特殊類型房間隔缺損介入治療

1、特殊類型房間隔缺損介入治療    【關(guān)鍵詞】  房間隔缺損；介入治療；特殊類型     房間隔缺損(atrial septal defect，ASD)經(jīng)導(dǎo)管封堵治療是一項(xiàng)新技術(shù)，因其創(chuàng)傷小、恢復(fù)快及安全有效而被臨床醫(yī)師及患者普遍接受1-2。近年來，隨著先心病介入治療器材的不斷改進(jìn)及介入治療技術(shù)的提高，經(jīng)導(dǎo)管封堵ASD的適應(yīng)證不斷拓寬，許多特殊類型的ASD（如巨大型ASD、短殘邊ASD、多孔型ASD、伴房間隔瘤ASD及合并其他心臟畸形的ASD等）均可通過介入治療手段獲得根治。本文僅就上述特殊類型ASD的介入治療操作技

2、巧及注意事項(xiàng)作一介紹。     1  巨大型ASD的介入治療     巨大型ASD一般指缺損直徑（球囊伸長直徑）大于30 mm 以上者2-3 ，小兒按公斤體重計(jì)算，12 kg者缺損球囊伸長直徑大于24 mm，17 kg 者缺損球囊伸長直徑大于28 mm3-4。由于目前臨床常用的進(jìn)口或國產(chǎn)ASD封堵器的最大直徑分別為40 mm及42 mm，因此認(rèn)為經(jīng)導(dǎo)管介入治療最大ASD的直徑應(yīng)不超過36 mm，并非所有巨大型ASD均能通過介入治療手段獲得根治。因巨大型ASD絕大多數(shù)伴有缺損邊緣短小或缺如，故對在四腔心切面ASD頂缺如、在大動

3、脈短軸切面主動脈側(cè)殘端也缺如者，則不是介入治療的指征。     對于心臟超聲檢查顯示ASD在30 mm 以上者，選擇封堵器的基本原則是較ASD直徑大46 mm。但對于同時伴右房、右室明顯增大或邊緣較短者，封堵器的型號更應(yīng)偏大些。一般認(rèn)為，只要患者有足夠的房間隔伸展徑，且封堵器不影響左、右房室瓣及腔靜脈回流，可以選擇較大一些的封堵器。因巨大型ASD常伴有邊緣不足，同時過大封堵器左房傘盤直徑亦常大于左房橫徑，術(shù)者在釋放封堵器時左房傘與房間隔易呈垂直位置，很容易自缺損脫入右房，此時可采用特殊手法如“肺靜脈”法等完成操作。且在封堵成功后必須作牽拉試驗(yàn)4-5。  

4、   2  短殘邊ASD的介入治療     先心病介入治療指南規(guī)定ASD介入治療適應(yīng)證為：年齡大于或等于3歲，ASD直徑536 mm，ASD邊緣至冠狀靜脈竇、上下腔靜脈及肺靜脈的距離大于或等于5 mm，至房室瓣的距離大于或等于7 mm5-6。而ASD周圍有足夠的邊緣(大于5 mm)則是介人治療的必備條件。但ASD封堵器的圓形設(shè)計(jì)使其可能用于堵閉伴部分邊緣缺乏的ASD。根據(jù)文獻(xiàn)結(jié)合作者臨床工作中的體會，認(rèn)為對伴部分短殘邊ASD進(jìn)行介入治療時應(yīng)注意以下幾點(diǎn)6-7。首先，ASD周圍邊徑的超聲測量是選擇合適病人進(jìn)行經(jīng)導(dǎo)管堵閉的必要手段，對于兒

5、童患者，經(jīng)胸超聲心動圖和經(jīng)食管超聲心動圖都可以用于ASD邊徑的測量，且兩者相關(guān)性良好7-8。其次，ASD前緣缺乏或邊緣不足最為常見，當(dāng)ASD前緣不足、而后側(cè)邊緣足夠時，完全可以行經(jīng)導(dǎo)管封堵治療。對于有經(jīng)驗(yàn)的先心介入醫(yī)師而言，ASD前緣不足或缺乏時，后緣、下腔靜脈緣及后上徑緣可以不足5 mm，但只要無任何一個邊緣缺乏，都可能經(jīng)導(dǎo)管封堵治療成功；但若同時合并任何一個邊緣的缺乏，則不是介入治療的適應(yīng)證。最后，對于伴有部分短殘邊ASD患者進(jìn)行介入治療時，釋放封堵器前要仔細(xì)進(jìn)行超聲心動圖檢查，若見封堵器呈“Y”型夾持在升主動脈的后壁，則封堵器一般穩(wěn)定牢靠。     3

6、60; 多孔型ASD的介入治療     多孔型ASD是指同時有兩個以上的ASD共存，其組合形式多種多樣，但只有兩個以上中央型繼發(fā)孔型ASD才是介入治療的適應(yīng)證。根據(jù)我們對多孔型ASD患者進(jìn)行介入治療的體會9，認(rèn)為多孔型ASD進(jìn)行介入治療時應(yīng)注意適應(yīng)證的選擇。多孔型ASD介入治療的適應(yīng)證同單孔型ASD，即指兩個以上中央型ASD；但篩孔狀A(yù)SD則不是介入治療的適應(yīng)證。封堵器置入原則：對兩ASD邊緣相距小于7 mm的多孔型ASD，可置入單個ASD封堵器。但應(yīng)先用測量球囊對較大的ASD進(jìn)行試封堵，并用心臟彩超觀察其對較小ASD的擠壓情況；對兩ASD邊緣相距大于7 mm的多

7、孔型ASD，需分別置入兩個或多個ASD封堵器。介入治療時應(yīng)進(jìn)行心臟超聲檢查，盡可能準(zhǔn)確地測量兩ASD之間的距離，以確定用1個或多個封堵器進(jìn)行封堵。放傘時兩傘的左右房傘盤可交替進(jìn)行，即先推出第一個傘的左房盤、再推出第二個傘的左房盤，隨后推出第一個傘的右房盤，最后推出第二個傘的右房盤；當(dāng)確認(rèn)兩個封堵器均合適后再將其完全釋放。重視傳送器對封堵器位置的影響，特別是用一個封堵器同時封堵兩個或多個ASD時，一定要反復(fù)牽拉傳送鞘管、并仔細(xì)進(jìn)行心臟超聲檢測，觀察有無縫隙分流。作者曾遇到1例雙孔型ASD患者，用一較大的封堵器進(jìn)行封堵，未釋放前心臟超聲檢查未見縫隙分流，當(dāng)將封堵器完全釋放后，封堵器自然回縮后，復(fù)查

8、心臟超聲即見有一個34 mm的縫隙分流，1月后未見好轉(zhuǎn)，而被迫手術(shù)取出封堵器并同時行ASD修補(bǔ)術(shù)。    4  伴房間隔瘤ASD的介入治療     房間隔瘤(atrial septal aneurysm,ASA)是一種極少見的先天性心臟畸形，為房間隔呈瘤樣突向任何一側(cè)心房的心臟結(jié)構(gòu)異常。由于ASA不僅發(fā)生于房間隔的卵圓窩處，亦可累及大部分或全部房間隔，病變房間隔局部或全部彈力組織發(fā)育薄弱，所并發(fā)的ASD也可為單個或多個。因此，ASA并發(fā)ASD的介入治療則具有其特殊性，根據(jù)文獻(xiàn)報告8-9，結(jié)合作者自己的經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為在對ASA并發(fā)

9、ASD進(jìn)行介入治療時，以下幾點(diǎn)應(yīng)加以注意：ASD最大直徑的判定。因ASA患者房間隔組織發(fā)育薄弱，正確測量ASD的最大直徑有一定困難。對于ASD邊緣菲薄者，由于其缺乏支撐力，測量時可將其忽略不記。ASA并發(fā)多孔型ASD。先用測量球囊測量大缺損孔的最大伸展徑，通過測量球囊對周圍房間隔的擠壓，用心臟超聲監(jiān)測有無穿隔血流及分流量大小，以確定用一個封堵器或多個封堵器封堵。封堵治療的特殊性。ASD封堵器類似于支架，其“腰部”具有自膨脹性，有可能通過其擠壓作用撐大ASD的薄弱邊緣，且房間隔擺動大，操作者常因擔(dān)心封堵器是否牢固等問題而選擇的封堵器偏大。圍手術(shù)期處理。由于ASA內(nèi)血流淤滯，ASA膜畸形、變性易于

10、血小板黏附，形成血栓，而ASA的擺動使形成的血栓更易于脫落引起栓塞。因此，術(shù)前要了解有無栓塞史，在行超聲心動圖檢查時仔細(xì)觀察有無血栓，并于介入治療術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后要加強(qiáng)抗凝治療。     5  合并其他心臟畸形的ASD的介入治療     臨床上常見ASD與室間隔缺損（VSD）、動脈導(dǎo)管未閉（PDA）及肺動脈瓣狹窄（PS）等共存，其介入治療適應(yīng)證同單個心臟畸形相同，但對ASD合并其他心臟畸形進(jìn)行介入治療時，為確保其療效與安全性，常常遵循一定的介入治療順序，并按以下原則進(jìn)行操作9。第一，先難后易，先復(fù)雜后簡單。如對ASD合并VS

11、D的患者，應(yīng)先封堵VSD、后封堵ASD；因?yàn)閂SD局部解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜、缺損變異性較大，即便是操作者技術(shù)較為熟練，也難免有極少數(shù)患者封堵術(shù)失敗、或封堵器置入后影響主動脈瓣關(guān)閉等而放棄封堵治療；因此，應(yīng)在確保VSD封堵治療成功的基礎(chǔ)上再行ASD封堵治療。對ASD合并PS的患者，則先行PS球囊擴(kuò)張術(shù)、后行ASD封堵術(shù)，若PS球囊擴(kuò)張效果不滿意，則不再行ASD封堵術(shù)。第二，后期操作不影響前期的治療效果。如對ASD合并PDA者，應(yīng)先行PDA堵塞治療、后行ASD封堵術(shù)，若先堵塞ASD，而后在堵塞PDA的過程中，操作導(dǎo)管時則可能會影響到ASD封堵器。第三，待確認(rèn)所有心臟畸形均得到滿意矯正后，再將封堵器逐一進(jìn)行

12、釋放。作者曾按上述原則對36例先天性心臟復(fù)合畸形患者同期進(jìn)行了介入治療，均獲得滿意的臨床療效，無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。 【參考文獻(xiàn)】  1 Chessa M，Carminati M，Butera G，et al.Early and late complications associated with transcatheter occlusion of secundum atrial septal defectJ.Am Coll Cardiol,2002,39(6):1061-1065.2 張玉順，代政學(xué)，王 壘，等.邊緣不足房間隔缺損的介入治療評價J.心臟雜志，2005，17(3):26

13、5-267.4 楊德翠，蔡文芳，畢紅梅.房間隔缺損封堵手術(shù)及配合J.局解手術(shù)學(xué)雜志，2005,14(4):285-286.5 杜忠東，Cao QL，Ziyad MH.用Amplatzer房間隔封堵器堵閉邊緣不足的房間隔缺損效果觀察J.中國實(shí)用兒科雜志，2005，20(3):154-157.6 Cao QL,Du ZD,Joseph A,et al.Immediate and six-month results of the profile of the Amplatzer septal occluder as assessed by transesophageal echocardiographyJ.Am J Cardiol,2001,88(