中醫(yī)魂--第十一講說(shuō)說(shuō)一重癥心衰患者搶救

1、第十一講說(shuō)說(shuō)一重癥心衰患者搶救 作者：-   第十一講 說(shuō)說(shuō)一重癥心衰患者搶救 -兼談一些反思愛(ài)愛(ài)醫(yī)的朋友中，鐵桿的中醫(yī)們開了個(gè)QQ群，進(jìn)行交流臨床常見(jiàn)的問(wèn)題，偶爾聊天的時(shí)候，我說(shuō)了一起用中藥搶救心衰的案例，有來(lái)自“中醫(yī)交流論壇”的朋友將我聊天的內(nèi)容發(fā)在網(wǎng)上，但那說(shuō)的很簡(jiǎn)單，大家很難從中學(xué)到些什么。以前我們有很多成功的運(yùn)用中醫(yī)藥為主治療重度心衰的病例。今天是元旦節(jié)，在家中沒(méi)多少事，就把這個(gè)病人的詳細(xì)經(jīng)過(guò)寫出來(lái)，同時(shí)兼談一談自己的感想，給網(wǎng)友們提示一下在臨床使用中醫(yī)藥常易犯的錯(cuò)誤。只是給大家以借鑒，共同反省，共同提高臨床技藝。此講依舊按前十講以筆代口的方法進(jìn)行。1.中西醫(yī)對(duì)照施治，辨證

2、施治變成辨病施治這病人是上個(gè)月7日入院的這病人是一個(gè)冠心病心衰的男性患者，80歲，因胸悶反復(fù)發(fā)作10年，心悸氣促3年，伴咳嗽3天入院，入院時(shí)癥見(jiàn)：胸悶氣促，稍感頭暈，咳嗽咯少量白痰，納差，夜寐不安，舌質(zhì)淡紅，苔白膩，脈滑。查形體肥胖，半臥位，頸靜脈充盈，桶狀胸，右下肺可聞及濕性羅音，心界向左下擴(kuò)大，心率85次每分鐘，雙下肢膝以下凹陷性水腫。心電圖：ST-T改變，心臟彩超：LV60， RV20， LA39， RA43， EF39，F(xiàn)S15.4。主動(dòng)脈辮中度返流，三、二尖瓣中度返流。愛(ài)愛(ài)醫(yī)個(gè)人空間醫(yī)學(xué)博客Q7_(a!J za%g(g"f 這是當(dāng)時(shí)時(shí)主管醫(yī)生首次病志的摘要，對(duì)心臟超聲有點(diǎn)了

3、解的朋友一看就知道心功能很差，心臟也大。管這病人的醫(yī)生是一個(gè)非常優(yōu)秀的心血管專業(yè)畢業(yè)的研究生，已經(jīng)我在我們心內(nèi)科工作好多年，病人對(duì)他的評(píng)價(jià)也很高，西醫(yī)學(xué)的非常好，于是，全套的西醫(yī)很規(guī)范的都上去了。 愛(ài)愛(ài)醫(yī)個(gè)人空間醫(yī)學(xué)博客3TX3Rg_&U %C 同時(shí)開了個(gè)中藥方：這方是瓜蔞薤白半夏湯合丹參飲。 wgp?h?Guest 歸納一下舌脈癥，大家一起來(lái)分析一下以為這方如何？ &A/3vd:x*Uf"T Guest 胸悶氣促，稍感頭暈，雙下肢膝以下凹陷性水腫，咳嗽咯少量白痰，納差，夜寐不安，舌質(zhì)淡紅，苔白膩，脈滑。這病人綜合起來(lái)看，應(yīng)當(dāng)是脾腎兩虛，當(dāng)健脾溫腎，通陽(yáng)化氣利水，從水

4、腫治可能更適合。我們的醫(yī)生為什么會(huì)開出一個(gè)瓜蔞薤白半夏湯合丹參飲？入院時(shí)診斷為冠心病，于是這醫(yī)生就開出了胸痹的方子來(lái)了! 愛(ài)愛(ài)醫(yī)個(gè)人空間醫(yī)學(xué)博客6vqC |+Gh 也是我們大部分剛開始學(xué)中醫(yī)最易犯的錯(cuò)誤!為什么會(huì)犯這樣的錯(cuò)誤，這功勞要?dú)w功于我們的教學(xué)體制，也要?dú)w功于我們從事中醫(yī)現(xiàn)代化教育的教授們!“冠心病=胸痹心痛”，這就是眾多教授們研究的，已在全國(guó)實(shí)施的國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)中醫(yī)臨床診療術(shù)語(yǔ)中最突出的成就，這中西醫(yī)病名對(duì)照的研究，早在上世紀(jì)20年代就有人做過(guò)，其實(shí)也不是什么新鮮的玩藝。但是這東西一旦由zhengfu頒布就更加加速了中醫(yī)西化的進(jìn)程，對(duì)于學(xué)習(xí)西醫(yī)的人想了解中醫(yī)可能有點(diǎn)幫助，但對(duì)于我們現(xiàn)在學(xué)習(xí)中

5、醫(yī)的年青人來(lái)說(shuō)無(wú)疑是一種災(zāi)難，嚴(yán)重阻礙了他們中醫(yī)辨證思維的形成。其實(shí)中醫(yī)的胸痹不能和西醫(yī)的冠心病相等同!等同了就離開了中醫(yī)的辨證治療，變成了西醫(yī)的辨病治療了!把中醫(yī)疾病名與西醫(yī)對(duì)照進(jìn)行臨床用藥是當(dāng)今年青中醫(yī)普遍存在的現(xiàn)象，這種現(xiàn)象的背后是導(dǎo)致中醫(yī)臨床療效的下降，導(dǎo)致中醫(yī)在民眾心目中的地位，導(dǎo)致中醫(yī)的消亡! 2.辨證定位不準(zhǔn)，藥相近療效宵壤之別0t2hP)R, ZP4aJ4|+CGuest 大致上用瓜蔞薤白半夏湯合丹參飲這方加加減減一個(gè)月，本月的12日早上管床的醫(yī)生告訴我說(shuō) ，這病人不行了。家屬要求把同病房的人都轉(zhuǎn)出去，以便患者去世的時(shí)候，家里的眾多子女親戚好在臨終時(shí)為他送行。+r%/H5Og8

6、GGuest 我這主任可能做的不合格，呵呵，一般病人進(jìn)來(lái)后在治療方案上把下關(guān)后，除非病情危重，一般很放手，為啥，我很信任。B&XGo(OU!ZGuest 現(xiàn)在不行了，那我就只好看病人了。 病人癥見(jiàn)：半臥靠位，氣促息微，額汗出，神志有點(diǎn)模糊，煩燥不安，面部浮腫，腹部腫大，下肢腫到腹股溝，按之凹陷不起，捫之雙下肢不溫，舌質(zhì)胖大，邊有齒痕，脈沉細(xì)結(jié)代。體查：面腫，鞏膜黃染，頸靜脈充盈，背部聽診雙下肺可聞及大量濕性羅音，前胸聽診，左中下肺可聞及干性羅音，心律不齊，可聞及頻發(fā)的早搏心音，腹部移動(dòng)性濁音陽(yáng)性，肝肋下2指，肝頸靜脈征陽(yáng)性，雙下肢重度水腫。心電監(jiān)護(hù)示大量室早，全天24小時(shí)尿量不足400

7、ML。這病人病情很重了，同時(shí)肝瘀血很重，肝功能損害，肺部感染，必須積極搶救。法當(dāng)益氣回陽(yáng)救逆、化氣利水，擬定中藥方如下：紅參10 （先煎）制附片15 生黃芪30 云苓15 白術(shù)15 懷山藥15 山萸肉20 薏米30 桔梗10 桂枝10 懷牛膝10 ×2劑還是我喜歡的全真一氣湯加減，這方我是在臨床上屢屢獲效。次日，病情無(wú)明顯變化，請(qǐng)來(lái)了一位非常有名的西醫(yī)心血管專家會(huì)診。會(huì)診的結(jié)果診斷大家不需我說(shuō)，很清楚，只是將原來(lái)的靜推速尿改成速尿加在100NS中緩慢靜滴，以產(chǎn)生持久的利尿作用。另外在原使用的倍他樂(lè)克的基礎(chǔ)上加慢心律控制室早，再就是建議每日靜推西地蘭（其前一直在服地高辛0.25mg日，

8、或間以推西地蘭0.2mg），其他的硝普納、ACEI、抗感染用藥等等不動(dòng)。:j ?oe3Vj"u*pGuest 到第三天上午，心電監(jiān)護(hù)顯示這病人心率就只有不到50次了，并出現(xiàn)了度房室傳導(dǎo)阻滯，仍舊有大量的室性早搏，病人不進(jìn)食了，腹瀉水樣便5次，水肢益甚。只訴提氣不上（中醫(yī)說(shuō)的氣短），腹部脹滿，有一點(diǎn)不象普通的重度心衰，病人必須半靠位，這病人則喜側(cè)臥，只是枕稍高而矣，但病人無(wú)明顯的畏寒表現(xiàn)，舌脈無(wú)明顯變化，舌胖大，邊有齒痕，脈細(xì)微結(jié)代。24小時(shí)小便量100ML 愛(ài)愛(ài)醫(yī)個(gè)人空間醫(yī)學(xué)博客q!K-ov*AE#BW 病人心衰更重了，利尿劑沒(méi)效，心率太慢，而且有房室傳導(dǎo)阻滯，強(qiáng)心洋地黃類的藥物也不

9、好用了，加用多巴胺靜滴，其它的西醫(yī)是沒(méi)什么好辦法能弄了。醫(yī)生、家屬都沒(méi)什么信心了!怎么辦？放棄還是繼續(xù)搶救，當(dāng)然不能放棄，停用慢心律，因其與倍他克同時(shí)使用二者都有很大的負(fù)性心力作用，倍他樂(lè)克減到6.25mg，但沒(méi)有停用，為什么？長(zhǎng)期使用倍他樂(lè)克的病人不宜突然停用，突然停用易發(fā)生心臟驟停!其它的就要靠中醫(yī)了，于是我組織中醫(yī)會(huì)診，請(qǐng)來(lái)了一講中用桂枝加桂湯的那位教授。愛(ài)愛(ài)醫(yī)個(gè)人空間醫(yī)學(xué)博客*g6G/C 怎么開方，大家把自己的方子都開出來(lái)，然后再接著向下看，這樣大家可能會(huì)更有收獲。 有網(wǎng)友在聊天的時(shí)候說(shuō)到：“西醫(yī)應(yīng)注意加重利尿劑與強(qiáng)調(diào)利用血管擴(kuò)張劑,應(yīng)用改善心肌代謝藥如極化液及二磷酸果糖,維護(hù)電解質(zhì)平

10、衡,維生素B1”。但我告訴大家，基本都用到了，在這之前。病情沒(méi)什么好轉(zhuǎn)才發(fā)展到這步! 愛(ài)愛(ài)醫(yī)個(gè)人空間醫(yī)學(xué)博客QS!cMJa%n*d 歸納以下脈證要點(diǎn)，患者氣促不能平臥，無(wú)明顯畏寒，不食、瀉下水樣便，腹大、腹部脹滿，肢體水腫，舌胖大，邊有齒痕，脈細(xì)微結(jié)代。 愛(ài)愛(ài)醫(yī)個(gè)人空間醫(yī)學(xué)博客 E c+t 拋開西醫(yī)的思維，患者并無(wú)典型的腎陽(yáng)虛、心氣虛的癥候（除結(jié)代脈外無(wú)心悸、心慌等癥）。更不符合腎陽(yáng)虛，水飲內(nèi)停，凌心射肺的表現(xiàn)，凌心射肺，除水腫外，必有典型的倚靠喘息氣促，心悸心慌的癥狀!是一個(gè)典型的脾氣虧虛，水濕內(nèi)停、兼有氣機(jī)阻滯的證候!臨床上我們的思維常常被西醫(yī)的或已經(jīng)形成的個(gè)人經(jīng)驗(yàn)束縛，不能做出正確的判斷

11、來(lái)。愛(ài)愛(ài)醫(yī)個(gè)人空間醫(yī)學(xué)博客Zw_"r#B8lF3 那教授說(shuō)了一句，水腫，其標(biāo)在肺，其本在腎，其治在脾，從脾胃入手，心氣通于腎，佐入溫腎之品，從脾胃入手。遂商定處方如下：黃芪30 白參10 白術(shù)10 云苓10 砂仁5 淮山藥12 薏米30 巴戟天10 仙茅10 陳皮6 炙甘草5 蘇梗10w"G/H$Ts!P7ZGuest 這病人我是牢牢的盯上了，為什么，中醫(yī)看重病是最值得學(xué)習(xí)的地方，下午15：50服第一劑， 21：40解第一次小便240ml，到次日8：00上班我再看病人，一共小便840ml。病人是精神好轉(zhuǎn)，思食了，我就告訴病人，當(dāng)天再進(jìn)兩劑。心電監(jiān)護(hù)示室早消失，呈竇性心律，心

12、率70次分鐘。服藥第二天到第三天24小時(shí)小便2800ml，第三個(gè)24小時(shí)小便2500 ml， 到第四個(gè)24小時(shí)后，腹脹消除了，下腫水腫盡消!YY4nr*X7u)t,Guest 這兒有個(gè)插曲，那管床的醫(yī)師，信西醫(yī)不信中醫(yī)，在教授會(huì)診后，盡然擅自的將速尿停用了，而且未給任何的利尿劑，當(dāng)然這病人除了硝普鈉（已用10余日）繼續(xù)在用外，也未給任何的強(qiáng)心劑!我問(wèn)為什么停用利尿劑，他說(shuō)，你經(jīng)常說(shuō)中醫(yī)治療重度心衰有效，我就是要看看中醫(yī)的療效如何!諸位你說(shuō)說(shuō)看，我們中醫(yī)的隊(duì)伍怎么了？缺乏自信心啊!愛(ài)愛(ài)醫(yī)個(gè)人空間醫(yī)學(xué)博客;POX&HxR Ah.Xk 有這么多尿，按西醫(yī)的觀點(diǎn)，會(huì)丟失大量的鉀、鈉，電解質(zhì)會(huì)失

13、衡，那就查吧，檢查的結(jié)果是鉀、鈉、氯、鈣都正常，原來(lái)利尿引起的低鈉、低氯都消失了!我告訴諸位，在以前我們用中藥搶救的心衰患者中，盡管都產(chǎn)生利尿作用，但到今天為止沒(méi)出現(xiàn)一個(gè)電解質(zhì)失衡的病例，中藥的神奇就在這兒，可能西醫(yī)很難做到!2t$AFN0LGuest 現(xiàn)在大家一起來(lái)看看我的方與老教授的方，大家可能會(huì)發(fā)現(xiàn)，相同的藥物有人參、生黃芪、云苓、白術(shù)、懷山藥、薏米六味，功效相近的藥物有附片與巴戟天、仙靈脾，可以說(shuō)基本的用藥相差不遠(yuǎn)，為什么療效相差這么大？這就是我們要總結(jié)學(xué)習(xí)的地方，我在前面的講稿中說(shuō)過(guò)，不總結(jié)就很難提高。老教授方子中有砂仁、陳皮、蘇梗3味調(diào)理脾胃之氣的藥物，我們說(shuō)水濕內(nèi)停，常常阻遏氣機(jī)

14、，氣機(jī)不利，水道不通，反過(guò)來(lái)水濕更加加重，這是用藥的關(guān)鍵!想想，象實(shí)脾飲之用木香、大腹皮，參苓白術(shù)散之用陳皮、砂仁等等，治從脾胃入手的消水腫的方子，無(wú)不使用理氣藥疏通水道。這是我們應(yīng)該掌握和運(yùn)用的關(guān)鍵!3.從實(shí)效中反思再識(shí)藥性，一味之不同，病情再變病人走向坦途了接下來(lái)怎么用方，先看癥候的變化，患者氣促氣短，明顯減輕，大便基本正常，日1-2次，黃軟便，面部水腫、下肢水腫盡消，不感腹脹，舌質(zhì)變紅赤，少津，脈細(xì)弱。 請(qǐng)示老教授，教授說(shuō)效不更方，原方去砂仁加木瓜，為何用木瓜？木瓜性收斂，不宜于利水，我喜歡用木瓜治療遺尿，這是我心中的一個(gè)疑問(wèn)。老教授說(shuō)木瓜利水而不傷陰，合甘草可以酸甘化陰!“舌質(zhì)變紅赤，

15、少津，脈細(xì)弱”，病人有陰傷的征象了。于是在前方的基礎(chǔ)上去砂仁加木瓜10克，2劑可是第一劑下去 小便就減量了，24小時(shí)600ML ，第二個(gè)24小時(shí)400ML 病人情況又加重了，下肢水腫又起。愛(ài)愛(ài)醫(yī)個(gè)人空間醫(yī)學(xué)博客-kWmJe 大家說(shuō)說(shuō)哪兒出問(wèn)題了？為什么一味之差，效果宵壤之別？ :R5nvQ$c+qhhGuest 水液之代謝要靠肝氣的疏泄，這是我們?cè)谥嗅t(yī)基礎(chǔ)里面學(xué)過(guò)的，水液的代謝，除肺之肅降、脾之轉(zhuǎn)運(yùn)、腎之氣化，三焦通暢暢外，還必須依賴肝氣的疏泄!問(wèn)題就出在這兒，木瓜味酸性收，不利于肝氣的舒展!對(duì)于有氣滯的人是不宜使用的。愛(ài)愛(ài)醫(yī)個(gè)人空間醫(yī)學(xué)博客(uXysv 與老教授溝通，他同意我的看法。于是改方

16、去木瓜，加桂枝3g條達(dá)肝氣，化氣通陽(yáng)，冬瓜皮30g利水消腫。 x2P O Xy%SGuest 接下來(lái)1劑又是小便如注，換方的第一個(gè)24小時(shí)小便2000，下肢水腫水腫又消失了! 愛(ài)愛(ài)醫(yī)個(gè)人空間醫(yī)學(xué)博客J&,S;hZ4v|wq 我曾經(jīng)看過(guò)一本雜書，好象叫醫(yī)經(jīng)小草，時(shí)間久了，記不太清書名了，這本書上記載有這樣一個(gè)醫(yī)療軼事，說(shuō)某知府坐船赴任，上船不久，小便即點(diǎn)滴而出，沿途遍請(qǐng)名醫(yī)，無(wú)效，再請(qǐng)某醫(yī)，思之良久，不得其解，忽聞舟上木瓜香氣，問(wèn)曰：載木瓜否？曰：多。醫(yī)遂書方4字而去，“盡棄木瓜”。遂小便如注。說(shuō)明木瓜可能有斂小便的作用，我是從這而想到這方子出問(wèn)題的地方。果不其然，去木瓜其效就出來(lái)。到此病人病情漸漸的穩(wěn)定下來(lái)了。4.做中醫(yī)教授的悲哀與痛苦這病人是活過(guò)來(lái)了，可氣死我了 病人告訴我 ：“不久以前你們的一個(gè)老師在帶見(jiàn)習(xí)生的時(shí)候 在我的床前講解，講解的時(shí)候說(shuō)重度心衰中醫(yī)沒(méi)鳥用，當(dāng)時(shí)我就氣，我干嘛住到中醫(yī)院來(lái)，我祖上4代都是搞中藥的，中醫(yī)中國(guó)幾千年都是有效的，我真想找你們的領(lǐng)導(dǎo)，建議把你們的中醫(yī)院牌子摘了，中醫(yī)院竟然有這樣的醫(yī)生!”是啊，學(xué)中醫(yī)的人啊，怎么這么不爭(zhēng)氣？!不用心地研究、不用心地繼承、不用心地實(shí)踐，想當(dāng)然地說(shuō)中醫(yī)無(wú)用，更有甚者，附和張功耀之流進(jìn)行中西醫(yī)無(wú)謂之爭(zhēng)，把那些精力拿來(lái)看看書，提高一下自己