蛛網(wǎng)膜下腔出血患者的護(hù)理體會(huì)

1、蛛網(wǎng)膜下腔出血是指由于先天性顱內(nèi)動(dòng)脈瘤、動(dòng)靜脈畸形、高血壓動(dòng)脈硬化等因素引起腦底部或腦表面血管破裂,血液流入蛛網(wǎng)膜下腔引起的一系列臨床癥狀,占腦血管病總發(fā)病率的12%20%,其臨床特點(diǎn)是起病急、再出血率高、并發(fā)癥多、病死率高1。本文就我院自2002年10月2007年10月收治106例蛛網(wǎng)膜下腔出血患者的資料進(jìn)行分析,探討蛛網(wǎng)膜下腔出血的護(hù)理要點(diǎn),現(xiàn)報(bào)道如下:1資料與方法1.1一般資料收集SAH患者男性45例,年齡1281歲,平均年齡46.05歲;女性61例,年齡1583歲,平均年齡49歲。其中,動(dòng)脈瘤48例,動(dòng)靜脈畸形16例,動(dòng)脈瘤合并動(dòng)靜脈畸形4例,煙霧病4例,高血壓動(dòng)脈硬化7例,腦血管炎2

2、例,原因不明25例。臨床表現(xiàn):突發(fā)性頭痛20例,發(fā)熱15例,抽搐6例,意識(shí)障礙45例,肢體障礙24例,動(dòng)眼神經(jīng)麻痹3例,視力視野改變3例。1.2治療方法對(duì)癥狀輕、意識(shí)清醒、無定位體征的患者給予內(nèi)科保守治療,如:控制血壓、降低顱內(nèi)壓、緩解腦血管痙攣、抗纖溶治療。病情重、患者意識(shí)已開始改變、出現(xiàn)急性腦積水、顱內(nèi)壓高者立即進(jìn)行腦室外引流。對(duì)出血量多、定位體征明顯的患者行開顱血腫清除術(shù),必要時(shí)行去骨板減壓術(shù)。2結(jié)果本組患者保守治療46例,腦室外引流15例,開顱血腫清除45例。治愈62例(58.5%,好轉(zhuǎn)18例(17.0%,惡化4例(3.7%,死亡22例(20.7%。3護(hù)理體會(huì)3.1嚴(yán)密觀察病情變化蛛網(wǎng)

3、膜下腔出血的患者起病急,病情危重,隨時(shí)可能發(fā)生各種并發(fā)癥而危及生命,要嚴(yán)密觀察患者的血壓、脈搏、呼吸及瞳孔的變化。發(fā)現(xiàn)異常立即報(bào)告醫(yī)生處理。同時(shí)蛛網(wǎng)膜下腔出血再出血率高,314d內(nèi)再出血的風(fēng)險(xiǎn)最大,如患者在病情好轉(zhuǎn)的情況下突然出現(xiàn)頭痛、抽搐、昏迷,甚至去皮質(zhì)僵直,腦膜刺激征明顯加重,多提示有再出血的可能性,應(yīng)立即通知醫(yī)生進(jìn)行處理。3.2降低顱內(nèi)壓顱內(nèi)壓增高可引起腦疝而造成患者死亡。在本組病例中,就有14例患者因腦積水引起顱內(nèi)壓增高,其中有6例最后死于腦疝。如果蛛網(wǎng)膜下腔出血患者有劇烈頭痛、頻繁嘔吐等癥狀,多為顱內(nèi)壓增高所致,應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生,按醫(yī)囑給予20%甘露醇快速靜脈滴入,必要時(shí)用甘露醇與速

4、尿交替使用,以迅速降低顱內(nèi)壓。3.3控制血壓血壓升高程度及時(shí)間與出血的危險(xiǎn)性呈正相關(guān)2。術(shù)后對(duì)患者血壓進(jìn)行監(jiān)測和控制是防止再出血的主要措施之一。再出血組患者首次測量收縮壓(25.57±3.89kPa,血壓最高達(dá)30.0/21.3kPa,26例再出血患者中有19例有高血壓病史,手術(shù)前口服消心痛、伲福達(dá)控制血壓,第1次手術(shù)后給予硝酸甘油控制血壓,但降壓效果不明顯。持續(xù)性高血壓會(huì)加重血管源性腦水腫,增加早期再出血的危險(xiǎn),并增加致殘率和死亡率3。此時(shí)迅速適度地降血壓、降低顱內(nèi)壓是治療的關(guān)鍵。3.4預(yù)防再出血3.4.1休息臥床休息46周,頭部抬高15°30°,病室應(yīng)保持安靜

5、,光線要柔和,避免強(qiáng)光刺激。盡量減少搬動(dòng),以免患者血壓再升高。3.4.2避免精神刺激和搬動(dòng)保持患者情緒穩(wěn)定,避免精神刺激。對(duì)興奮躁動(dòng)者可給予短效鎮(zhèn)靜劑。減少不必要的搬動(dòng),各種治療檢查盡可能在床上進(jìn)行,保持病室安靜,光線柔和,溫度、濕度適宜。3.4.3保持大便通暢用力排便可間接導(dǎo)致顱內(nèi)壓增高,增加再出血的機(jī)會(huì)。預(yù)防便秘,飲食中應(yīng)增加纖維素或飲用蜂蜜,飯后1h可按摩腹部數(shù)分鐘,增進(jìn)胃腸蠕動(dòng)。3.5預(yù)防并發(fā)癥3.5.1腦血管痙攣如果蛛網(wǎng)膜下腔出血患者癥狀經(jīng)治療后好轉(zhuǎn),又出現(xiàn)進(jìn)行性加重和肢體癱瘓,周圍白細(xì)胞持續(xù)性增高,持續(xù)發(fā)熱,意識(shí)改變,如清醒-嗜睡-昏迷,并出現(xiàn)偏身感覺障礙、失語、錐體束征、顱內(nèi)壓進(jìn)

6、一步增高,頭痛、嘔吐再度加重等應(yīng)考慮為腦血管痙攣所致。要配合醫(yī)生予用藥處理,蛛網(wǎng)膜下腔出血患者的護(hù)理體會(huì)賈愛蘭(新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科,河南衛(wèi)輝453100摘要目的:探討蛛網(wǎng)膜下腔出血(Subarachnoid Hemorrhage,SAH患者的護(hù)理要點(diǎn)。方法:以106例蛛網(wǎng)膜下腔出血患者為觀察對(duì)象,對(duì)其的臨床護(hù)理資料進(jìn)行分析、總結(jié)。結(jié)果:106例蛛網(wǎng)膜下腔出血患者中,治愈62例,好轉(zhuǎn)18例,惡化4例,死亡22例,臨床治療、護(hù)理效果滿意。結(jié)論:積極配合醫(yī)生進(jìn)行搶救患者,使患者得到及時(shí)、準(zhǔn)確的治療和護(hù)理,防治并發(fā)癥,提高治愈率,保障患者的生存質(zhì)量,是蛛網(wǎng)膜下腔出血患者護(hù)理工作的重點(diǎn)。關(guān)鍵

7、詞蛛網(wǎng)膜下腔出血;護(hù)理中圖分類號(hào)R473.6文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼C文章編號(hào)1673-7210(200803(b-132-02(下轉(zhuǎn)第172頁 132中國醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)CHINA MEDICAL HERALDASIF原則,包括腓骨長度的恢復(fù)和解剖復(fù)位、脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面的解剖復(fù)位、干骺端骨缺損的松質(zhì)骨植骨,及脛骨支持鋼板固定、踝關(guān)節(jié)早期活動(dòng)等方面。3.2手術(shù)時(shí)間選擇Pilon骨折為高能量損傷,50%60%伴不同程度的軟組織損傷,如開放傷口、皮膚挫傷和張力性水皰等。即使就診比較及時(shí),入院時(shí)踝關(guān)節(jié)周圍軟組織的腫脹已經(jīng)十分嚴(yán)重,在水腫的軟組織上進(jìn)行手術(shù)及軟組織剝離將進(jìn)一步加重軟組織損傷和水腫;加上內(nèi)固定物的置入,往往使切

8、口閉合更加困難,勉強(qiáng)縫合切口極易造成皮膚壞死。正確地選擇手術(shù)時(shí)機(jī)、最大限度地保護(hù)軟組織、減少局部并發(fā)癥是保證脛骨Pi-lon骨折治療效果的重要措施之一。我們認(rèn)為除非確定軟組織損傷程度輕、肢體腫脹輕或開放性骨折應(yīng)急診于810h 內(nèi)手術(shù),否則應(yīng)在傷后1014d左右,軟組織條件好轉(zhuǎn)后再行脛骨骨折復(fù)位內(nèi)固定手術(shù),以減少軟組織并發(fā)癥。本組3例閉合骨折創(chuàng)面遺留均在傷后35d手術(shù),肢體腫脹,手術(shù)進(jìn)一步加重軟組織損傷,傷口無法縫合。3.3手術(shù)指征除對(duì)骨折移位不明顯或關(guān)節(jié)囊保持完整、無明顯移位、保留關(guān)節(jié)面正常解剖形態(tài)的嚴(yán)重粉碎性骨折以及全身情況差的患者予以保守治療外,骨折明顯移位或嵌插、缺損、伴有血管和神經(jīng)損傷

9、、軸向?qū)€不良、關(guān)節(jié)間隙>2mm者,手法復(fù)位難以依靠關(guān)節(jié)囊和韌帶進(jìn)行精確復(fù)位,均須積極進(jìn)行手術(shù)治療。3.4脛骨關(guān)節(jié)面復(fù)位提高骨折端復(fù)位質(zhì)量和減少軟組織損傷是手術(shù)治療的保障。關(guān)節(jié)面重建的質(zhì)量是預(yù)后的關(guān)鍵,技術(shù)上應(yīng)注意:首先,將脛骨外側(cè)關(guān)節(jié)面復(fù)位,尤其是合并腓骨骨折時(shí),脛骨外側(cè)關(guān)節(jié)面骨折塊經(jīng)常被下脛腓韌帶牽拉移位,位置深,復(fù)位困難,此時(shí)應(yīng)先將腓骨骨折復(fù)位固定,脛骨外側(cè)關(guān)節(jié)面隨腓骨的復(fù)位而恢復(fù)至解剖位置;脛骨干骺端壓縮粉碎缺乏復(fù)位標(biāo)志時(shí),應(yīng)利用距骨頂?shù)膮⒄兆饔眉靶g(shù)中拍X線片檢查關(guān)節(jié)面的復(fù)位情況;盡可能減少骨膜的剝離以利于骨塊對(duì)位的判斷。3.5腓骨骨折的復(fù)位及固定Pilon骨折中75%85%伴有

10、腓骨骨折。在手術(shù)治療Pilon 骨折時(shí)腓骨的固定非常重要1,4。其目的和作用在于:恢復(fù)肢體解剖長度;利用下脛腓韌帶對(duì)脛骨骨折端的牽引復(fù)位,使脛骨骨折端得到部分復(fù)位;減輕骨折移位對(duì)軟組織的進(jìn)一步損傷,有利于骨折周圍軟組織腫脹的消退。本組29例合并腓骨骨折全部行內(nèi)固定。3.6內(nèi)固定方式與植骨固定方式分3型,型:螺釘加石膏;型:有限切開,支持鋼板固定;型:支持鋼板加自體骨骼移植或采用外固定架。使用外固定架目的是方便傷口和創(chuàng)面處理。但外固定架時(shí)間長,同時(shí)關(guān)節(jié)活動(dòng)受限較多,骨折延遲愈合,不愈合發(fā)生率高;這和骨折固定不可靠、發(fā)生骨折再移位有關(guān)。型脛骨Pilon骨折干骺端存在壓縮,復(fù)位后多存在明顯骨缺損,我

11、們認(rèn)為必須植骨,以增加復(fù)位后骨折端的穩(wěn)定性,促進(jìn)骨折愈合,消滅死腔減少感染機(jī)會(huì)。本組13例采取植骨治療。總之,脛骨Pilon骨折的治療富有挑戰(zhàn)性和探討性。手術(shù)目的是盡可能恢復(fù)脛骨關(guān)節(jié)面的解剖結(jié)構(gòu)。手術(shù)時(shí)機(jī)選擇傷后1014d,軟組織情況好轉(zhuǎn)后,以減少軟組織并發(fā)癥5。腓骨的預(yù)先復(fù)位固定有利于脛骨干骺端關(guān)節(jié)面的復(fù)位。脛骨干骺端復(fù)位后遺留的骨缺損必須植骨,以增加骨折端的穩(wěn)定性,促進(jìn)骨折愈合。參考文獻(xiàn)1Rudei TP,Allogower M.The operative treatment of intra-articular fracturesof the lower end of the tibia

12、J.Clin Orthop,1979,(138:105-110.2Mazur JM,Schwartz E,Simon SR.Ankle arthrodesis:long-term follow-upwith gait analysisJ.Bone Joint Surg(Am,1979,(61:964-975.3Kellam JF,Waddell JP.Fracyures of the distal tibial metaphysis withintra-articular Extension:the distal tibial explosion fratureJ.J Trauma, 1979

13、,(19:593-6014Watson JT,Moed BR,Karges DE,et al.Pilon fractures:treatment protocolbased on severity of soft tissue injuryJ.Clin Orthop,2000,(375:78-90.5孫兆軍.手術(shù)治療脛骨Pilon骨折28例體會(huì)J.中國現(xiàn)代醫(yī)生,2007,45(07X:39-40.(收稿日期:2007-12-13并嚴(yán)密監(jiān)測血壓變化,必要時(shí)復(fù)查頭顱CT。3.5.2上消化道出血消化道出血是蛛網(wǎng)膜下腔出血潛在的并發(fā)癥,如果發(fā)現(xiàn)患者大便呈黑色,應(yīng)送大便潛血試驗(yàn),并報(bào)告醫(yī)生處理。為昏迷患

14、者進(jìn)行鼻飼時(shí),要觀察回抽的胃液的顏色,如出現(xiàn)有咖啡樣胃液,說明有消化道出血可能,應(yīng)報(bào)告醫(yī)生,配合醫(yī)生進(jìn)行止血處理。3.5.3呼吸道感染昏迷患者咳嗽及吞咽反射減弱或消失,口腔、呼吸道分泌物及嘔吐物易誤吸進(jìn)入肺部而發(fā)生肺部感染。應(yīng)將患者頭稍抬高并偏向一側(cè),及時(shí)清理呼吸道分泌物及嘔吐物以防誤吸。痰液黏稠時(shí)給予霧化吸入。4討論蛛網(wǎng)膜下腔出血起病突然,進(jìn)展迅速,多數(shù)患者病情危重,死亡率、致殘率高,因此,臨床醫(yī)護(hù)人員應(yīng)熟練掌握本病的發(fā)病特點(diǎn)、發(fā)病規(guī)律和臨床觀察護(hù)理要點(diǎn),提高護(hù)理質(zhì)量和有效率,及時(shí)搶救患者,減少并發(fā)癥的發(fā)生,從而降低死亡率、致殘率,保障患者的生活質(zhì)量。參考文獻(xiàn)1周良輔.現(xiàn)代神經(jīng)外科學(xué)M.上海:復(fù)旦大學(xué)出版社,2001.804-810.2Robert G,Grossman Christopher M,Loftus.王任直主譯.神經(jīng)外科學(xué)M.北京:人