醫(yī)療保險(xiǎn)全部課件第2章_社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)系統(tǒng)構(gòu)成

1、第二章醫(yī)療保險(xiǎn)系統(tǒng)第二章醫(yī)療保險(xiǎn)系統(tǒng)本章內(nèi)容本章內(nèi)容醫(yī)療保險(xiǎn)系統(tǒng)概述醫(yī)療保險(xiǎn)系統(tǒng)概述醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人醫(yī)療服務(wù)的提供方醫(yī)療服務(wù)的提供方政府與醫(yī)療保險(xiǎn)政府與醫(yī)療保險(xiǎn)學(xué)習(xí)目標(biāo)學(xué)習(xí)目標(biāo) 1.1.掌握社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)系統(tǒng)的概念和我國(guó)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)系掌握社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)系統(tǒng)的概念和我國(guó)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)系統(tǒng)的構(gòu)成；統(tǒng)的構(gòu)成； 2.2.熟悉我國(guó)社會(huì)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)系統(tǒng)的基本構(gòu)成和社會(huì)醫(yī)熟悉我國(guó)社會(huì)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)系統(tǒng)的基本構(gòu)成和社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的組織網(wǎng)絡(luò)，以及政府在社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)中的療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的組織網(wǎng)絡(luò)，以及政府在社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)中的作用。作用。 3.3.了解社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的發(fā)展歷程，以及社會(huì)醫(yī)療保

2、險(xiǎn)系了解社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的發(fā)展歷程，以及社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)系統(tǒng)的監(jiān)督管理。統(tǒng)的監(jiān)督管理。第一節(jié)醫(yī)療保險(xiǎn)系統(tǒng)概述第一節(jié)醫(yī)療保險(xiǎn)系統(tǒng)概述medical insurance systemmedical insurance system 一、醫(yī)療保險(xiǎn)系統(tǒng)的含義一、醫(yī)療保險(xiǎn)系統(tǒng)的含義醫(yī)療保險(xiǎn)系統(tǒng)是指在醫(yī)療需求和供給以及醫(yī)療費(fèi)用的醫(yī)療保險(xiǎn)系統(tǒng)是指在醫(yī)療需求和供給以及醫(yī)療費(fèi)用的籌集管理和支付過(guò)程中，各種要素相互作用、相互依籌集管理和支付過(guò)程中，各種要素相互作用、相互依存而形成的一個(gè)有機(jī)整體。存而形成的一個(gè)有機(jī)整體。 醫(yī)療保險(xiǎn)系統(tǒng)的構(gòu)成要素：醫(yī)療保險(xiǎn)系統(tǒng)的構(gòu)成要素：醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)被保險(xiǎn)人被保險(xiǎn)人醫(yī)療服務(wù)的提供

3、者醫(yī)療服務(wù)的提供者政府政府. . 二、醫(yī)療保險(xiǎn)系統(tǒng)的構(gòu)成二、醫(yī)療保險(xiǎn)系統(tǒng)的構(gòu)成 （一）早期的醫(yī)療保險(xiǎn)系統(tǒng)（一）早期的醫(yī)療保險(xiǎn)系統(tǒng) 1.以醫(yī)療服務(wù)消費(fèi)者為主的醫(yī)療保險(xiǎn)系統(tǒng)以醫(yī)療服務(wù)消費(fèi)者為主的醫(yī)療保險(xiǎn)系統(tǒng)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)（消費(fèi)者自發(fā)成立）（消費(fèi)者自發(fā)成立）繳納保費(fèi)繳納保費(fèi)提供補(bǔ)償提供補(bǔ)償被保險(xiǎn)人醫(yī)療服務(wù)提供者提供服務(wù)提供服務(wù)支付費(fèi)用支付費(fèi)用（一）早期的醫(yī)療保險(xiǎn)系統(tǒng)（一）早期的醫(yī)療保險(xiǎn)系統(tǒng) 2.2.以醫(yī)療服務(wù)提供者為主的醫(yī)療保險(xiǎn)系統(tǒng)以醫(yī)療服務(wù)提供者為主的醫(yī)療保險(xiǎn)系統(tǒng)保險(xiǎn)人（醫(yī)生）保險(xiǎn)人（醫(yī)生）被保險(xiǎn)人（患者）被保險(xiǎn)人（患者）支付費(fèi)用支付費(fèi)用提供服務(wù)提供服務(wù)（二）近代醫(yī)療保險(xiǎn)系統(tǒng)（二）近代醫(yī)療保險(xiǎn)系統(tǒng) 醫(yī)療

4、保險(xiǎn)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)機(jī)構(gòu)被保險(xiǎn)人被保險(xiǎn)人醫(yī)療服務(wù)醫(yī)療服務(wù)提供者提供者支付支付費(fèi)用費(fèi)用提供提供服務(wù)服務(wù)付保付保險(xiǎn)金險(xiǎn)金支付支付費(fèi)用費(fèi)用支付支付費(fèi)用費(fèi)用支付支付費(fèi)用費(fèi)用醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)通過(guò)一定形式向醫(yī)療服務(wù)提供者支付被保險(xiǎn)人的醫(yī)療醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)通過(guò)一定形式向醫(yī)療服務(wù)提供者支付被保險(xiǎn)人的醫(yī)療費(fèi)用，而非由被保險(xiǎn)人直接向提供者付費(fèi)，出現(xiàn)了費(fèi)用，而非由被保險(xiǎn)人直接向提供者付費(fèi)，出現(xiàn)了第三方付費(fèi)第三方付費(fèi).醫(yī)療保險(xiǎn)形式的基礎(chǔ)結(jié)構(gòu)醫(yī)療保險(xiǎn)形式的基礎(chǔ)結(jié)構(gòu)（三）現(xiàn)代醫(yī)療保險(xiǎn)系統(tǒng) 四方三角關(guān)系四方三角關(guān)系被保險(xiǎn)人被保險(xiǎn)人醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)提醫(yī)療服務(wù)提供者供者政府政府報(bào)報(bào)銷銷交交費(fèi)費(fèi)補(bǔ)補(bǔ)貼貼稅稅收收分分配配補(bǔ)補(bǔ)償

5、償選選擇擇服服務(wù)務(wù)提提供供服服務(wù)務(wù)支支付費(fèi)用和監(jiān)付費(fèi)用和監(jiān)督督確定服務(wù)項(xiàng)目確定服務(wù)項(xiàng)目 我國(guó)的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)系統(tǒng)的基本構(gòu)成我國(guó)的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)系統(tǒng)的基本構(gòu)成 社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu) 參保單位和參保人員參保單位和參保人員 醫(yī)療機(jī)構(gòu)和藥店醫(yī)療機(jī)構(gòu)和藥店 政府政府三、醫(yī)療保險(xiǎn)系統(tǒng)與社會(huì)其他系統(tǒng)三、醫(yī)療保險(xiǎn)系統(tǒng)與社會(huì)其他系統(tǒng) 1.1.與醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)的關(guān)系與醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)的關(guān)系醫(yī)療保險(xiǎn)系統(tǒng)醫(yī)療保險(xiǎn)系統(tǒng)醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)兩個(gè)系統(tǒng)既有相互重疊的部分又有相對(duì)獨(dú)立性。兩個(gè)系統(tǒng)既有相互重疊的部分又有相對(duì)獨(dú)立性。財(cái)力支持、費(fèi)用償付財(cái)力支持、費(fèi)用償付提供醫(yī)療服務(wù)提供醫(yī)療服務(wù) 2.2.與社會(huì)保障系統(tǒng)的關(guān)系與社

6、會(huì)保障系統(tǒng)的關(guān)系醫(yī)療保險(xiǎn)生育保險(xiǎn)工傷保險(xiǎn)失業(yè)保險(xiǎn)養(yǎng)老保險(xiǎn)社會(huì)保障系統(tǒng)社會(huì)保障系統(tǒng)社會(huì)救濟(jì)社會(huì)救濟(jì)社會(huì)福利社會(huì)福利優(yōu)撫安置優(yōu)撫安置社會(huì)保險(xiǎn)社會(huì)保險(xiǎn)（核心）（核心）第二節(jié)醫(yī)療保險(xiǎn)組織機(jī)構(gòu)第二節(jié)醫(yī)療保險(xiǎn)組織機(jī)構(gòu) 一、醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的概念與地位一、醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的概念與地位 1.1.醫(yī)療保險(xiǎn)組織機(jī)構(gòu)含義醫(yī)療保險(xiǎn)組織機(jī)構(gòu)含義指在醫(yī)療保險(xiǎn)活動(dòng)過(guò)程中，具體負(fù)責(zé)承辦醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的指在醫(yī)療保險(xiǎn)活動(dòng)過(guò)程中，具體負(fù)責(zé)承辦醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的籌集、管理和支付等醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的機(jī)構(gòu)和組織，即醫(yī)療籌集、管理和支付等醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的機(jī)構(gòu)和組織，即醫(yī)療保險(xiǎn)系統(tǒng)中的保險(xiǎn)人（保險(xiǎn)系統(tǒng)中的保險(xiǎn)人（insurerinsurer）。）。 2.2.醫(yī)

7、療保險(xiǎn)組織機(jī)構(gòu)的地位醫(yī)療保險(xiǎn)組織機(jī)構(gòu)的地位一是通過(guò)國(guó)家政府資金管理一是通過(guò)國(guó)家政府資金管理系統(tǒng)；系統(tǒng)；另一類是社會(huì)保障機(jī)構(gòu)擁有另一類是社會(huì)保障機(jī)構(gòu)擁有自己的資金管理系統(tǒng)對(duì)社會(huì)自己的資金管理系統(tǒng)對(duì)社會(huì)保障基金進(jìn)行管理。保障基金進(jìn)行管理。（1 1）是醫(yī)療保險(xiǎn)資金的控制者。）是醫(yī)療保險(xiǎn)資金的控制者?；I集、支付、管理、運(yùn)營(yíng)籌集、支付、管理、運(yùn)營(yíng)（2 2）是醫(yī)療保險(xiǎn)活動(dòng)的監(jiān)督和管理者。）是醫(yī)療保險(xiǎn)活動(dòng)的監(jiān)督和管理者。參與制定相關(guān)政策法規(guī)參與制定相關(guān)政策法規(guī)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（醫(yī)院、藥店）；定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（醫(yī)院、藥店）；參保人員與參保單位參保人員與參保單位二、醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的性質(zhì)和類型二、醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的性質(zhì)和類型

8、1.性質(zhì)性質(zhì)具有一定自主經(jīng)營(yíng)權(quán)的非營(yíng)利性醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)具有一定自主經(jīng)營(yíng)權(quán)的非營(yíng)利性醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)不以營(yíng)利為目的不以營(yíng)利為目的國(guó)家法規(guī)的執(zhí)行機(jī)構(gòu)國(guó)家法規(guī)的執(zhí)行機(jī)構(gòu)/國(guó)家的代理機(jī)構(gòu)國(guó)家的代理機(jī)構(gòu) （二）醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)類型（二）醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)類型1 1政府主導(dǎo)型保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)政府主導(dǎo)型保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)2 2獨(dú)立經(jīng)營(yíng)型保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)獨(dú)立經(jīng)營(yíng)型保險(xiǎn)機(jī)構(gòu) 3 3中間型保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)中間型保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)( (加拿大英國(guó)加拿大英國(guó)) )( (美國(guó)、荷蘭美國(guó)、荷蘭) )中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的類型中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的類型？（二）醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)類型（二）醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)類型英國(guó)英國(guó)是政府直接舉辦醫(yī)院，為公眾提供支付得起的是政府直接舉辦醫(yī)院，為公眾提供支付得起

9、的服務(wù)；服務(wù)； 美國(guó)美國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)主要掌握在私營(yíng)企業(yè)手中。例如，醫(yī)療保險(xiǎn)主要掌握在私營(yíng)企業(yè)手中。例如，藍(lán)十字和藍(lán)盾公司其組織與操作方法同商業(yè)保險(xiǎn)公司在藍(lán)十字和藍(lán)盾公司其組織與操作方法同商業(yè)保險(xiǎn)公司在提供健康保險(xiǎn)方面基本一致提供健康保險(xiǎn)方面基本一致。 德國(guó)德國(guó)，醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)不隸屬于政府的某一部門(mén)，醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)不隸屬于政府的某一部門(mén)，而是實(shí)行自我管理的社會(huì)自治機(jī)構(gòu)。醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)率的高而是實(shí)行自我管理的社會(huì)自治機(jī)構(gòu)。醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)率的高低由各保險(xiǎn)公司自行確定。政府主要負(fù)責(zé)制度設(shè)計(jì)、制低由各保險(xiǎn)公司自行確定。政府主要負(fù)責(zé)制度設(shè)計(jì)、制定相關(guān)法律以及對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)的宏觀調(diào)控。定相關(guān)法律以及對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)的宏觀調(diào)控

10、。三、醫(yī)療保險(xiǎn)組織機(jī)構(gòu)的職能三、醫(yī)療保險(xiǎn)組織機(jī)構(gòu)的職能 1.1.參與制定有關(guān)醫(yī)療保險(xiǎn)的法規(guī)、政策和計(jì)劃參與制定有關(guān)醫(yī)療保險(xiǎn)的法規(guī)、政策和計(jì)劃 2.2.籌集醫(yī)療保險(xiǎn)資金籌集醫(yī)療保險(xiǎn)資金 3.3.保證醫(yī)療服務(wù)的提供保證醫(yī)療服務(wù)的提供 4.4.支付被保險(xiǎn)人的醫(yī)療費(fèi)用支付被保險(xiǎn)人的醫(yī)療費(fèi)用 5.5.對(duì)醫(yī)療服務(wù)提供者和被保險(xiǎn)人進(jìn)行監(jiān)督和控制。對(duì)醫(yī)療服務(wù)提供者和被保險(xiǎn)人進(jìn)行監(jiān)督和控制。 6.6.對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的管理。對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的管理。四、醫(yī)療保險(xiǎn)組織機(jī)構(gòu)的設(shè)置四、醫(yī)療保險(xiǎn)組織機(jī)構(gòu)的設(shè)置 1 1醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的設(shè)置和分布醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的設(shè)置和分布（1 1）以）以地區(qū)地區(qū)為單位設(shè)置醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)為單位設(shè)置醫(yī)療保

11、險(xiǎn)機(jī)構(gòu)( 2 )( 2 )以以行業(yè)行業(yè)為單位設(shè)置醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)為單位設(shè)置醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)（3 3）傾向）傾向市場(chǎng)需求市場(chǎng)需求設(shè)置醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)設(shè)置醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu) 日本日本500500人以上的企業(yè)、人以上的企業(yè)、30003000人以上的行業(yè)協(xié)會(huì)人以上的行業(yè)協(xié)會(huì)韓國(guó)企業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)、公務(wù)員醫(yī)療保險(xiǎn)、教師醫(yī)療保險(xiǎn)韓國(guó)企業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)、公務(wù)員醫(yī)療保險(xiǎn)、教師醫(yī)療保險(xiǎn)2 2醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的組織系統(tǒng)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的組織系統(tǒng) 中國(guó)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的組織網(wǎng)絡(luò)圖中國(guó)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的組織網(wǎng)絡(luò)圖人力資源和社會(huì)保障部人力資源和社會(huì)保障部食品與藥品監(jiān)督管食品與藥品監(jiān)督管理局理局 衛(wèi)生部衛(wèi)生部獲許設(shè)立獲許設(shè)立醫(yī)療保險(xiǎn)司、處醫(yī)療保險(xiǎn)司、處各省勞

12、動(dòng)和社會(huì)保障廳各省勞動(dòng)和社會(huì)保障廳省醫(yī)療保險(xiǎn)處省醫(yī)療保險(xiǎn)處市醫(yī)療保險(xiǎn)處市醫(yī)療保險(xiǎn)處醫(yī)療保險(xiǎn)事務(wù)醫(yī)療保險(xiǎn)事務(wù)/基金基金管理中心管理中心 參保人員參保人員各級(jí)醫(yī)、藥服務(wù)各級(jí)醫(yī)、藥服務(wù)提供者提供者藥品服務(wù)供給與藥品服務(wù)供給與管理管理制藥企業(yè)制藥企業(yè) 藥品市場(chǎng)藥品市場(chǎng)各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)衛(wèi)生醫(yī)療服務(wù)供給衛(wèi)生醫(yī)療服務(wù)供給3.醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)構(gòu)的部門(mén)設(shè)置(1)(1)行政管理部門(mén)行政管理部門(mén)(2)(2)業(yè)務(wù)管理部門(mén)業(yè)務(wù)管理部門(mén)(3)(3)財(cái)務(wù)審計(jì)部門(mén)財(cái)務(wù)審計(jì)部門(mén) (4)(4)基金營(yíng)運(yùn)部門(mén)基金營(yíng)運(yùn)部門(mén)(5)(5)信息管理部門(mén)信息管理部門(mén) 4.4.醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的人員配置醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的人員配置管理人員管理人

13、員經(jīng)濟(jì)師（精算師經(jīng)濟(jì)師（精算師Actuaries）保險(xiǎn)業(yè)務(wù)人員保險(xiǎn)業(yè)務(wù)人員財(cái)會(huì)人員財(cái)會(huì)人員保險(xiǎn)醫(yī)師保險(xiǎn)醫(yī)師信息和計(jì)算機(jī)工程技術(shù)人員信息和計(jì)算機(jī)工程技術(shù)人員 醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的從業(yè)人員應(yīng)具有以下知識(shí)和能力：醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的從業(yè)人員應(yīng)具有以下知識(shí)和能力： 基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)、臨床醫(yī)學(xué)的基本理論和知識(shí)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)、臨床醫(yī)學(xué)的基本理論和知識(shí) 衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)、衛(wèi)生事業(yè)管理學(xué)知識(shí)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)、衛(wèi)生事業(yè)管理學(xué)知識(shí) 醫(yī)療保險(xiǎn)、社會(huì)保險(xiǎn)、人壽保險(xiǎn)知識(shí)和保險(xiǎn)營(yíng)銷能力醫(yī)療保險(xiǎn)、社會(huì)保險(xiǎn)、人壽保險(xiǎn)知識(shí)和保險(xiǎn)營(yíng)銷能力 醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)的方針政策、法律法規(guī)醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)的方針政策、法律法規(guī) 計(jì)算機(jī)應(yīng)用能力和保險(xiǎn)市場(chǎng)調(diào)研能力計(jì)算機(jī)應(yīng)用能力和保險(xiǎn)市場(chǎng)調(diào)研能

14、力第三節(jié)醫(yī)療被保險(xiǎn)方 一、醫(yī)療被保險(xiǎn)方的概念和地位一、醫(yī)療被保險(xiǎn)方的概念和地位 醫(yī)療保險(xiǎn)系統(tǒng)的被保險(xiǎn)方（醫(yī)療保險(xiǎn)系統(tǒng)的被保險(xiǎn)方（InsuredInsured）是醫(yī)療保險(xiǎn)）是醫(yī)療保險(xiǎn)參保人（參保人（applicant/applicant unit applicant/applicant unit ），也可稱），也可稱為投保人為投保人。 二、醫(yī)療保險(xiǎn)被保險(xiǎn)方的構(gòu)成和分類二、醫(yī)療保險(xiǎn)被保險(xiǎn)方的構(gòu)成和分類1 1按經(jīng)濟(jì)收入分類按經(jīng)濟(jì)收入分類2 2按職業(yè)分類按職業(yè)分類 3 3按年齡分類按年齡分類 4 4按健康狀況分類按健康狀況分類 二、醫(yī)療保險(xiǎn)被保險(xiǎn)方的構(gòu)成和分類二、醫(yī)療保險(xiǎn)被保險(xiǎn)方的構(gòu)成和分類 1 1按

15、經(jīng)濟(jì)收入分類按經(jīng)濟(jì)收入分類高收入人群高收入人群中等收入人群中等收入人群低收入人群低收入人群二、醫(yī)療保險(xiǎn)被保險(xiǎn)方的構(gòu)成和分類二、醫(yī)療保險(xiǎn)被保險(xiǎn)方的構(gòu)成和分類 2.按職業(yè)分類：按職業(yè)分類：（1 1）各類企業(yè)、事業(yè)單位、社會(huì)團(tuán)體中的職工和雇員。）各類企業(yè)、事業(yè)單位、社會(huì)團(tuán)體中的職工和雇員。（2 2）政府公務(wù)員、國(guó)家新辦機(jī)構(gòu)的工作人員。）政府公務(wù)員、國(guó)家新辦機(jī)構(gòu)的工作人員。（3 3）獨(dú)立職業(yè)人群）獨(dú)立職業(yè)人群/ /自我雇傭者自我雇傭者（4 4）農(nóng)民）農(nóng)民（5 5）部分特殊人群）部分特殊人群進(jìn)城務(wù)工人員進(jìn)城務(wù)工人員 下崗職工下崗職工 離休人員、老紅軍離休人員、老紅軍和二等乙級(jí)以上革命和二等乙級(jí)以上革命傷

16、殘軍人等傷殘軍人等高校學(xué)生。高校學(xué)生。 二、醫(yī)療保險(xiǎn)被保險(xiǎn)方的構(gòu)成和分類二、醫(yī)療保險(xiǎn)被保險(xiǎn)方的構(gòu)成和分類 3 3按年齡分類按年齡分類（1 1）許多國(guó)家把）許多國(guó)家把6565歲以上的老年人作為特殊保護(hù)對(duì)象歲以上的老年人作為特殊保護(hù)對(duì)象（2 2）按不同年齡段收取不同的保險(xiǎn)費(fèi)）按不同年齡段收取不同的保險(xiǎn)費(fèi) 新加坡新加坡medisave medisave N35N35，本人工資本人工資6%6%；3636 N44 N44，本人工資本人工資7%7%；N N 45 45，本人工資本人工資8%8%新加坡新加坡medishieldmedishieldN N3030， 1 1新元新元/ /人月，人月， 3030

17、N40N40,1.5,1.5新元新元/ /人月；人月；41N5041N50，3 3新元新元/ /人月；人月；51N6051N60 ，5 5新元新元/ /人月；人月； 61N6561N65 ，8 8新元新元/ /人月；人月；66N7066N70，1111新元新元/ /人月。人月。 Introduced in April 1984, Medisave is a national medical savings scheme Introduced in 1990, Medishield is a low cost catastrophic illness insurance scheme.二、醫(yī)療保

18、險(xiǎn)被保險(xiǎn)方的構(gòu)成和分類二、醫(yī)療保險(xiǎn)被保險(xiǎn)方的構(gòu)成和分類 4 4按健康狀況分類按健康狀況分類(1)(1)對(duì)一些特殊疾病的人群（如殘疾人、癌癥患者、艾對(duì)一些特殊疾病的人群（如殘疾人、癌癥患者、艾滋病患者等），由國(guó)家出資負(fù)擔(dān)保險(xiǎn)費(fèi)、醫(yī)療費(fèi)。滋病患者等），由國(guó)家出資負(fù)擔(dān)保險(xiǎn)費(fèi)、醫(yī)療費(fèi)。(2)(2)對(duì)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基本項(xiàng)目外的醫(yī)療保險(xiǎn)或商業(yè)保險(xiǎn)，對(duì)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基本項(xiàng)目外的醫(yī)療保險(xiǎn)或商業(yè)保險(xiǎn)，常常按人群的健康狀況進(jìn)行分類，分別收取不同的保險(xiǎn)常常按人群的健康狀況進(jìn)行分類，分別收取不同的保險(xiǎn)金額；金額；對(duì)一些高危人群（如吸煙者、酗酒者等），須收取較對(duì)一些高危人群（如吸煙者、酗酒者等），須收取較高比例的保險(xiǎn)費(fèi)，高

19、比例的保險(xiǎn)費(fèi)，“逆選擇逆選擇”（adverse selection) adverse selection) 。 三、醫(yī)療被保險(xiǎn)方的消費(fèi)特點(diǎn)三、醫(yī)療被保險(xiǎn)方的消費(fèi)特點(diǎn) （一）服務(wù)地點(diǎn)受到限制（一）服務(wù)地點(diǎn)受到限制 （二）（二）服務(wù)范圍、服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)有明確規(guī)定服務(wù)范圍、服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)有明確規(guī)定 （三）第三方付費(fèi)（三）第三方付費(fèi) （四）（四）需要醫(yī)療保險(xiǎn)政策的引導(dǎo)需要醫(yī)療保險(xiǎn)政策的引導(dǎo) 服務(wù)范圍、服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)有明確的規(guī)定服務(wù)范圍、服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)有明確的規(guī)定基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄診療項(xiàng)目目錄診療項(xiàng)目目錄醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn) 醫(yī)保三大目錄 基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄：基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄：是指基本醫(yī)

20、療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)是指基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)基金支付參保人員藥品費(fèi)用和強(qiáng)化醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)管理的政策依基金支付參保人員藥品費(fèi)用和強(qiáng)化醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)管理的政策依據(jù)及標(biāo)準(zhǔn)。據(jù)及標(biāo)準(zhǔn)。診療項(xiàng)目目錄：診療項(xiàng)目目錄：醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為參保人員提供醫(yī)療服務(wù)時(shí)，臨醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為參保人員提供醫(yī)療服務(wù)時(shí)，臨床診療，檢查，由價(jià)格部門(mén)制定了收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的診療項(xiàng)目，由此規(guī)范床診療，檢查，由價(jià)格部門(mén)制定了收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的診療項(xiàng)目，由此規(guī)范社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目。在實(shí)際操作中，通過(guò)制定基本醫(yī)療保社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目。在實(shí)際操作中，通過(guò)制定基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目來(lái)確定。險(xiǎn)診療項(xiàng)目來(lái)確定。醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)：

21、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)：在提供住院等醫(yī)療服務(wù)過(guò)程中，應(yīng)選擇必需適在提供住院等醫(yī)療服務(wù)過(guò)程中，應(yīng)選擇必需適量的醫(yī)療服務(wù)設(shè)施和環(huán)境作為醫(yī)療保險(xiǎn)的給付范圍。在實(shí)際操作中，量的醫(yī)療服務(wù)設(shè)施和環(huán)境作為醫(yī)療保險(xiǎn)的給付范圍。在實(shí)際操作中，通過(guò)制定基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)來(lái)確定。為規(guī)范醫(yī)療服務(wù)設(shè)施通過(guò)制定基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)來(lái)確定。為規(guī)范醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)，各省市還制定了相應(yīng)的辦法，確保參保人員基本范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)，各省市還制定了相應(yīng)的辦法，確保參保人員基本醫(yī)療需求。醫(yī)療需求。 一、醫(yī)療服務(wù)提供者概述一、醫(yī)療服務(wù)提供者概述 （一）概念（一）概念 1.1.狹義：是指醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)需要支付其服務(wù)費(fèi)用的各狹義：是指醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)需要支付其服務(wù)費(fèi)用的各類與治療疾病有關(guān)的醫(yī)療、護(hù)理、藥劑等部門(mén)，包括類與治療疾病有關(guān)的醫(yī)療、護(hù)理、藥劑等部門(mén)，包括個(gè)人和機(jī)構(gòu)。個(gè)人和機(jī)構(gòu)。 2.2.廣義：除了以上部門(mén)外，還包括防疫、婦幼、保健廣義：除了以上部門(mén)外，還包括防疫、婦幼、保健等部門(mén)或機(jī)構(gòu)。等部門(mén)或機(jī)構(gòu)。第四節(jié)第四節(jié) 醫(yī)療服務(wù)提供者醫(yī)療服務(wù)提供者 作用：作用： 是醫(yī)療保險(xiǎn)質(zhì)量的主要保證方是醫(yī)療保險(xiǎn)質(zhì)量的主要保證方 調(diào)控醫(yī)