臨床上常見(jiàn)細(xì)菌感染的經(jīng)驗(yàn)治療ppt課件

1、臨床上常見(jiàn)細(xì)菌感染的經(jīng)驗(yàn)治療臨床上常見(jiàn)細(xì)菌感染的經(jīng)驗(yàn)治療復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院感染科復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院感染科 翁心華翁心華 教授教授經(jīng)驗(yàn)治療經(jīng)驗(yàn)治療 在臨床上常見(jiàn)的細(xì)菌感染治療方案每要根據(jù)致病菌種類和藥敏試驗(yàn)的結(jié)果來(lái)制定或/和修正給藥方案，故病原學(xué)診斷對(duì)于合理應(yīng)用抗生素具有重要的指導(dǎo)意義。但多數(shù)情況下在獲得陽(yáng)性培養(yǎng)包括血液、體液、組織液等和藥敏結(jié)果前，臨床醫(yī)生須根據(jù)病史、病癥、體征以確定感染部位、感染性質(zhì)等，來(lái)制定用藥方案，稱之為經(jīng)驗(yàn)治療。34%34%42%42%14%14%5%5%5%5%85%85%12%12%1%1%2%2%G G陰性陰性 G G陽(yáng)性陽(yáng)性 混合混合 霉菌霉菌 其他其他G

2、G陰性陰性G G陰性陰性G G陽(yáng)性陽(yáng)性G G陽(yáng)性陽(yáng)性混合混合混合混合20191987Pierre-Yves Bochud:Intensive Care Med(2019)27:S33-S482000-20192000-2019研究年度研究年度1313家醫(yī)院共收集致病菌家醫(yī)院共收集致病菌25542554株株革蘭陰性菌革蘭陰性菌 1596 1596株株 62.5% 62.5% 革蘭陽(yáng)性菌革蘭陽(yáng)性菌 958 958株株 37.5% 37.5% 1、耐藥革蘭陽(yáng)性菌有耐甲氧西林葡萄球菌(MRS)、對(duì)青霉素耐藥的肺炎球菌(PRSP)和萬(wàn)古霉素耐藥的腸球菌(VRE)。 MRSA感染是院內(nèi)感染治療重大難題。B

3、rurnfitt W et al ,The world-wide problem of methicillin-resistant Staphy-lococcus aures.Drugs Exptl Chin Res,1990;1695):2052、耐藥革蘭陰性桿菌主要有：產(chǎn)超廣譜內(nèi)酰胺酶Extended-Spectrum Beta-Lactamases(ESBLs)的肺炎克雷伯菌、大腸桿菌，具有多重耐藥特性的銅綠假單胞菌、不動(dòng)桿菌和嗜麥芽窄食單胞菌，此外，耐氟康唑的念珠菌，耐藥的結(jié)核桿菌的比例也在增加。二、經(jīng)驗(yàn)治療不等于隨意用藥，二、經(jīng)驗(yàn)治療不等于隨意用藥，也必須遵循一定的原則如：也必須遵循

4、一定的原則如：（1病毒性疾病和發(fā)熱原因不明者不宜隨意用抗生素。 除病情嚴(yán)重并懷疑為細(xì)菌感染外，否則可使臨床癥狀不典型和病原菌不易被檢出，以致延誤正確診斷與治療。上呼吸道感染以及咽痛、咽峽炎，大部分是病毒感染所致，多不必應(yīng)用抗菌藥物。（2嚴(yán)格按照適應(yīng)證選藥。 一般情況下，社區(qū)獲得性呼吸道感染仍以革蘭氏陽(yáng)性球菌為多見(jiàn)。尿路和膽道感染以革蘭氏陰性菌為多見(jiàn)。皮膚傷口感染以金黃色葡萄球菌為多見(jiàn)。選藥時(shí)還應(yīng)根據(jù)病人全身情況，肝、腎功能，感染部位，藥物代謝動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)，本地區(qū)細(xì)菌耐藥性年度監(jiān)測(cè)資料、不良反應(yīng)和價(jià)格等方面因素綜合考慮。（3足量的藥物，足夠的療程。 劑量過(guò)小，不但無(wú)治療作用，反易使細(xì)菌產(chǎn)生耐藥性；

5、劑量過(guò)大，不僅造成浪費(fèi)，還會(huì)帶來(lái)嚴(yán)重的毒副作用。療程過(guò)短易使疾病復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)為慢性。可以聯(lián)合二種抗菌藥物，即可不必三藥聯(lián)用或四藥聯(lián)用結(jié)核除外）。 （4 4應(yīng)盡量避免局部應(yīng)用抗菌藥，應(yīng)盡量避免局部應(yīng)用抗菌藥， 因其易發(fā)生過(guò)敏反應(yīng)和耐藥菌因其易發(fā)生過(guò)敏反應(yīng)和耐藥菌 的產(chǎn)生。的產(chǎn)生。（5 5應(yīng)嚴(yán)格掌握預(yù)防用藥的適應(yīng)證應(yīng)嚴(yán)格掌握預(yù)防用藥的適應(yīng)證 （術(shù)前預(yù)防用藥等）。（術(shù)前預(yù)防用藥等）。 （6 6要注意肝腎功能損害時(shí)抗菌藥的要注意肝腎功能損害時(shí)抗菌藥的 選擇選擇 。三、經(jīng)驗(yàn)治療在臨床上的應(yīng)用三、經(jīng)驗(yàn)治療在臨床上的應(yīng)用 1 1可提供臨床診斷用藥的線索可提供臨床診斷用藥的線索A、根據(jù)患者的詳細(xì)病史、流行病學(xué)、感

6、染的癥狀、體征推測(cè)可能引起感染的病原菌及感染的診斷，并盡早給于有效的抗感染藥物治療。 B、血行感染絕大多數(shù)為一種病原微生物所引起，病原種類與患者發(fā)病時(shí)所在場(chǎng)所，如醫(yī)院內(nèi)抑或醫(yī)院外、年齡、原來(lái)健康狀況、原發(fā)病灶和入侵途徑均有關(guān)，在培養(yǎng)未獲得陽(yáng)性結(jié)果前可據(jù)此推測(cè)病原菌的種類而給予治療。 C、肺炎的致病微生物常不易明確獲知，痰液涂片和培養(yǎng)雖對(duì)診斷有助，但關(guān)鍵在于取得不為唾液污染的合適標(biāo)本。D、尿路感染多數(shù)為革蘭陰性桿菌所引起，其中大腸埃希菌最為常見(jiàn)，初發(fā)病例尤然；其他尚可有肺炎克雷伯菌、腸桿菌屬、腸球菌屬、銅綠假單胞菌、葡萄球菌屬、沙雷菌屬等。 E、臨床上細(xì)菌性腦膜炎CSF培養(yǎng)的陽(yáng)性率很低，且培養(yǎng)需

7、要一定時(shí)間，腦膜炎為一急性危重臨床疾病，在留取標(biāo)本后盡早治療，故經(jīng)驗(yàn)治療就顯得特別重要。 2 2、具體用藥方案舉例、具體用藥方案舉例A A、CNSCNS感染感染 疾病名 相關(guān)情況可能的致病菌首選方案替代方案腦膿腫 原發(fā)或鄰近器官感染鏈球菌屬、類桿菌屬、腸桿菌科、金葡菌、少數(shù)奴卡菌屬三代頭孢(頭孢噻肟或頭孢曲松)甲硝唑青霉素甲硝唑術(shù)后、創(chuàng)傷后金葡菌、腸桿菌科苯唑西林三代頭孢萬(wàn)古霉素三代頭孢疾病疾病名名相關(guān)情況相關(guān)情況可能的致病菌可能的致病菌首選方案首選方案替代方案替代方案腦膜腦膜炎炎 新生兒新生兒(50歲或酒歲或酒精中毒或衰精中毒或衰竭竭傷后、術(shù)后傷后、術(shù)后 肺炎球菌、腦膜炎球肺炎球菌、腦膜炎球

8、菌、少見(jiàn)流感桿菌菌、少見(jiàn)流感桿菌肺炎球菌、李斯特菌肺炎球菌、李斯特菌屬、陰性桿菌屬、陰性桿菌肺炎球菌肺炎球菌(腦脊液漏腦脊液漏)、金葡菌、大腸桿菌、金葡菌、大腸桿菌、綠膿桿菌綠膿桿菌頭孢噻肟或頭孢曲松頭孢噻肟或頭孢曲松萬(wàn)古霉素萬(wàn)古霉素氨芐西林頭孢噻肟氨芐西林頭孢噻肟或頭孢曲松或頭孢曲松萬(wàn)古霉素萬(wàn)古霉素(明確為明確為MRSA)頭孢他啶頭孢他啶 MER萬(wàn)古萬(wàn)古霉素霉素MER 疾病疾病名名相關(guān)情況相關(guān)情況可能的致病菌可能的致病菌首選方案首選方案替代方案替代方案腦 室 腦 膜腦 室 腦 膜炎 （ 腦 室炎 （ 腦 室 腹 膜 腔 腹 膜 腔分 流 術(shù) 感分 流 術(shù) 感染）染）表葡菌、金葡菌、表葡菌、金

9、葡菌、大腸桿菌、少見(jiàn)大腸桿菌、少見(jiàn)白喉?xiàng)U菌、痤瘡白喉?xiàng)U菌、痤瘡丙酸桿菌丙酸桿菌兒童：萬(wàn)古霉素頭孢噻肟或頭兒童：萬(wàn)古霉素頭孢噻肟或頭孢曲松孢曲松成人：萬(wàn)古霉素利福平成人：萬(wàn)古霉素利福平CSF 陽(yáng)球陽(yáng)球球菌球菌肺炎球菌肺炎球菌萬(wàn)古霉素頭孢噻肟或萬(wàn)古霉素頭孢噻肟或頭孢曲松或青霉素頭孢曲松或青霉素 染染 陰 性陰 性球菌球菌腦膜炎球菌腦膜炎球菌青霉素、氯霉素青霉素、氯霉素（青霉素過(guò)敏者）（青霉素過(guò)敏者） 色：色： 陽(yáng)性陽(yáng)性桿菌桿菌單核細(xì)胞增多性單核細(xì)胞增多性李斯特菌李斯特菌氨芐西林慶大霉素氨芐西林慶大霉素 陰性桿菌陰性桿菌流感桿菌、大腸流感桿菌、大腸桿菌、綠膿桿菌桿菌、綠膿桿菌頭孢他啶慶大霉素頭孢他啶

10、慶大霉素疾病名相關(guān)情況可能的致病菌首選方案替代方案慢性腦膜炎CSF培養(yǎng)陽(yáng)性肺炎球菌青霉素癥狀CSF中淋巴細(xì)胞增多 4W 結(jié)核桿菌、隱球菌、腫瘤、致病菌不明（34）依病原菌而定，不急于行經(jīng)驗(yàn)治療HIV感染者50歲：隱球菌、抗酸桿菌、梅毒、HIV化膿性腦膜炎、單核細(xì)胞增多性李斯特菌依病原菌而定B社區(qū)獲得性肺炎的經(jīng)驗(yàn)治療社區(qū)獲得性肺炎的經(jīng)驗(yàn)治療門(mén)診患者門(mén)診患者通常首選藥物通常首選藥物( (排序不分先后排序不分先后) )為：為：多西環(huán)素、大環(huán)內(nèi)酯類或氟喹諾多西環(huán)素、大環(huán)內(nèi)酯類或氟喹諾酮類酮類根據(jù)多種因素選用抗菌藥，這些因素包括疾病的嚴(yán)重程度，患者年齡，抗菌藥不能耐受或不良反應(yīng)，臨床特征，并發(fā)疾病，合并

11、用藥，暴露情況以及流行病學(xué)背景。上述抗菌藥對(duì)最可能的病原休(包括肺炎鏈球菌、肺炎支原休及肺炎衣原休)均具抗菌活性。 應(yīng)根據(jù)當(dāng)?shù)胤窝祖溓蚓鷮?duì)抗菌藥的敏感模式及其它提示耐釣肺炎鏈球菌感染的危險(xiǎn)因素，選用抗菌藥。 青霉素耐藥肺炎鏈球菌可能對(duì)大環(huán)內(nèi)酯類和或多西環(huán)素耐藥。 對(duì)老年或患有基礎(chǔ)疾病的患者，首選藥物可能為氟喹諾酮類：有些專家更愿意將氟喹諾酮類作為保留藥物，用于治療這些患者。住院患者住院患者普通病房普通病房通常首選藥物為：青霉素、阿米卡通常首選藥物為：青霉素、阿米卡星、大環(huán)內(nèi)酯類，星、大環(huán)內(nèi)酯類，-內(nèi)酰胺類內(nèi)酰胺類-內(nèi)內(nèi)酰胺酶抑制劑酰胺酶抑制劑+大環(huán)內(nèi)酯類，或氟喹大環(huán)內(nèi)酯類，或氟喹諾酮類諾酮類(

12、單用單用)。因重癥肺炎而被收住癥監(jiān)護(hù)病房的患者因重癥肺炎而被收住癥監(jiān)護(hù)病房的患者通常首選藥物為：通常首選藥物為：-內(nèi)酰胺類內(nèi)酰胺類-內(nèi)酰胺內(nèi)酰胺酶抑制劑酶抑制劑+ +氟喹諾酮類或大環(huán)內(nèi)酯類替代藥氟喹諾酮類或大環(huán)內(nèi)酯類替代藥物或影響因素：物或影響因素：結(jié)構(gòu)性肺?。嚎辜賳伟幬锝Y(jié)構(gòu)性肺病：抗假單胞菌藥物( (哌拉西林、哌拉西林、哌拉西林哌拉西林- -他唑巴坦、碳青霉烯類或頭孢吡他唑巴坦、碳青霉烯類或頭孢吡肟肟)+)+氟喹諾酮類氟喹諾酮類( (包括大劑量環(huán)丙沙星包括大劑量環(huán)丙沙星) ) - -內(nèi)酰胺類過(guò)敏：氟喹諾酮類內(nèi)酰胺類過(guò)敏：氟喹諾酮類+ +- -克林克林霉素霉素可疑吸入史：氟喹諾酮類可疑吸入

13、史：氟喹諾酮類+ +- -克林霉素、克林霉素、甲硝唑：或甲硝唑：或-內(nèi)酰胺類內(nèi)酰胺類內(nèi)酰胺酶抑內(nèi)酰胺酶抑制劑制劑C C、導(dǎo)管相關(guān)感染、導(dǎo)管相關(guān)感染CRICRI） CRI患者經(jīng)驗(yàn)治療的適應(yīng)證中心靜脈導(dǎo)管或；長(zhǎng)期留置手術(shù)植入導(dǎo)管未拔除導(dǎo)管重癥敗血癥，感染性休克 化膿性靜脈炎、肺栓塞、遷徙性感染或急性心內(nèi)膜炎中性粒細(xì)胞減少癥或免疫抑制患者植入血管內(nèi)裝置或假體的患者骨科假體植入的患者及鼻腔攜帶金葡菌的ICU患者用于CRI經(jīng)驗(yàn)治療的抗菌藥抗菌藥抗菌藥劑量劑量萬(wàn)古霉素15mg/kg，每12小時(shí)1次(1g bid)替考拉寧6mgkg天(最初3次給藥，每12小時(shí)1次)慶大霉素妥布霉素3-4.5mg/kg天(每

14、天1次給藥) 1-1.5mg/kg(每天3次給藥)阿米卡星15mgkg/天(每天1次或分2次給藥)氨曲南1-2g，每8小時(shí)1次哌拉內(nèi)林他唑巴坦4g-0.5g，每8小時(shí)1次頭孢他啶1-2g，每8小時(shí)1次頭孢吡肟l-2g，每12小時(shí)1次亞胺培南500mg，每6小時(shí)1次環(huán)丙沙星、氧氟沙星200-400mg，每6小時(shí)1次氟康唑400mg/天D、抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用、抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用 預(yù)防感染類型及對(duì)象可能致病菌預(yù)防用藥 藥物給藥方案霍亂霍亂弧菌四環(huán)素多西環(huán)素0.25qid5d0.3，頓服旅游者腹瀉多種致腹瀉細(xì)菌、阿米巴及產(chǎn)毒素大腸桿菌環(huán)丙沙星諾 氟 沙 星SMZTMP0.5 po qd0.4 po

15、 qd2# qd抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用預(yù)防感染類型及對(duì)象可能致病菌預(yù)防用藥藥物給藥方案慢性泌尿道感染反復(fù)發(fā)作大腸桿菌、腸球菌、變形桿菌、腸桿菌屬等SMZTMP呋喃妥因磷霉素鈣阿莫西林口服頭孢菌素等小劑量臨睡前排尿后口服一劑處理相關(guān)基礎(chǔ)疾病胃、十二指腸手術(shù)后感染急性闌尾炎闌尾切除術(shù)后感染結(jié)腸直腸手術(shù)后感染膽道手術(shù)感染 金葡菌、表葡菌、腸桿菌科細(xì)菌、脆弱類桿菌等 頭孢唑啉或加甲硝唑 頭孢唑啉1g靜滴，術(shù)后1h；結(jié)腸直腸手術(shù)、壞疽性膽囊炎和闌尾炎時(shí)加甲硝唑0.5g靜滴，術(shù)后1h；術(shù)前清潔灌腸；術(shù)前一日1pm、2pm、11pm各服新霉素和紅霉素

16、1g 抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用預(yù)防感染類型及對(duì)象可能致病菌預(yù)防用藥藥物給藥方案內(nèi)臟穿孔后感染腸桿菌科細(xì)菌、脆弱類桿菌等頭孢西丁或慶大霉素加克林霉素常規(guī)劑量5d心臟手術(shù)、心血管手術(shù)、安放起搏器等手術(shù)金葡菌、表葡菌、革蘭陰性桿菌、念珠菌等頭孢唑啉或（加）萬(wàn)古霉素劑 量 同 上1-2d整形外科、骨關(guān)節(jié)手術(shù)、人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后感染金葡菌、產(chǎn)氣莢膜桿菌等頭孢唑啉或萬(wàn)古霉素同上抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用預(yù)防感染類型及對(duì)象可能致病菌預(yù)防用藥藥物給藥方案頭、頸部、耳咽鼻部、肺部手術(shù)后感染以鏈球菌、厭氧菌等為主的革蘭陽(yáng)性與陰性菌、需氧與厭氧菌混合頭孢唑啉加克林霉素頭孢唑啉同上克林霉素

17、0.6-0.9g靜滴人工流產(chǎn)后感染同上孕300mm水柱,糖0.6mmol/L,蛋白1100mg/L,CL96mmol/L,細(xì)胞2600只,中性細(xì)胞87%,淋巴23%,細(xì)菌涂片與培養(yǎng)未見(jiàn)結(jié)果。例 二 治療：1：抗結(jié)核；2：頭孢他啶+氨芐西林； 3：青霉素G；4：SMZ.CO 結(jié)果：例 三 患者，男，53歲，因“發(fā)熱2個(gè)月，加重l周余入院，人院前2個(gè)月出現(xiàn)午后低熱，體溫37.5左右，伴有盜汗及雙小腿肌肉脹痛，于外院查血常規(guī)：白細(xì)胞4.7109/L、紅細(xì)胞3.781012/L、血小板46109L。肝腎功能、腹部B超x線胸片均未見(jiàn)異常，腹部CT片示脾腫大。入院前10d出現(xiàn)持續(xù)高熱(最高達(dá)42)，伴畏寒

18、、寒戰(zhàn)、乏力、納差和腰酸。起病以來(lái)，體重下降近10kg。有高血壓史，長(zhǎng)期吸煙和飲酒史。入院體檢：體溫37.4，神清，精神可，輕度貧血貌，皮膚無(wú)瘀點(diǎn)，瘀斑，全身淺表淋巴結(jié)無(wú)腫大。心肺無(wú)異常，肝、脾肋下未及，腎區(qū)無(wú)叩痛，雙下肢無(wú)水腫。 例例 三三入 院 后 曾 予 磷 霉 素 、 阿 米 卡 星 靜 脈 滴 注入 院 后 曾 予 磷 霉 素 、 阿 米 卡 星 靜 脈 滴 注 3 d3 d ， 體 溫， 體 溫36.537.536.537.5。查結(jié)核菌素。查結(jié)核菌素(PPD)(PPD)試驗(yàn)試驗(yàn)(+)(+)改用三聯(lián)抗癆治改用三聯(lián)抗癆治療療( (異煙肼、利福平和乙胺丁醇異煙肼、利福平和乙胺丁醇) )。

19、查白細(xì)胞。查白細(xì)胞6 6109109L L，中性，中性粒細(xì)胞粒細(xì)胞O O7575，血紅蛋白，血紅蛋白101g/L101g/L，紅細(xì)胞，紅細(xì)胞3.683.6810121012L L。多。多次出現(xiàn)鏡下血尿及少量蛋白尿，尿紅細(xì)胞異形率次出現(xiàn)鏡下血尿及少量蛋白尿，尿紅細(xì)胞異形率7777，尿細(xì)，尿細(xì)菌培養(yǎng)菌培養(yǎng)( )( )。多次尿沉渣及痰涂片找抗釀桿菌、痰結(jié)核培養(yǎng)、。多次尿沉渣及痰涂片找抗釀桿菌、痰結(jié)核培養(yǎng)、腦脊液抗酸染色及結(jié)核菌培養(yǎng)均為（腦脊液抗酸染色及結(jié)核菌培養(yǎng)均為（- -）。血沉升高，類風(fēng)濕）。血沉升高，類風(fēng)濕因子（因子（+ +）。血細(xì)菌培養(yǎng)（）。血細(xì)菌培養(yǎng)（- -）。甲胎蛋白、癌胚抗原等腫瘤）。甲胎蛋白、癌胚抗原等腫瘤標(biāo)記物檢查（標(biāo)記物檢查（- -）。）。B B超：肝脾腫大，膽囊無(wú)異常。胸片、腎、超：肝脾腫大，膽囊無(wú)異常。胸片、腎、輸尿管、膀胱輸尿管、膀胱+ +靜脈腎孟造影均無(wú)異常?？拱A治療靜脈腎孟造影均無(wú)異常?？拱A治療2 2周后，體周后，體溫?zé)o明顯