢所獲得的組織標(biāo)本做由。一般而言，細(xì)針吸取細(xì)胞學(xué)檢查 不宜作為淋巴瘤確診特別是首診和分型的可靠依據(jù)，但 可用于淋巴瘤疑似病例的初篩以及確診病例的其他可疑受 累灶或復(fù)發(fā)病變確實(shí)認(rèn)，在莫些特定情形下例如：白血病 等非實(shí)體性腫瘤、體液標(biāo)本或獲得病變組織較為困難時(shí)，細(xì)胞學(xué)檢查亦可用于疾病診斷，但通常需輔以細(xì)胞塊制作、免疫組化、流式細(xì)胞或細(xì)胞遺傳學(xué)分析等輔助檢查。獨(dú)特的臨床特點(diǎn)也是莫些類型淋巴瘤確診的重要依據(jù)，因此，中 請(qǐng)病理檢查的臨床醫(yī)師有義務(wù)通過(guò)填寫病理檢查申

4、請(qǐng)單向病理醫(yī)師提供必要的信息：包括患者的年齡、性別、活檢部 位等一般信息以及臨床表現(xiàn)、影像學(xué)、內(nèi)鏡和其他實(shí)驗(yàn)室檢 查的主要陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)、既往病理檢查記錄等。病理醫(yī)師亦可通 過(guò)查閱電子病歷、直接與相關(guān)臨床醫(yī)師溝通或參加淋巴瘤病例臨床多學(xué)科討論等多種形式獲得相關(guān)信息。二、標(biāo)本獲得、組織處理與切片制作 足量、合格的診斷性組織是對(duì)淋 巴瘤進(jìn)行形態(tài)觀察以及開展免疫表型和遺傳學(xué)研究的物質(zhì)基礎(chǔ)。標(biāo)本獲得、組織處理和切片制作等環(huán)節(jié)也因此直接影響到淋巴瘤病理診斷的準(zhǔn)確性。對(duì)于那些不適合做組織學(xué)評(píng)估例如：嚴(yán)重的器械性損傷或大量壞死而導(dǎo)致診斷性組織過(guò)少的標(biāo)本，應(yīng)建議重復(fù)活檢。組織學(xué)標(biāo)本根據(jù)其獲得途徑又可分為切除活檢標(biāo)本

5、以及切取活檢包括鉗取、空芯針穿刺等標(biāo)本等。淋巴結(jié)、脾或某些結(jié)外病灶的完整切除標(biāo)本，有助于病理醫(yī)師對(duì)整個(gè)病變進(jìn)行全面評(píng)估，且可保證有足量的組織用于輔助檢查，是診斷淋巴瘤最為理想的標(biāo)本。如有多個(gè)解剖區(qū)域的淋巴結(jié)病灶，一般宜選擇頸部病灶。手術(shù)時(shí)應(yīng)注意選擇最有代表性腫脹明顯且不伴嚴(yán)重變性、壞死，必要時(shí)可通過(guò)冷凍切片檢查予以確認(rèn)的淋巴結(jié)予以完整切除。手術(shù)動(dòng)作宜輕柔，盡可能防止組織因牽拉、鉗夾等造成機(jī)械性損傷。對(duì)于難以完整切除的病灶，可通過(guò)開放手術(shù)、內(nèi)鏡活檢或空芯針穿刺等方法獲得小塊組織樣本供病理學(xué)檢查，多數(shù)也能滿足診斷需要，缺點(diǎn)是有時(shí)不能獲得數(shù)量充足或質(zhì)量滿意的診斷性組織而需要重復(fù)活檢?？招踞槾┐桃彩枪?/p>

6、髓以及胸、 腹腔等深部病灶活檢最常用的方法。 原則上，所有淋巴結(jié)或體積較大的淋巴瘤組織標(biāo)本均應(yīng)在新鮮、濕潤(rùn)狀態(tài)下盡快送到病理科進(jìn)行處理，不能及時(shí)送檢的標(biāo)本亦可短暫放置4冰箱保存。病理科在接收標(biāo)本后應(yīng)予盡快處理。較大的淋巴結(jié)標(biāo)本應(yīng)垂直其長(zhǎng)軸作平行切分每片組織厚度23mm 并作印片檢查，小于 1cm 的淋巴結(jié)可按淋巴結(jié)長(zhǎng)軸的最大徑切開。印片檢查提示為淋巴瘤的病例，應(yīng)選擇 12 片最大的組織片以厚濾紙作雙面襯裱后置于包埋盒中，再浸于足量固定液中固定。固定液應(yīng)選用 4% 中性甲醛溶液，固定時(shí)間通常為 1224 小時(shí)。剩余的組織則分別用于組織庫(kù)存檔、流式細(xì)胞分析、細(xì)胞遺傳學(xué)檢查、電鏡檢查、病原微生物檢測(cè)

7、等。對(duì)于非淋巴瘤或疑似感染性病變的標(biāo)本，應(yīng)盡快將所有組織固定。對(duì)于脾臟標(biāo)本，巨檢時(shí)應(yīng)稱重并測(cè)量體積，多作切面并仔細(xì)尋找病灶所在。對(duì)于體積較小的切取、鉗取或穿刺活檢標(biāo)本，應(yīng)先固定再送病理科檢查，且應(yīng)將所有組織包埋、制片觀察。對(duì)于骨髓活檢標(biāo)本，還應(yīng)事先進(jìn)行脫鈣處理。標(biāo)本組織在固定后還需進(jìn)行脫水、透明、浸蠟、包埋等程序化加工才能制作切片，上述組織處理步驟目前多在自動(dòng)組織處理儀中完成。 高質(zhì)量的常規(guī)蘇木精 -伊紅 HE 染色切片是淋巴瘤病理診斷的重要依據(jù)。實(shí)踐中，相當(dāng)部分病例的診斷困難是因?yàn)橹破|(zhì)量不佳所導(dǎo)致。 HE 染色切片質(zhì)量?jī)?yōu)劣與否，取決于組織處理、切片、染色、封固等諸多技術(shù)環(huán)節(jié)的質(zhì)量控制。其中

8、，及時(shí)而充分的固定、浸蠟前徹底脫水以及封片前透明這些步驟尤為關(guān)鍵。切片厚度以2-4以m為宜,三、組織學(xué)檢查與形態(tài)分析 基于 HE 染色切片的組織形態(tài) 分析尤為重要。一方面，特征性的形態(tài)改變本身就對(duì)某些類型淋巴瘤的診斷有著決定性的提示作用；另一方面，相當(dāng)多的輔助檢查例如：免疫表型分析、分子遺傳學(xué)檢測(cè)等都必須在形態(tài)分析的基礎(chǔ)上合理選擇和使用。不但如此，這些輔助檢查的結(jié)果，也只有結(jié)合形態(tài)正確解讀才具有診斷價(jià)值。實(shí)踐證明，形態(tài)分析作為一種經(jīng)典的診斷方法，不但能為淋巴瘤的診斷提供豐富而又可靠的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，而且也是通往正確診斷的捷徑。淋巴瘤種類繁多、形態(tài)多樣，不同專家對(duì)于淋巴瘤形態(tài)分析的思路與技巧也各有

9、獨(dú)到之處。概括而言，淋巴瘤形態(tài)分析的基本原則和其他實(shí)體腫瘤相似，不外乎從腫瘤細(xì)胞的生長(zhǎng)方式、腫瘤細(xì)胞的形態(tài)以及間質(zhì)反應(yīng)這幾個(gè)方面對(duì)腫瘤的特點(diǎn)予以觀察、比較和總結(jié)。惡性腫瘤一些共同特性，例如瘤細(xì)胞的異型性和破壞性生長(zhǎng)等，在各種淋巴瘤中也有相應(yīng)的表現(xiàn)，而且是淋巴瘤和反應(yīng)性病變鑒別的重要依據(jù)。淋巴瘤按腫瘤細(xì)胞的分布特點(diǎn)可分為彌漫性、 濾泡 / 結(jié)節(jié)性、 副皮質(zhì)性、竇性等不同生長(zhǎng)方式。不同形式的生長(zhǎng)方式可單獨(dú)或組合存在，導(dǎo)致淋巴組織正常結(jié)構(gòu)部分或完全破壞。淋巴瘤腫瘤細(xì)胞的構(gòu)成和形態(tài)多樣，按照細(xì)胞大小和細(xì)胞豐富程度可大致歸納為小細(xì)胞為主、彌漫大細(xì)胞性、散在大細(xì)胞性、彌漫中等大細(xì)胞以及大小不同細(xì)胞混合性增

10、生等多種類型。除了腫瘤細(xì)胞，相當(dāng)一部分淋巴瘤病灶中還?；祀s有數(shù)量不等的反應(yīng)性細(xì)胞例如：小淋 巴細(xì)胞、漿細(xì)胞、免疫母細(xì)胞、組織細(xì)胞、粒細(xì)胞、樹突細(xì)胞等和血管成分。此外，某些特征性的間質(zhì)改變例如：纖維膠原組織增生、間質(zhì)淀粉樣物質(zhì)沉積等也有助于特定類型淋巴瘤的識(shí)別。 術(shù)中冷凍切片檢查由于制片假象等諸多因素影響， 通常不適合、 也不足以對(duì)淋巴瘤做出明確診斷，但對(duì)于初步區(qū)分淋巴瘤與非淋巴造血組織腫瘤仍具有一定價(jià)值。對(duì)于疑似淋巴瘤的病例，應(yīng)建議臨床提供足量標(biāo)本組織以確保常規(guī)檢查。此外，通過(guò)冷凍切片檢查還能及早發(fā)現(xiàn)標(biāo)本組織有嚴(yán)重變性、 壞死、 鈣化等可能會(huì)影響診斷的因素，從而確保術(shù)中送檢的標(biāo)本組織適合常規(guī)病

11、理檢查并足以做出明確診斷。淋巴瘤印片檢查是組織切片檢查的有益補(bǔ)充，以其方法簡(jiǎn)便、操作快捷而常被用于淋巴瘤的快速篩查。四、常用輔助診斷檢查技術(shù) 一免疫組織化學(xué)檢查1、免疫組化在淋巴瘤診治中的作用 免疫組化是一種利用抗原、抗體特異性結(jié)合反應(yīng)來(lái)檢測(cè)組織中有無(wú)特定抗原表達(dá)的組織化學(xué)染色方法。在現(xiàn)代淋巴瘤病理診斷中，免疫組化作為一種不可或缺的重要輔助檢查技術(shù)，其作用主要表達(dá)在以下幾個(gè)方面： 1 通過(guò)細(xì)胞系標(biāo)志物檢測(cè)來(lái)幫助判斷腫瘤細(xì)胞類型例如： B 細(xì)胞或 T 細(xì)胞淋巴瘤 ； 2 通過(guò)腫瘤細(xì)胞的免疫表型分析并結(jié)合形態(tài)學(xué)來(lái)判斷細(xì)胞所處的發(fā)育階段，從而確定腫瘤的具體類型； 3 檢測(cè)腫瘤獨(dú)特的遺傳學(xué)改變所導(dǎo)致的

12、蛋白異常高表達(dá)； 4 對(duì)鑒別淋巴瘤與反應(yīng)性淋巴組織增生也有一定幫助。5病原微生物檢測(cè)。除了用于診斷，免疫組化檢查對(duì)于指導(dǎo)淋巴瘤分子靶向治療例如：抗CD20 、抗 ALK 單抗的應(yīng)用 、預(yù)后判斷以及微小病變的監(jiān)測(cè)也具有極其重要的意義。2、應(yīng)用免疫組化診斷淋巴瘤應(yīng)注意的事項(xiàng)免疫組化檢查首先應(yīng)確保染色質(zhì)量。各種因人為錯(cuò)誤或技術(shù)、儀器原因所產(chǎn)生的假陰性、假陽(yáng)性或欠理想的染色結(jié)果往往會(huì)導(dǎo)致診斷困難甚至誤診，所以一定要從組織處理、制片、抗原修復(fù)、抗體選擇、染色程序等諸多環(huán)節(jié)加強(qiáng)監(jiān)控，并通過(guò)設(shè)置合理的陰性與陽(yáng)性對(duì)照作平行染色，以確保染色質(zhì)量穩(wěn)定保持在較高水平。其次，要熟悉各類淋巴瘤組織學(xué)形態(tài)和免疫表型，在形

13、態(tài)分析基礎(chǔ)上，有所針對(duì)地選擇必要的抗體組合來(lái)證實(shí)診斷或幫助鑒別，而不應(yīng)使用數(shù)量龐大的抗體組合進(jìn)行不必要的過(guò)度檢測(cè)。最后，應(yīng)學(xué)會(huì)正確判讀免疫組化染色結(jié)果，這就要求病理醫(yī)師做到： 1 熟悉各種抗體的預(yù)期染色結(jié)果， 并通過(guò)適當(dāng)內(nèi)、外對(duì)照來(lái)判斷染色成功與否； 2在形態(tài)分析基礎(chǔ)上正確判斷何種細(xì)胞成分表達(dá)何種抗原例如：不能把某些反應(yīng)性病變中 CD30+ 的轉(zhuǎn)化大淋巴細(xì)胞或CD15+ 的組織細(xì)胞誤認(rèn)為霍奇金淋巴瘤中的 H/RS 細(xì)胞 ； 3 熟悉各種抗體的反應(yīng)譜系和適用范圍， 防止片面或錯(cuò)誤解讀陽(yáng)性結(jié)果 例如： CD15+的異型大淋巴細(xì)胞，除了 H/RS 細(xì)胞之外，還可以是感染巨細(xì)胞病毒的淋巴細(xì)胞或者某些腫

14、瘤性T 細(xì)胞 。3、淋巴瘤免疫組化檢查常用標(biāo)志物 用于淋巴瘤石蠟包埋組織免疫組化檢測(cè)的常用標(biāo)志物包括以下幾個(gè)大類： 1白細(xì)胞共同抗原： CD45RB/LCA ；2 B 細(xì)胞相關(guān)標(biāo)志物： CD20、 CD79a、 CD19、 PAX5、Oct-2、Bob.1、 k、入、IgG、IgG4、IgM、IgA、IgD、CD38、 CD138、 CD23 等； 3 T 細(xì)胞 /NK 細(xì)胞相關(guān)標(biāo)志物： CD3 、 CD2 、 CD5、 CD7 、CD4、CD8、 CD43、CD45RO、 CD56、 CD57、細(xì)胞毒性分子包括 TIA-1 、顆粒酶B 、穿孔素、 T 細(xì)胞受體蛋白例如：B F1、TCR?等；

15、4淋巴細(xì)胞活化/分化相關(guān)標(biāo)志物：CD30 、 TdT 、 CD99、CD10、 BCL6 、 MUM1 等；5腫瘤基因和增殖相關(guān)標(biāo)志物： ALK1 、 BCL2 、 BCL10 、cyclin D1 、 C-MYC 、 P53、 Ki-67 等； 6 組織細(xì)胞、 樹突細(xì)胞相關(guān)標(biāo)志物： CD68 KP1 、 PGM1 、CD163、 溶菌酶、 CD21 、 CD35、 S-100、 CD1a、 CD207/langerin 等；7髓系相關(guān)標(biāo)志物： 髓過(guò)氧化物酶MPO、 CD15、 CD123、CD117、血型蛋白 A、CD61、第8因子等；8微生物標(biāo)志物： EB 病毒潛伏膜蛋白 1 EBV-LM

16、P1 、人類皰疹病毒8 型 HHV8 、巨細(xì)胞病毒 CMV 等；9其他，例如 EMA 、細(xì)胞角蛋白、 CXCL13 等。4、淋巴瘤免疫組化檢查抗體組合的選擇 1對(duì)于需做免疫組化檢查的淋巴組織增生性病變而言，幾乎所有病例都需要檢測(cè) CD20 、 CD3 和 Ki-67 這三個(gè)指標(biāo)。三者聯(lián)合使用通常能夠很好突顯淋巴組織的免疫結(jié)構(gòu)，有助于良惡性病變的鑒別，并能提示淋巴瘤的細(xì)胞系起源 B 細(xì)胞或 T/NK 細(xì)胞 ； 2 淋巴細(xì)胞顯示異常免疫表型 例如： 小 B 細(xì)胞表達(dá) CD5或 cyclin D1 、 T 細(xì)胞喪失部分全T 抗原、 生發(fā)中心 B 細(xì)胞表達(dá) BCL2 、淋巴細(xì)胞表達(dá)ALK 、外周淋巴細(xì)

17、胞表達(dá)TdT 等或淋巴細(xì)胞亞群構(gòu)成異常例如：富含漿細(xì)胞的病變顯示免疫球蛋白輕鏈限制性表達(dá)等對(duì)于淋巴瘤的診斷也很有幫助；3對(duì)于呈結(jié)節(jié)狀生長(zhǎng)模式的病變，可選擇BCL6 、 CD21 、Ki-67 等指標(biāo)來(lái)顯示結(jié)節(jié)和淋巴濾泡的關(guān)系； 4 對(duì)于疑似小B 細(xì)胞腫瘤類的病變常見(jiàn)類型有低級(jí)別濾泡性淋巴瘤、慢性淋巴細(xì)胞性白血病/小淋巴細(xì)胞性淋巴瘤、 套細(xì)胞淋巴瘤、 邊緣區(qū)淋巴瘤等 ， 可選用 CD10、 BCL6 、CD5 、 CD23 和 cyclin D1 這一組指標(biāo)予以鑒別診斷； 5 對(duì)于疑似高侵襲性外周B 細(xì)胞腫瘤的病變包括絕大部分的彌漫性大B 細(xì)胞淋巴瘤、 伯基特淋巴瘤以及具有前二者中間特點(diǎn) B 細(xì)

18、胞淋巴瘤、高級(jí)別濾泡性淋巴瘤等 ，選用CD10、 BCL6 、 BCL2、 MUM1 這一組指標(biāo)有時(shí)還需輔以細(xì)胞遺傳學(xué)檢查 有助確診并區(qū)分亞型； EBV 和部分預(yù)后相關(guān)指標(biāo)例如： C-MYC 、 CD5 、 p53 等的檢測(cè)對(duì)于該組病變也有臨床意義； 6 對(duì)于疑似T 或 NK 細(xì)胞腫瘤的病變，可根據(jù)需要有選擇地進(jìn)行 CD2、 CD5、 CD7、 CD4、 CD8、 CD10、 CD30、CD56 、 ALK 、 T 細(xì)胞受體蛋白、細(xì)胞毒性分子等指標(biāo)的染色以及 EBER 原位雜交來(lái)幫助判斷腫瘤的具體類型； 7 對(duì)于經(jīng)典型霍奇金淋巴瘤或類似病變例如：具有經(jīng)典型霍奇金淋巴瘤和彌漫性大B 細(xì)胞淋巴瘤中

19、間特征的灰區(qū)淋巴瘤、結(jié)節(jié)性淋巴細(xì)胞為主型霍奇金淋巴瘤、富于 T/ 組織細(xì)胞的大 B 細(xì)胞淋巴瘤、部分反應(yīng)性免疫母細(xì)胞增生等的診斷和鑒別， 可選用 CD20、 PAX5、 CD30、 CD15、 EBV-LMP1或 EBER、Oct-2、BOB.1、 入、EMA、CD57 等一組指標(biāo)； 8 霍奇金淋巴瘤與ALK 陰性的間變性大細(xì)胞淋巴瘤鑒別的關(guān)鍵在于細(xì)胞系的區(qū)分， 選用一組 B 或 T 細(xì)胞標(biāo)志物并結(jié)合基因重排檢測(cè)會(huì)有幫助。此外，還應(yīng)注意部分外周 T 細(xì)胞淋巴瘤也可伴有霍奇金樣形態(tài)和表型的細(xì)胞浸潤(rùn)，增生的 T細(xì)胞是否有異型性、是否為克隆性增生是二者鑒別的關(guān)鍵所在； 9 相當(dāng)一部分淋巴組織增生性病

20、變免疫染色結(jié)果提示混合 B 、 T 細(xì)胞性增生，對(duì)于這部分病變應(yīng)結(jié)合形態(tài)分析正確區(qū)分腫瘤細(xì)胞和反應(yīng)性成分。少數(shù)情況下，也不排除組合性淋巴瘤的可能，但診斷后者應(yīng)有充分的病理學(xué)和分子生物學(xué)證據(jù)； 10 對(duì)于形態(tài)高度疑似淋巴造血組織腫瘤、 但 CD20 和 CD3均不表達(dá)的病變，通常需通過(guò)一些“二線” B、 T 細(xì)胞標(biāo)志物例如： CD79a、 PAX5、 CD19 、 Oct-2、 BOB.1 、漿細(xì)胞相關(guān)抗原、其他全T 細(xì)胞抗原、 CD43 等的檢測(cè)來(lái)幫助判別細(xì)胞系例如： CD79a 或漿細(xì)胞標(biāo)志物陽(yáng)性提示漿細(xì)胞腫瘤、漿母細(xì)胞性淋巴瘤等可能； PAX5 陽(yáng)性提示 B 淋巴母細(xì)胞性腫瘤、經(jīng)典型霍奇金

21、淋巴瘤等可能；如果僅CD43 陽(yáng)性但不表達(dá)其他 B 或 T 細(xì)胞抗原， 則要考慮髓細(xì)胞或組織細(xì)胞腫瘤可能 ，并在此基礎(chǔ)上加做必要的指標(biāo) MPO 、 CD163等檢測(cè)以明確腫瘤類型。 二流式細(xì)胞分析 FCM 1、 FCM 的特點(diǎn)及其在淋巴瘤病理診斷中的應(yīng)用FCM 是通過(guò)流式細(xì)胞儀對(duì)處在快速流動(dòng)狀態(tài)、經(jīng)過(guò)熒光分子標(biāo)記的單個(gè)細(xì)胞進(jìn)行定量分析和分型的技術(shù)。近年來(lái)，隨著抗體和熒光素技術(shù)的進(jìn)展，基于 FCM 的免疫表型分析已成為淋巴瘤診斷和分型的重要手段之一。與免疫組化技術(shù)相比， FCM 的技術(shù)優(yōu)勢(shì)包括： 檢測(cè)靈敏度更高， 檢測(cè)更為迅速，可以檢測(cè)微量或者液體樣本，且能同時(shí)檢測(cè)多種抗原等。但是， FCM 不

22、能結(jié)合組織學(xué)改變來(lái)判讀免疫表型的特點(diǎn)， 對(duì)于霍奇金淋巴瘤、反應(yīng)性淋巴組織增生等病變或伴有顯著腫瘤性壞死的情形下， FCM 也難以提供有效的診斷， 此外， FCM不適合檢測(cè)定位于細(xì)胞核的抗原例如： cyclin D1 、 Ki-67 、MUM1 等 ， 最后， 由于 FCM 標(biāo)本不能長(zhǎng)期儲(chǔ)存， 使得這項(xiàng)技術(shù)不能應(yīng)用于回憶性研究。 FCM 主要應(yīng)用在以下幾個(gè)方面： 1 良惡性鑒別：通過(guò)FCM 來(lái)判斷淋巴組織增生的克隆性包括 B 細(xì)胞和漿細(xì)胞的輕鏈限制性表達(dá)以及T 細(xì)胞的TCRV B檢測(cè)，能為淋巴瘤診斷提供可靠的依據(jù)。止匕外，F(xiàn)CM在檢測(cè)淋巴瘤抗原異常表達(dá)方面也要比免疫組化更為敏感；2細(xì)胞系鑒定：F

23、CM 可通過(guò)對(duì)系列抗原 CD19、 CD3 、CD56、 CD138 等的檢測(cè)對(duì)淋巴瘤細(xì)胞系進(jìn)行快速鑒定，F(xiàn)CM 在 NK 細(xì)胞與 T 細(xì)胞的鑒別方面優(yōu)于免疫組化； 3 腫瘤類型或亞型判斷：FCM 在 B 細(xì)胞淋巴瘤、特別是小 B 細(xì)胞腫瘤的分型診斷中具有重要的應(yīng)用價(jià)值。首先，結(jié)合形態(tài)和 FSC 參數(shù)， 可以將 B 細(xì)胞分為大、中、小三類， 再通過(guò)檢測(cè) CD5 和 CD10 的表達(dá)將 B 細(xì)胞進(jìn)一步分為CD5+CD10- 、 CD5+CD10+ 、 CD5-CD10+ 、 CD5-CD10- 四種類型，然后再通過(guò)一系列相關(guān)抗原表達(dá)情況，結(jié)合部分免疫組化和分子遺傳學(xué)檢測(cè)結(jié)果可以將B 細(xì)胞淋巴瘤分

24、成假設(shè)干類型； 4 預(yù)后判斷：CD38 、 ZAP-70 是慢性淋巴細(xì)胞性白血病的預(yù)后指標(biāo)，而CD28、 CD117 等是漿細(xì)胞腫瘤的預(yù)后指標(biāo)； 5 指導(dǎo)治療：可通過(guò)檢測(cè) CD20 為臨床應(yīng)用抗CD20 抗體治療提供依據(jù)。 2、 FCM 標(biāo)本獲取與檢測(cè) 1 標(biāo)本類型：FCM 標(biāo)本既可以是外周血、 骨髓和各種穿刺液等細(xì)胞懸液樣本，也可以是淋巴結(jié)、脾、皮膚、骨髓等各種活檢組織，后者需經(jīng)過(guò)剪切、研磨、過(guò)濾等處理制備成單細(xì)胞懸液再行分析； 2標(biāo)本保存：組織樣本應(yīng)置于生理鹽水中保存，不能立即處理的標(biāo)本需加入組織培養(yǎng)液4保存，全血或骨髓標(biāo)本建議使用肝素抗凝； 3檢測(cè)流程：對(duì)于初診病例，通常采用兩步法，第一

25、步先通過(guò)初篩進(jìn)行細(xì)胞系鑒定，第二步再區(qū)分亞型，同時(shí)檢測(cè)相關(guān)預(yù)后指標(biāo)。三分子生物學(xué)技術(shù) 隨著遺傳學(xué)和分子生物學(xué)的發(fā)展，近二十年來(lái)對(duì)淋巴瘤的認(rèn)識(shí)，已從形態(tài)學(xué)和免疫學(xué)層面逐漸深入到染色體和基因水平。淋巴瘤的克隆性基因重排、染色體易位、病原體檢測(cè)和基因表達(dá)譜分析等檢測(cè)手段不但對(duì)了解淋巴瘤的發(fā)生、發(fā)展機(jī)制具有重要意義，在臨床實(shí)踐中對(duì)淋巴瘤確實(shí)診、預(yù)后判斷以及治療后微小殘留疾病 MRD 的評(píng)估等也具有較高的應(yīng)用價(jià)值。對(duì)于根據(jù)組織形態(tài)和免疫表型分析仍不能確診的疑難病例，應(yīng)選用適宜的分子生物學(xué)技術(shù)輔助診斷，無(wú)條件開展分子生物學(xué)檢測(cè)的單位可將將標(biāo)本送到有資質(zhì)的分子檢測(cè)中心或機(jī)構(gòu)進(jìn)行檢測(cè)。 1、淋巴瘤克隆性基因重

26、排檢測(cè)大多數(shù)淋巴組織增生性病變可通過(guò)組織形態(tài)和免疫表型分析得以確診，約有5-10% 的復(fù)雜病例需要通過(guò)免疫球蛋白IG和T細(xì)胞受體TCR基因克隆性重排檢測(cè)來(lái)輔助診斷?？寺⌒灾嘏攀橇馨图?xì)胞克隆性增生和淋巴瘤細(xì)胞系的重要佐證，已被公認(rèn)為淋巴瘤診斷、鑒別以及療效監(jiān)測(cè)的重要指標(biāo)。 PCR 是目前使用最為廣泛的、檢測(cè)克隆性基因重排的方法，當(dāng)某一特定重排的細(xì)胞發(fā)生克隆性增殖時(shí)，該重排基因在混合淋巴細(xì)胞中的比例會(huì)顯著性地高于其它非克隆增殖的細(xì)胞， 其相應(yīng)的 PCR 產(chǎn)物濃度會(huì)明顯高于其它正常細(xì)胞的擴(kuò)增產(chǎn)物，據(jù)此可判斷淋巴細(xì)胞中的克隆性增殖。目前國(guó)際上普遍采用由 BIOMED-2 項(xiàng)目設(shè)計(jì)的引物和方法來(lái)分析 I

27、G 和 TCR 基因重排情況。 克隆性基因重排陽(yáng)性結(jié)果反映淋巴細(xì)胞克隆性增生，是淋巴瘤和反應(yīng)性淋巴組織增生以及其他惡性腫瘤的鑒別診斷的重要依據(jù)。同時(shí)， IG 和 TCR基因重排結(jié)果也能提示腫瘤的細(xì)胞系起源。需要注意的是，IG 和 TCR 基因重排并非完全局限于 B 或 T 細(xì)胞譜系，有時(shí)會(huì)存在交叉， 因此， 單一 IG 或 TCR 重排可提示腫瘤細(xì)胞系，但 IG 和 TCR 同時(shí)有重排時(shí)，就只能說(shuō)明有淋巴細(xì)胞克隆性增生， 而不能提示細(xì)胞譜系。 還需注意的是， 由于 PCR 技術(shù)高度敏感， 在標(biāo)本量少或高負(fù)荷B 細(xì)胞淋巴瘤中含少量反應(yīng)性 T 細(xì)胞的情況下， 由于沒(méi)有足夠多的細(xì)胞產(chǎn)生多克隆背景，少

28、量反應(yīng)性細(xì)胞可產(chǎn)生外表上類似克隆或寡克隆的 PCR 產(chǎn)物。所以，克隆性基因重排檢測(cè)結(jié)果一定要結(jié)合組織病理學(xué)檢查結(jié)果予以合理解讀。2、熒光原位雜交FISH 技術(shù)FISH 是 20 世紀(jì) 80 年代在細(xì)胞遺傳學(xué)、 分子生物學(xué)和免疫學(xué)相結(jié)合的基礎(chǔ)上發(fā)展起來(lái)的一種新技術(shù)，它以已知核酸序列作為探針， 以熒光素直接或間接標(biāo)記后與靶DNA 進(jìn)行雜交，在熒光顯微鏡下觀察雜交信號(hào)，從而對(duì)標(biāo)本中待測(cè)核酸進(jìn)行定性、定位和定量分析。近年來(lái)，這一技術(shù)已日益廣泛應(yīng)用于淋巴瘤的輔助診斷和預(yù)后判斷。 FISH 主要是通過(guò)檢測(cè)多種淋巴瘤亞型中特征性的染色體斷裂、易位和相關(guān)基因的重排來(lái)輔助診斷。相當(dāng)部分檢測(cè)探針已有商品化供給，常

29、用的斷裂探針包括IGH、 ALK 、 MYC 、 BCL2 、 BCL6 、 TP53、ATM 等，常用的融合探針包括IGH/CCND1 、 IGH/BCL2 、IGH/MYC 、 IGH/BCL6 、 API2/MALT1 和 IGH/MALT1 等，多用于套細(xì)胞淋巴瘤、伯基特淋巴瘤、濾泡性淋巴瘤、黏膜相關(guān)淋巴組織結(jié)外邊緣區(qū)淋巴瘤、具有遺傳學(xué)“雙重打擊”特點(diǎn)的 B 細(xì)胞淋巴瘤以及ALK+ 的間變性大細(xì)胞淋巴瘤等類型腫瘤疑難病例的輔助診斷。 TP53、 CCND1 、 BCL6 、 BCL2 、ATM 、 MYC 等基因異常對(duì)于某些淋巴瘤的預(yù)后評(píng)估也有一定價(jià)值。 五、淋巴瘤病理診斷報(bào)告 一份標(biāo)

30、準(zhǔn)化書寫的淋巴瘤病理診斷報(bào)告書至少應(yīng)包括一般信息、診斷意見(jiàn)、各種輔助檢查結(jié)果等部分內(nèi)容并經(jīng)診斷醫(yī)師簽署生效。在特定情形下，在病理報(bào)告中整合、加入標(biāo)本巨檢所見(jiàn)、臨床信息以及診斷醫(yī)師的評(píng)論、參考文獻(xiàn)等方面內(nèi)容，會(huì)使得報(bào)告所包含的信息更為詳盡、完整。 1 、一般信息 應(yīng)包括標(biāo)本識(shí)別號(hào)病理號(hào) 、門診 / 住院號(hào)、床位號(hào)、患者、性別、年齡或出生年月 、種族以及標(biāo)本收到的時(shí)間。2、診斷內(nèi)容 應(yīng)包括標(biāo)本的解剖部位、組織類型以及標(biāo)本獲得方法例如：右頸淋巴結(jié)切除活檢標(biāo)本、腹膜后占位空芯針穿刺活檢標(biāo)本等 。 腫瘤名稱應(yīng)采用 WHO 淋巴瘤分類所采用的術(shù)語(yǔ)，并可附注 ICD-O 代碼。對(duì)于罕見(jiàn)疾病，最好能附注疾病英

31、文名稱。某些腫瘤還可在報(bào)告中提供更多的診斷信息例如：腫瘤的亞型、變型、生長(zhǎng)模式、細(xì)胞學(xué)分級(jí)等 。對(duì)于兩種或兩種以上組織學(xué)類型腫瘤并存的情形例如：組合型淋巴瘤或低級(jí)別腫瘤進(jìn)展為高級(jí)別腫瘤亦應(yīng)加以詳細(xì)說(shuō)明。部分淋巴瘤病例、特別是罕見(jiàn)、疑難或有特征性大體或鏡下形態(tài)改變者，應(yīng)在報(bào)告中對(duì)其病變的形態(tài)加以詳細(xì)描述。免疫組化結(jié)果應(yīng)交代是哪種細(xì)胞表達(dá)哪種抗原，有時(shí)還需要對(duì)陽(yáng)性細(xì)胞的數(shù)量及染色模式加以說(shuō)明例如：約 35%腫瘤細(xì)胞表達(dá)MUM1 、 異型大淋巴細(xì)胞表達(dá)CD20 并呈異質(zhì)性細(xì)胞膜著色 。所有 CD 系列抗體均應(yīng)以 CD 序列號(hào)表記，特定情形下應(yīng)同時(shí)標(biāo)注克隆號(hào)例如： CD68/PGM1 。對(duì)于疑難病例，

32、可在診斷意見(jiàn)或評(píng)論部分對(duì)病變的組織學(xué)改變以及輔助檢查結(jié)果加以描述，并闡述診斷醫(yī)師自己的傾向性意見(jiàn)或進(jìn)一步處置的建議 例如： 加做輔助檢查、 專家會(huì)診等 。3、其他輔助檢查 但凡曾開展FCM 、 IG/TCR 基因重排、EBER 原位雜交或FISH 等特殊檢查的病例，相應(yīng)的檢測(cè)編號(hào)、檢測(cè)結(jié)果、檢測(cè)日期、報(bào)告醫(yī)師等信息應(yīng)予交代。4、評(píng)論、參考文獻(xiàn)等病理醫(yī)師在做出診斷的同時(shí)，如還有需要特別提請(qǐng)相關(guān)臨床醫(yī)師或其他病理醫(yī)師注意或?qū)λ麄兘忉?、說(shuō)明的事宜，可在評(píng)論部分予以交代。對(duì)于罕見(jiàn)、疑難疾病，還可附注主要參考文獻(xiàn)以協(xié)助臨床醫(yī)師正確了解疾病并處理患者。 六、院際淋巴瘤病理會(huì)診 院際病理會(huì)診是解決淋巴瘤疑難

33、病例診斷的有效途徑之一。有條件的單位也可利用現(xiàn)代數(shù)字病理技術(shù)嘗試遠(yuǎn)程病理會(huì)診。申請(qǐng)會(huì)診的醫(yī)師、醫(yī)院或患者方需向接受會(huì)診的單位或?qū)＜姨峁┧械牟±頇z查材料 HE 染色、組織化學(xué)、免疫組化以及原位雜交切片原件或復(fù)制件以及相應(yīng)的文書記錄診斷報(bào)告書原件或復(fù)制件 。還應(yīng)盡量提供必要的臨床資料詳細(xì)病史、出院小結(jié)、病情簡(jiǎn)介等和影像、內(nèi)鏡以及其他實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果以助參考。對(duì)于皮膚病變的患者，會(huì)診醫(yī)師通常希望看到皮損的大體形態(tài)建議患者本人前往就診或提供皮損照片 。對(duì)于需要重復(fù)或補(bǔ)充特殊檢查的病例，申請(qǐng)會(huì)診的醫(yī)師或院方應(yīng)協(xié)助提供必要的病理材料蠟塊或未染色腫瘤組織切片等 。會(huì)診專家在出具病理會(huì)診意見(jiàn)書內(nèi)容同上后，應(yīng)主動(dòng)歸復(fù)原診斷單位病理切片和蠟塊，并將診斷意見(jiàn)反饋給申請(qǐng)會(huì)診的醫(yī)師或單位。需要注意的是，會(huì)診醫(yī)師所出具的會(huì)診報(bào)告僅代表該醫(yī)師個(gè)人意見(jiàn)，并不能取代原診斷單位或首診醫(yī)師對(duì)該病例做出最終診斷，也不應(yīng)視作臨床醫(yī)師制定治療方案的唯一依據(jù)， 而僅是參考依據(jù)之一。 參 考 文 獻(xiàn) 1 Swerd