臨床診斷的邏輯思維

1、臨床診斷的邏輯思維一、診斷及臨床診斷的重要性什麼是診斷（diagnosis） 診斷是表示通過(guò)病情學(xué)（nosography）體征學(xué)及醫(yī)學(xué)檢查、檢驗(yàn)手段來(lái)判斷疾病本質(zhì)和確定疾病名稱的臨床過(guò)程。醫(yī)生是“醫(yī)學(xué)偵探”（medical detective），在作出疾病診斷前必須廣泛、充分和客觀地收集患者臨床資料，并借助一定的檢查、檢驗(yàn)手段去獲得客觀的證據(jù)。 臨床診斷（clinical diagnosis）的重要性 臨床診斷是疾病預(yù)防、治療及指導(dǎo)患者康復(fù)的重要依據(jù)和基礎(chǔ)。臨床診斷的確定，無(wú)論對(duì)病人還是醫(yī)生都是十分重要的和嚴(yán)肅的。診斷在很多程度上決定了病人的嚴(yán)重程度與預(yù)后，因此是病人進(jìn)入醫(yī)院求醫(yī)考慮的首要問(wèn)題

2、。誤診必然導(dǎo)致誤治，也必然會(huì)給患者帶來(lái)不可挽回的損害，這是作為救死扶傷的醫(yī)務(wù)工作者不愿見(jiàn)到的可怕事件。 二、疾病診斷的步驟（一）診斷步驟的三步驟：1.調(diào)查研究，收集資料（要求真實(shí)、系統(tǒng)、完整）；2.分析與綜合，抽象與概括，形成診斷假設(shè)（初步設(shè)想）；3.進(jìn)一步觀察，實(shí)驗(yàn)室檢查，拋棄、修正或明確診斷。（二）問(wèn)診（inquiry）正確診斷的第一步驟，也是最重要和最基礎(chǔ)的步驟，調(diào)查研究收集資料是通過(guò)病史采集( history taking )與查體來(lái)完成的，而病史采集則是通過(guò)問(wèn)診來(lái)完成。問(wèn)診的重要性無(wú)論怎樣強(qiáng)調(diào)都不過(guò)分，它是獲取病史必不可少的手段，同時(shí)起到密切醫(yī)生與患者關(guān)系的作用。1. &#

3、160;     問(wèn)診的定義是通過(guò)詢問(wèn)從病人或與病人相關(guān)人員獲取臨床資料的重要診斷方法。2.問(wèn)診的重要性（1）采集病史必不可少的重要手段；（2）問(wèn)診可密切醫(yī)患關(guān)系；（3）       問(wèn)診所得是的資料是診斷疾病的重要依據(jù)。3.問(wèn)診的要求：?jiǎn)栐\系統(tǒng)且全面，重點(diǎn)突出抓關(guān)鍵。 鑒別 診斷為主線，從頭到尾均體現(xiàn)。4.問(wèn)診的要求系統(tǒng)、全面、無(wú)遺漏優(yōu)質(zhì)問(wèn)診五要素（AEIOU）：靜聽(tīng) （audition）、評(píng)價(jià) （evaluation）、詢問(wèn) （inquiry）、觀察 （observation）與理解 （un

4、derstanding）。問(wèn)診的至始至終都要體現(xiàn)鑒別診斷的思想。History taking “The process of formulating a differential diagnosis starts as soon as the patient describes his or her presenting complaint. The symptom should be explored in detail so that possible diagnosis can be excluded, other can be introduced. ”James Marsh 5.問(wèn)診

5、的方法與技巧 （1）開(kāi)場(chǎng)白 向病人問(wèn)好，并適當(dāng)做自我介紹，好的開(kāi)場(chǎng)白可以拉近醫(yī)患之間的關(guān)系；（2）從病人就診的主要癥狀和感受問(wèn)起，逐步深入，進(jìn)行有目的、有層次、有序地詢問(wèn)；（3）細(xì)心傾聽(tīng)，必要時(shí)加以引導(dǎo)；（4）避免暗示與誘導(dǎo) 如此必不能獲得真實(shí)的病史資料；（5）避免重復(fù)提問(wèn) 否則會(huì)給患者一個(gè)印象：“這個(gè)醫(yī)生頭腦不夠清醒”，由此可能失掉病人信任；（6）避免用醫(yī)學(xué)專業(yè)術(shù)語(yǔ)提問(wèn)；（7）.即時(shí)記錄，以免遺忘；（8）病人陳訴不清和有疑問(wèn)之處要及時(shí)核準(zhǔn)；（9）關(guān)心、體貼、友善、同情；（10）為病人隱私保密。6. 問(wèn)診的內(nèi)容中醫(yī)問(wèn)診的內(nèi)容可以作為參考。下面的問(wèn)診概要歌，朗朗上口，便于記憶。中醫(yī)問(wèn)診概要歌一問(wèn)

6、寒熱二問(wèn)汗，三問(wèn)頭身四問(wèn)便。五問(wèn)飲食六問(wèn)胸，七聾八渴具當(dāng)辨。九問(wèn)舊病十問(wèn)因，再兼服藥參機(jī)變。婦人尤必問(wèn)經(jīng)期，遲速閉崩皆可見(jiàn)。 西醫(yī)問(wèn)診包括如下內(nèi)容：（1）一般項(xiàng)目 （ general data ）（2）主訴 （ chief complaints ） 引起病人就診的主要癥狀或體征及其持續(xù)時(shí)間。（3）現(xiàn)病史 （ history of present illness ）病史的核心部分，詢問(wèn)病人疾病發(fā)生、發(fā)展變化，診治的全過(guò)程及對(duì)治療的反應(yīng)?，F(xiàn)病史包括：起病情況與患病的時(shí)間；主要癥狀特點(diǎn)；病因與誘因；病情的發(fā)展與演變；并發(fā)癥；診治經(jīng)過(guò)；并發(fā)??；一般情況：睡眠、飲食、大小便、精神、體力狀態(tài)。（

7、4）既往史 （past history）過(guò)去曾患疾病，外傷手術(shù)，預(yù)防注射， 過(guò)敏史。（5）系統(tǒng)回顧 （system review）（6）個(gè)人史 （personal history） 包括： 個(gè)人經(jīng)歷 （出生地、居住地和居住時(shí)間、受教程度、經(jīng)濟(jì)生活和業(yè)余愛(ài)好）； 職業(yè)及工作條件； 習(xí)慣與嗜好； 冶游史。（7）婚姻史 （marrital history）未婚或已婚、結(jié)婚年齡、配偶情況、性生活、夫妻關(guān)系。（8）月經(jīng)史（menstrual history）（9）生育史 （childbearing history）懷孕與生育次數(shù)、流產(chǎn)、死產(chǎn)、計(jì)劃生育、有無(wú)影響生育疾病。（10）家族史 （family h

8、istory）對(duì)遺傳或有遺傳傾向的疾病的診斷尤其重要。7.特殊情況的問(wèn)診 （1）緘默與憂傷 緘默與憂傷，可因問(wèn)不當(dāng) 若因疾病致，撫慰化冰霜（2）焦慮與抑郁 焦慮與抑郁，病情難訴說(shuō) 寬慰與保證，誘導(dǎo)談生活（3）多話與嘮叨 多話與嘮叨，審勢(shì)加誘導(dǎo) 打斷要巧妙，提問(wèn)抓主要（4）憤怒與敵意 憤怒與敵意，情緒難控制 對(duì)因巧處理，友善化怒氣（5）多種癥狀并存 紛繁癥狀多，關(guān)鍵抓實(shí)質(zhì) 枝節(jié)不深就，本末不倒置（6）文化程度低下或語(yǔ)言障礙 問(wèn)話應(yīng)簡(jiǎn)易，說(shuō)話莫太急 若遇語(yǔ)種異，體語(yǔ)加翻譯（7）危重、晚期患者 危重?fù)寱r(shí)間，問(wèn)查爭(zhēng)早治 晚期不放棄，安慰多鼓勵(lì)（8）殘疾患者 面對(duì)殘疾者，體貼應(yīng)多施 尊重盲聾啞，親屬可詢

9、咨（9）老年人 老年視聽(tīng)虛，腦衰少記憶 問(wèn)診應(yīng)放慢，親屬亦可期（10）兒童 兒童多無(wú)知，表達(dá)常吃力 父母保育員，知之更精細(xì)（11）精神疾病患者 精神病患者，否認(rèn)自有疾 重在觀言行，史從親屬取 （二）體格檢查（physical examination）一個(gè)好的體格檢查取決于病人充分的信任、密切地配合與光線充足而舒適的環(huán)境。 要求系統(tǒng)全面、操作規(guī)范、突出重點(diǎn)。 當(dāng)檢查每一系統(tǒng)時(shí)，將所有的體征結(jié)合在一起，盡力回答下述三個(gè)問(wèn)題： 病理學(xué)改變是什么？ 病理過(guò)程的病因是什么？ 它的嚴(yán)重性及對(duì)病人功能的影響是什么？也就是要求醫(yī)生查體要查出病理、病因和病理生理的水平。1.基本方法 視診 （inspection

10、）、觸診（palpation）、 扣診 （percussion）、聽(tīng)診 （auscultation）和 嗅診 （smelling）。    當(dāng)病人進(jìn)入診斷室醫(yī)生就應(yīng)該考慮： 看上去有病容和痛苦嗎？ 病人是否惡病質(zhì)或超重？ 他/她是什么種族？ 步態(tài)正常嗎？ 步入診斷室氣緊嗎？ 需要有人攙扶嗎？2.基本要求高尚醫(yī)德、儀表端莊、舉止大方 態(tài)度和藹、耐心細(xì)致；系統(tǒng)化、規(guī)范化、突出重點(diǎn)；環(huán)境合適；循序進(jìn)行：可按頭、頸、胸、腹、脊柱四肢、神經(jīng)反射、生殖器、肛門進(jìn)行。三、臨床辨證思維原則（一）事實(shí)求是的原則：資料全面、尊重事實(shí)、認(rèn)真觀察、深入分析、事實(shí)求是地對(duì)待客觀臨床資料，避

11、免主觀片面性；（二）“一元論”原則：?jiǎn)我徊±韺W(xué)原則，即用一個(gè)疾病去解釋多種臨床表現(xiàn)；（三）用發(fā)病率和疾病譜觀點(diǎn)選擇診斷的原則；（四）首先考慮器質(zhì)性疾病診斷，后考慮功能性疾??；（五）首先考慮可治性疾病，爭(zhēng)取治療時(shí)機(jī)；（六）簡(jiǎn)化思維程序的原則，即抓主要矛盾，選擇最大可能診斷；（七）個(gè)體化和社會(huì)化的原則；診斷的最高原則 只有一個(gè)：病人的具體情況！ 張孝騫教授在漫談臨床思維的報(bào)告中指出：“在醫(yī)療工作中，無(wú)論是采集臨床資料或進(jìn)行診斷、治療，都要深入臨床實(shí)際，精確了解病情，運(yùn)用正確的臨床思維和工作方法，一句話，就是對(duì)具體問(wèn)題，具體分析，不主觀，也不不武斷，才能很好地完成臨床任務(wù)?！?四、臨床診斷思維十步驟

12、（一）從解剖學(xué)的觀點(diǎn)看有何結(jié)構(gòu)異常？（二）從生理學(xué)觀點(diǎn)看有何功能異常？（三）從病理生理學(xué)觀點(diǎn)，提出病理變化和發(fā)病機(jī)理的可能性；（四）考慮幾個(gè)可能的病因；（五）考慮疾病病情的輕重，抓重不放輕；（六）提出12個(gè)假說(shuō)；（七）檢驗(yàn)該假說(shuō)的真?zhèn)?，?quán)衡支持與不支持的癥狀體征；（八）根據(jù)癥狀、體征的組合，進(jìn)行鑒別診斷；（九）縮小診斷范圍，考慮最大可能診斷；（十）提出進(jìn)一步檢查處理措施。五、臨床思維方法（一）定義臨床思維方法是指對(duì)疾病現(xiàn)象進(jìn)行調(diào)查研究、分析綜合、判斷推理等過(guò)程的一系列思維活動(dòng)，由此認(rèn)識(shí)疾病、判斷鑒別、做出決策的一種邏輯方法。（二）臨床診斷常用思維方法 1.類比診斷法類比，就是通過(guò)對(duì)兩個(gè)被研究對(duì)

13、象的比較，發(fā)現(xiàn)他們之間的相似屬性或內(nèi)在聯(lián)系，把對(duì)其中某一個(gè)對(duì)象已有的認(rèn)識(shí)推移到另一個(gè)對(duì)象中去，從而得出關(guān)于后者的新結(jié)論的一種邏輯思維方法。這種方法具體運(yùn)用到診斷疾病中即類比診斷法。 類比診斷法具有直接、簡(jiǎn)捷做出診斷的優(yōu)點(diǎn)，對(duì)常見(jiàn)病、多發(fā)病、地方病、癥狀體征典型的疾病診斷常用此法，尤其對(duì)危重急癥的診斷更具有重要意義。但該法也有其不足之處，即只注意到事物的相似性，忽視了差異性。 運(yùn)用該法診斷時(shí)要注意：應(yīng)選擇典型病例作類比對(duì)象；要注意尋找事物間的差異性；兩個(gè)類比的屬性必須是反映必然聯(lián)系的本質(zhì)屬性，而不是表面現(xiàn)象的類比。2.假設(shè)診斷法假設(shè)，是根據(jù)已知的理論和事實(shí)，對(duì)未知的現(xiàn)象及其規(guī)律性做出的一種假定性

14、說(shuō)明。假設(shè)診斷，即通常說(shuō)的推測(cè)性診斷。當(dāng)遇一患者其臨床資料尚不充足時(shí)，先形成假設(shè)診斷，然后有目的地在觀察病情中，作有關(guān)的資料補(bǔ)充（包括輔助檢查），最后達(dá)到確診，這一過(guò)程就是運(yùn)用假設(shè)診斷法。 進(jìn)行假設(shè)診斷，必須掌握“擇優(yōu)原則”：優(yōu)先選擇具有可檢性高、時(shí)空概率高、人群概率高、危險(xiǎn)率高及解釋力強(qiáng)的假設(shè)。假設(shè)必須以事實(shí)為基礎(chǔ)，以豐富的醫(yī)學(xué)理論和經(jīng)驗(yàn)為指導(dǎo)，是一種科學(xué)的思維形式。3.演繹診斷法演繹是從一般原理推導(dǎo)出個(gè)別結(jié)論的一種邏輯思維形式。演繹診斷法，就是醫(yī)生以某一疾病的診斷標(biāo)準(zhǔn)為大前提，以新病例的臨床征象為小前提，進(jìn)行邏輯推理。演繹診斷法建立在歸納法基礎(chǔ)之上。因此，由歸納而建立的診斷標(biāo)準(zhǔn)必須反映疾病

15、的本質(zhì)和特征。 4.除外（排除）診斷法 當(dāng)疾病處于發(fā)病初期或復(fù)雜的疾病或不典型的病例而無(wú)法找到可確診的“特殊病癥”時(shí)，就可根據(jù)現(xiàn)有的資料，抓住一個(gè)主要癥狀，或先將幾個(gè)重要病癥組成一個(gè)綜合征，提出一組臨床表現(xiàn)相似的疾病，然后在分析、比較中依次排除其他疾病，間接地肯定某一種疾病的存在。 5.擬診與治療試驗(yàn)     擬診是臨床上一種重要的診斷方法，而治療試驗(yàn)是判斷擬診是否正確的手段。擬診是在臨床醫(yī)生通過(guò)病史、體征及試驗(yàn)室檢查之后，尚不能做出肯定診斷時(shí)采取的權(quán)宜之計(jì)。主要是根據(jù)臨床表現(xiàn)的特點(diǎn)、疾病概率、醫(yī)生自身的經(jīng)驗(yàn)做出判斷。它既符合醫(yī)學(xué)的科學(xué)規(guī)律，也是醫(yī)療藝術(shù)的體現(xiàn)。6

16、.二分法 是一種分類、選擇的方法。這是一種不斷進(jìn)行二分的方法。顯然，這是一種十分有效的方法，且準(zhǔn)確性較高。如胰腺炎，根據(jù)腹痛歸類，這一類有多種疾病。再根據(jù)劇烈嘔吐歸類，排除掉不會(huì)有劇烈嘔吐的疾病。再根據(jù)淀粉酶升高歸類，就只剩下胰腺炎了。再如，一個(gè)全血細(xì)胞減少的病人，可能存在如下診斷的可能性，即血液腫瘤（急性、慢性白血病、MDS、淋巴增殖性疾?。?、SLE等、再生障礙性貧血（AA）或陣發(fā)性夜間血紅蛋白尿(PNH)。首先可以根據(jù)有無(wú)淋巴結(jié)合肝脾有無(wú)腫大將其分為血液腫瘤和非腫瘤性疾病，根據(jù)有無(wú)免疫檢測(cè)異常分為免疫和非免疫性疾病，非免疫性疾病就是AA和PNH，再按骨髓增生程度將它們分為骨髓增生性和低增生

17、性疾病，低增生疾病就是AA，該病人最后診斷為再生障礙性貧血。7.數(shù)學(xué)診斷法 臨床診斷思維，在很大程度上都是對(duì)可能性大小的認(rèn)識(shí)和判斷。 各種不同的資料，以不同的頻率見(jiàn)于不同的疾病，或者各種不同組合的資料，以不同的頻率見(jiàn)于不同的疾病。我們可以根據(jù)概率的大小，對(duì)于疾病做出判斷或?qū)⒏鞣N疾病進(jìn)行羅列排序。 對(duì)疾病征象和一些實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)用計(jì)分的方法，通過(guò)計(jì)算積分的方法得到總分，再按總分的多少進(jìn)行診斷，這是典型的數(shù)學(xué)診斷法?，F(xiàn)在通過(guò)某疾病的診斷試驗(yàn)的薈萃分析（一種統(tǒng)計(jì)學(xué)的方法），總結(jié)診斷試驗(yàn)和方法，更加科學(xué)與準(zhǔn)確。（三）臨床診斷思維誤區(qū) 1.病史資料不完整、不準(zhǔn)確； 2.觀察不仔細(xì)或檢查結(jié)果的誤判 ；3.先入

18、為主、主觀臆斷； 4.醫(yī)學(xué)知識(shí)不足、缺乏臨床經(jīng)驗(yàn)； 5.客觀條件受限（診斷條件）；6.過(guò)分依賴檢查化驗(yàn)。 由于分子生物醫(yī)學(xué)進(jìn)展和醫(yī)療器械開(kāi)發(fā)的不斷進(jìn)步，新的、高精尖的診斷檢查與化驗(yàn)層出不窮，為我們更加精確地診斷疾病提供了方便。但任何的現(xiàn)代的儀器或技術(shù)檢測(cè)設(shè)備，都是臨床醫(yī)師觀察器官的延伸，都只是診斷的手段，不可能、也無(wú)法替代醫(yī)生的診斷思維。通過(guò)問(wèn)診與查體可以基本解決70%的臨床診斷問(wèn)題。如據(jù)尸檢結(jié)果統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)，成都一家醫(yī)院20世紀(jì)50年代誤診率為28.7，60年代29.1，70年代36.7，80年代32.5。高精尖的檢查化驗(yàn)設(shè)備并沒(méi)有減少誤診率！說(shuō)明過(guò)分依賴高精尖的檢查化驗(yàn)，不僅浪費(fèi)了寶貴的醫(yī)學(xué)資源，而且會(huì)淡化臨床基本功的培養(yǎng)和萎縮臨床思維能力。六、總結(jié) 一個(gè)醫(yī)生要不斷地提高準(zhǔn)確的臨床診斷能力，只有做到下述三點(diǎn)：一、樹(shù)立高尚的醫(yī)德和全心全意為傷病員服務(wù)的思想。(Kahlil Gibran taught us:”You give but little when you give of your possessions it is whe