腹腔鏡直腸癌相關(guān)解剖

1、 腹腔鏡直腸癌相關(guān)解剖普通外科重要間隙及筋膜Denonvilliers 筋膜Denonvilliers 筋膜（男性為直腸精囊筋膜，女性為直腸陰道筋膜），此筋膜在年輕人為白色，較厚，易于識別，但在老年人則變薄弱，它位于直腸臟層筋膜之前，起自直腸精囊窩腹膜，向下走行達(dá)會陰體（盆底尿生殖膈）。Denonvilliers筋膜與精囊腺、前列腺之間有疏松間隙，與背側(cè)的臟層筋膜粘連緊密，但通過仔細(xì)牽拉和對抗?fàn)坷部梢栽趦山钅ぶg找到無血管間隙 。Waldeyer筋膜（沃爾德耶 ）筋膜 在直腸后壁固有筋膜的第3骶骨水平，與骶前筋膜之間連接著一膜狀的筋膜，稱之為Waldeyer筋膜，也稱骶骨直腸筋膜 。直腸后

2、隙位于直腸筋膜與骶前筋膜之間,又稱骶前間隙 Toldts間隙 Toldts間隙為融合筋膜間隙，是胚胎發(fā)育過程中，中腸扭轉(zhuǎn)后由其系膜與其后的組織（系膜或壁層腹膜）融合形成，稱Toldts筋膜，其中潛在的間隙稱Toldts間隙，為融合筋膜（Toldt筋膜）和腎前筋膜之間的間隙。Toldts間隙的經(jīng)典描述 覆蓋于升結(jié)腸和降結(jié)腸系膜上的后壁腹膜的外側(cè)反折，位于腎前筋膜和腎后筋膜在結(jié)腸后方愈著緣的外側(cè)，從解剖學(xué)角度來看，它是結(jié)腸系膜脂肪與側(cè)腹壁結(jié)締組織的分界線和兩者表面腹膜的反折部位；從外科學(xué)角度來看，它是左半結(jié)腸外側(cè)分離的腹膜切開線，是尋找正確外科平面的標(biāo)志 。1、探查腹腔 人工氣腹壓力維持在1215

3、mmHg。按照由遠(yuǎn)及近的原則循序探查，最后探查病灶。一般探查順序為：腹膜肝臟胃、膽囊、胰腺大網(wǎng)膜小腸除腫瘤部位以外的大腸段盆腔及其臟器血管根部淋巴結(jié)腫瘤原發(fā)灶。必要時可用腹腔鏡超聲探查肝臟有無轉(zhuǎn)移灶或行冰凍切片檢查。2、處理腸系膜下血管 選擇中間入路或側(cè)方入路。以前者為例，分別向上外側(cè)及下外側(cè)牽拉降乙結(jié)腸和直乙結(jié)腸交界處的腸系膜，辨認(rèn)腹主動脈分叉處，于骶角水平為始，沿著腹主動脈向上剝離腸系膜，裸化腸系膜下動靜脈，清掃血管周圍淋巴結(jié)，其間需將腸系膜下動脈后方束帶狀神經(jīng)與其它腹膜后結(jié)構(gòu)一起推向后方，切忌大塊鉗夾，造成臟層筋膜背側(cè)上腹下神經(jīng)的損傷。于距腸系膜下動脈主干起始點12cm處用Hem-o-l

4、ock或鈦夾夾閉并離斷之，腸系膜下靜脈則于胰腺下緣水平用Hem-o-lock或鈦夾夾閉、切斷。 進(jìn)入融合筋膜間隙（Toldt間隙），由融合筋膜（Toldt筋膜）和腎前筋膜間向外側(cè)分離，直至暴露外下方輸尿管。手術(shù)步驟處理腸系膜下血管手術(shù)步驟處理腸系膜下血管3、游離乙狀結(jié)腸 將乙狀結(jié)腸牽向中線，切開乙狀結(jié)腸系膜與左側(cè)壁腹膜之間的黃白交界線，即Toldt線，進(jìn)入Toldt間隙，并向內(nèi)側(cè)銳性分離，完整地將乙狀結(jié)腸系膜與腹膜后結(jié)構(gòu)分開，直至與內(nèi)側(cè)剝離面“會師”，注意勿損傷輸尿管和精索/卵巢動靜脈。3、游離乙狀結(jié)腸4、游離直腸后壁 在骶岬水平，直腸上動脈緊貼臟層筋膜表面，故以直腸上動脈作為解剖標(biāo)志，僅靠直

5、腸上動脈背側(cè)解剖，可找到有光澤的臟層筋膜表面。同時向前牽拉乙狀結(jié)腸，直腸后間隙即開放，保持盆筋膜臟層的完整性并順其弧度，在直視下，于Waldeyer筋膜內(nèi)、下腹神經(jīng)和骶前血管前方向肛門方向銳性分離。向前牽拉直腸，切斷V字型直腸尾骨韌帶。繼續(xù)游離直腸后壁至肛提肌水平。 自正確的平面進(jìn)入盆腔至關(guān)重要，向后偏離會傷及上腹下神經(jīng)叢和下腹神經(jīng)，在臟層筋膜內(nèi)解剖意味著切割直腸系膜，導(dǎo)致盆腔復(fù)發(fā)率增高。臟層筋膜移行于乙狀結(jié)腸及其系膜的腹膜下筋膜，此筋膜層在骨盆緣（骶骨岬水平）即移行處最容易識別。直腸上動脈在骨盆緣的位置是尋找正確界面的關(guān)鍵。在骶骨岬水平，直腸上動脈緊貼臟層筋膜內(nèi)（前）表面下行，緊靠動脈后側(cè)解

6、剖，即可找到有光澤的臟層筋膜表面。同時向前牽拉乙狀結(jié)腸，直腸系膜后方的臟層筋膜外間隙即開放， 沿包裹直腸上動脈的臟層筋膜向下銳性分離即可進(jìn)入此間隙。用剪刀在筋膜表面順其弧度滑動分離，防止偏向外側(cè)傷及神經(jīng)和血管。直腸后方臟層筋膜外間隙位于下腹神經(jīng)的前內(nèi)側(cè)，如果下腹神經(jīng)進(jìn)入解剖平面，則提示解剖間隙有誤。在大約S4水平，臟層筋膜和壁層筋膜（骶前筋膜）之間的骶直腸韌帶出現(xiàn)，向前牽拉直腸，銳性切斷，進(jìn)入直腸水平段下方間隙，緊貼臟層筋膜急轉(zhuǎn)向前分離直到肛管-直腸連接處。 手術(shù)步驟游離直腸后壁5、游離直腸側(cè)方 由右至左，分別將直腸牽向?qū)?cè)，用力適度，避免因過度牽拉而將盆叢牽離盆壁，沿著后方的臟層筋膜繼續(xù)向側(cè)

7、方切開直腸側(cè)面腹膜，并于靠近臟層筋膜處離斷側(cè)韌帶，因直腸中動脈直徑一般均2mm或缺如，故可以直接切斷。繼續(xù)向下分離達(dá)盆底。 側(cè)方解剖后方和前方解剖完成后，盆腔手術(shù)的最復(fù)雜的部分，側(cè)方中下1/3（側(cè)韌帶區(qū)）解剖變得相對簡單。沿著后方的臟層筋膜繼續(xù)向側(cè)方切開直腸側(cè)面腹膜，在非常瘦的患者可以看到臟層筋膜，大多數(shù)患者需將直腸牽向?qū)?cè)，以顯露臟層筋膜外的側(cè)韌帶，可以在手指之間捫查側(cè)韌帶結(jié)構(gòu)，為獲得正確的離斷平面，可將側(cè)韌帶拉長至11.5 cm，在近臟層筋膜處安全切斷而不傷及盆叢，過度牽拉可將盆叢牽離盆壁，神經(jīng)損傷概率增大。直腸中動脈直徑一般不超過2 mm或根本不存在，可以直接切斷側(cè)韌帶而不需結(jié)扎，向下分離達(dá)盆底，橫斷直腸行前切除或者行腹會陰聯(lián)合切除。 手術(shù)步驟游離直腸側(cè)方手術(shù)步驟游離直腸側(cè)方6、游離直腸前壁 顯露膀胱或子宮的后壁，于直腸前腹膜返折水平，切開腹膜并向下銳性分離，沿Denonvilliers筋膜前后兩葉之間的疏松間隙內(nèi)向下剝離，將直腸前壁與精囊、前列腺或陰道后壁分離，直至盆底。經(jīng)過實踐，在該間隙內(nèi)操作方便且安全：一方面，盆叢發(fā)出的神經(jīng)由Denonvilli ers筋膜的外側(cè)走向其前方，所以在Denonvillie