大隱靜脈曲張圍手術(shù)期護(hù)理查房

1、大隱靜脈曲張圍手術(shù)期護(hù)理查房大隱靜脈曲張1：大隱靜脈曲張相關(guān)知識(shí)2：大隱靜脈曲張?zhí)幚碓瓌t3：病例介紹4：護(hù)理診斷5：護(hù)理措施6：出院指導(dǎo)下肢靜脈系統(tǒng)解剖和生理1. 淺靜脈：.大隱靜脈 起自足背靜脈網(wǎng)的內(nèi)側(cè),在腹股溝韌帶下穿過(guò)卵圓窩注入股總靜脈。B.小隱靜脈 起自足背靜脈網(wǎng)的外側(cè),在腘窩處穿過(guò)深筋膜注入腘靜脈。2. 深靜脈：由脛前、脛后和腓靜脈組成，先后匯合成為腘靜脈，在大腿上部與股深靜脈匯合成為股總靜脈。3. 交通靜脈：連接于深淺靜脈之間，小腿內(nèi)側(cè)以踝交通靜脈最重要。4. 小腿肌靜脈：由腓腸肌靜脈和比目魚靜脈組成，直接匯入深靜脈。5. 靜脈瓣膜：內(nèi)有向心單向開放的瓣膜，阻止靜脈血逆流，保證下肢

2、靜脈血由下向上，由淺入深地單向回流。6. 靜脈壁結(jié)構(gòu)：外膜：結(jié)締組織 內(nèi)膜：內(nèi)皮細(xì)胞 中膜：肌層，與靜脈壁的強(qiáng)弱和收縮功能相關(guān)。下肢遠(yuǎn)側(cè)深靜脈及小腿淺靜脈分支的管壁較近側(cè)薄，而承受的靜脈血柱壓力比近側(cè)靜脈高。7. 血流動(dòng)力血：下肢靜脈血流能對(duì)抗重力而向心回流，主要依賴于：（1）靜脈瓣膜向心單向開放功能。（2）肌關(guān)節(jié)泵的動(dòng)力功能。（3）心臟的搏動(dòng)和胸腔內(nèi)負(fù)壓對(duì)周圍靜脈血的向心吸引作用。病因靜脈壁軟弱、靜脈瓣膜缺陷以及淺靜脈內(nèi)壓力持續(xù)升高是引起淺靜脈曲張的主要原因。相關(guān)因素有：1：先天因素 靜脈瓣膜缺陷和靜脈壁薄弱是全身支持組織薄弱的一種表現(xiàn)，與遺傳因素有關(guān)。2：后天因素 增加下肢血柱重力的因素，

3、如長(zhǎng)期站立、重體力勞動(dòng)妊娠等，都可使靜脈瓣膜承受過(guò)度的壓力，逐漸松弛而關(guān)閉不全。循環(huán)血量超負(fù)荷，造成壓力升高、靜脈擴(kuò)張可導(dǎo)致瓣膜相對(duì)性關(guān)閉不全。病理生理下肢靜脈曲張的主要血流動(dòng)力學(xué)改變是主干靜脈和皮膚毛細(xì)血管壓力升高。主干靜脈高壓導(dǎo)致淺靜脈擴(kuò)張；皮膚毛細(xì)血管壓力升高造成皮膚微循環(huán)障礙、毛細(xì)血管通透性增加，血液中的大分子物質(zhì)滲入組織間隙并積聚、沉積在毛細(xì)血管周圍，形成阻礙皮膚和皮下組織細(xì)胞攝取氧氣和營(yíng)養(yǎng)的屏障，導(dǎo)致皮膚色素沉著、纖維化、皮下脂質(zhì)硬化和皮膚萎縮，最后形成潰瘍。臨床表現(xiàn)主要表現(xiàn)為下肢淺靜脈曲張、婉蜒擴(kuò)張、迂曲。1：早期 僅在長(zhǎng)時(shí)間站立后患肢小腿感覺沉重、酸脹、乏力和疼痛。2：后期 出

4、現(xiàn)踝部輕度腫脹和足靴區(qū)皮膚營(yíng)養(yǎng)不良，包括皮膚萎縮、脫屑、瘙癢色素沉著、皮膚和皮下組織硬結(jié)及并發(fā)癥。如：1、血栓性淺靜脈炎。曲張靜脈內(nèi)血流緩慢，易引起血栓形成，并伴有感染性靜脈炎及曲張靜脈周圍炎，炎癥消退后常遺有局部硬結(jié)并與皮膚粘連。2、濕疹或潰瘍，好發(fā)于足靴區(qū)，皮膚潰瘍多合并感染，愈合后也常復(fù)發(fā)。3、曲張靜脈破裂出血，多發(fā)生于足靴區(qū)及踝部。輔助檢查1.特殊檢查 （1)：大隱靜脈瓣膜功能試驗(yàn)（trendelenburg test)：病人平臥，抬高下肢排空靜脈，在大腿根部扎止血帶阻斷大隱靜脈，然后讓病人站立，10秒內(nèi)放開止血帶，若出現(xiàn)自上而下的靜脈逆向充盈，提示瓣膜功能不全。若未放開止血帶前，止血

5、帶下方的靜脈在30秒內(nèi)已充盈，則表明交通靜脈瓣膜關(guān)閉不全。根據(jù)同樣原理在腘窩部扎止血帶，可檢測(cè)小隱靜脈瓣膜的功能。(2)：深靜脈通暢試驗(yàn)（perthes test）:用止血帶阻斷大腿淺靜脈主干，囑病人連續(xù)用力踢腿或作下蹲活動(dòng)10余次，隨著小腿肌泵收縮迫使淺靜脈血向深靜脈回流而排空。若在活動(dòng)后淺靜脈曲張更為明顯、張力增高，甚至出現(xiàn)脹痛，提示深靜脈不通暢。(3)：交通靜脈瓣膜功能試驗(yàn)（pratt test）:病人仰臥，抬高下肢，在大腿根部扎上止血帶，然后從足趾向上至腘窩纏縛第一根彈力繃帶，再自止血帶處向下，纏繞第二根彈力繃帶；讓病人站立，一邊向下解開第一根彈力繃帶，一邊向下縛纏第二根彈力繃帶，如果

6、在第二根繃帶之間的間隙內(nèi)出現(xiàn)曲張靜脈，即意味該處有功能不全的交通靜脈。2.影像學(xué)檢查(1)下肢靜脈造影：可觀察下肢靜脈是否通暢，瓣膜功能情況以及病變程度。是確診下肢靜脈疾病最可靠的方法。(2)血管超聲檢查：超聲多普勒血流儀能觀察靜脈反流的部位和程度，超聲多普勒顯像儀可以觀察瓣膜關(guān)閉活動(dòng)及有無(wú)逆向血流。處理原則1. 非手術(shù)治療 復(fù)發(fā)率高適應(yīng)癥：病變局限，癥狀較輕；妊娠期間發(fā)??； 癥狀雖然明顯，但不能耐受手術(shù)者。主要方法有：（1） 支持療法：避免久坐、久站，間歇性抬高患肢、穿彈力襪或用彈力繃帶。（2） 硬化療法：曲張靜脈內(nèi)硬化劑注射（魚肝油酸鈉、酚甘油液等）處理并發(fā)癥：血栓性淺靜脈炎：給予抗菌藥及

7、局部熱敷治療。濕疹和潰瘍：抬高患肢、控制感染、濕敷創(chuàng)面、局部換藥. 曲張靜脈破裂出血：抬高患肢和局部加壓包扎止血，必要時(shí)予以縫扎止血。2. 手術(shù)治療適應(yīng)證：深靜脈通暢、無(wú)手術(shù)禁忌證，是治療下肢靜脈曲張的根本方法。是治療下肢靜脈曲張的根本方法。傳統(tǒng)手術(shù)：高位結(jié)扎大隱或小隱靜脈。：剝除大隱或小隱靜脈主干及曲張靜脈。：結(jié)扎功能不全的交通靜脈。微創(chuàng)療法：靜脈腔內(nèi)激光治療、旋切刀治療，、內(nèi)鏡筋膜下交通靜脈結(jié)扎術(shù)，以及靜脈內(nèi)超聲消融治療等微創(chuàng)療法。微創(chuàng)手術(shù)的特點(diǎn)是創(chuàng)傷小、恢復(fù)快。術(shù)前護(hù)理1.先向患者介紹責(zé)任醫(yī)生及護(hù)士，用通俗易懂的語(yǔ)言，詳細(xì)向患者介紹大隱靜脈曲張的一般常識(shí)、手術(shù)目的，簡(jiǎn)要步驟、麻醉方法手術(shù)

8、持續(xù)時(shí)間及預(yù)后，增強(qiáng)患者對(duì)手術(shù)成功的信心。2. 心理護(hù)理：護(hù)士要耐心做好思想工作，使病人保持平穩(wěn)的心理狀態(tài)，配合手術(shù)。3. 術(shù)前囑病人避免長(zhǎng)久站立或長(zhǎng)時(shí)間行走，宜臥床休息，將患肢抬高略超過(guò)心臟水平，以促進(jìn)血液回流，減輕下肢靜脈內(nèi)壓力。術(shù)前準(zhǔn)備1. 明確診斷并執(zhí)行醫(yī)囑，做好術(shù)前各項(xiàng)檢查及常規(guī)檢驗(yàn)如心電圖、凝血常規(guī)及各類生化檢查等。2. 術(shù)前1d用甲紫或記號(hào)筆畫出靜脈曲張的行徑。3. 術(shù)晨皮膚準(zhǔn)備：上至臍平，下至足趾，包括整個(gè)患側(cè)下肢。4. 術(shù)晨與手術(shù)室人員進(jìn)行核對(duì)患者、藥物核對(duì)后、送人至手術(shù)室。 術(shù)后護(hù)理1.臥位：術(shù)后患者取合適的體位，取去枕平臥位休息，6小時(shí)后取平臥位休息。2.手術(shù)后將患肢用彈

9、力繃帶自足背向大腿方向加壓包扎，防止靜脈剝脫部位出血，維持彈力繃帶包扎約2周左右。3.術(shù)后24小時(shí)可下床活動(dòng)，但需穿彈力襪或用彈力繃帶，避免過(guò)久站立，下肢過(guò)早負(fù)重。避免靜坐或靜立不動(dòng)。4.注意觀察切口有無(wú)滲液滲血，包扎繃帶防止脫落，切口滲血嚴(yán)重者加蓋敷料、局部加壓包扎。5.術(shù)后疼痛護(hù)理：術(shù)后疼痛一般可耐受，24小時(shí)后逐漸緩解，不影響睡眠和進(jìn)食。應(yīng)向患者解釋術(shù)后疼痛屬正常現(xiàn)象，對(duì)疼痛不能耐受者，予以鎮(zhèn)痛劑，能夠緩解癥狀。病例介紹患者，王國(guó)華，女，49歲，住院號(hào)：104894，左下肢青筋顯露3年，左拇趾疼痛3月。門診擬“左側(cè)大隱靜脈曲張伴血栓形成”收住我科?，F(xiàn)病史：患者于3年前開始發(fā)現(xiàn)左下肢淺靜脈

10、擴(kuò)張、伸長(zhǎng)、迂曲成團(tuán)，伴色素成著、瘙癢、疼痛，站立時(shí)左下肢酸脹，逐漸加重，3個(gè)月前開始出現(xiàn)左側(cè)拇趾疼痛，隨來(lái)我院就診，患者要求手術(shù)治療。于2014年12月22號(hào)步入我科。體格檢查：T:37.0； P：84次 分； R：22次 分 BR：114 66mmG患者經(jīng)完善相關(guān)檢查及術(shù)前準(zhǔn)備后于12月23日10：20在腰麻下行左側(cè)大隱靜脈高位結(jié)扎+抽剝術(shù)，于11：30由平車送回病房，神志清楚，暫禁食水，取去枕平臥位休息，治療予以抗炎、補(bǔ)液等對(duì)癥處理，現(xiàn)患肢末梢血運(yùn)正常，感覺運(yùn)動(dòng)遲鈍?；颊咝g(shù)后生命體征平穩(wěn)，小便自解。17：30指導(dǎo)進(jìn)流質(zhì)飲食，術(shù)后恢復(fù)順利，于12月29日出院，給予出院指導(dǎo)。 術(shù)后護(hù)理診斷1

11、：疼痛：于手術(shù)切口疼痛有關(guān)2：焦慮：與術(shù)后恢復(fù)有關(guān)3：知識(shí)缺乏：與缺乏相關(guān)疾病知識(shí)有關(guān)4：舒適的改變：與切口疼痛有關(guān)5：活動(dòng)無(wú)耐力：與下肢靜脈回流有關(guān)6：皮膚完整性受損：與皮膚營(yíng)養(yǎng)障礙、慢性潰瘍有關(guān)7：潛在并發(fā)癥：深靜脈血栓形成、小腿曲張靜脈破裂出血護(hù)理診斷：疼痛：與手術(shù)切口疼痛有關(guān)護(hù)理措施：1：護(hù)理過(guò)程中，動(dòng)作要輕柔； 2：體貼和安慰患者，主動(dòng)與患者交流，適時(shí)、恰當(dāng)?shù)慕o予心理護(hù)理， 使患者精神愉快、情緒穩(wěn)定、思想放松，以提高患者的疼痛閾值； 3：保持環(huán)境的安靜舒適，病人取舒適的體位，保證充足的休息； 4：留置鎮(zhèn)痛泵，必要時(shí)使用鎮(zhèn)痛藥物，如：曲馬多。護(hù)理診斷：恐懼與焦慮：與手術(shù)恐懼和術(shù)后恢復(fù)有

12、關(guān)護(hù)理措施：1：對(duì)擔(dān)心得不到及時(shí)有效的診治而表現(xiàn)為恐懼，焦慮的病人，護(hù)士要主動(dòng)關(guān)心病人，傾聽病人訴說(shuō)，適當(dāng)解釋病情，告知手術(shù)治療的必要性和可行性，以穩(wěn)定病人情緒，爭(zhēng)取病人的積極配合。 2：對(duì)擔(dān)心術(shù)后并發(fā)癥及手術(shù)后影響生活治療的病人，應(yīng)加強(qiáng)術(shù)前各項(xiàng)護(hù)理措施的落實(shí)，讓病人體會(huì)到手術(shù)前的充分準(zhǔn)備，告知病人手術(shù)治療的良好 療效，消除病人的恐懼心理。護(hù)理診斷：知識(shí)缺乏：與缺乏相關(guān)疾病知識(shí)有關(guān)護(hù)理措施：向患者介紹本病的相關(guān)知識(shí)，說(shuō)明手術(shù)的必要性和重要性，做好術(shù)后健康宣教。護(hù)理診斷：舒適的改變：與切口疼痛有關(guān)護(hù)理措施：了解緩解疼痛的原因、性質(zhì)及可能持續(xù)的時(shí)間，告知病人減輕疼痛的方法，如分散注意力、聽音樂等，

13、必要時(shí)予以鎮(zhèn)痛藥；保持病室安靜，病室內(nèi)禁止吸煙。護(hù)理診斷：活動(dòng)無(wú)耐力：與下肢靜脈回流障礙有關(guān)護(hù)理措施：1：指導(dǎo)病人行走時(shí)穿彈力襪或使用彈力繃帶，促進(jìn)靜脈回流。彈力繃帶應(yīng)自下而上包扎，包扎不應(yīng)妨礙關(guān)節(jié)活動(dòng)，并注意保持合適的松緊度，以能捫及足背動(dòng)脈搏動(dòng)和保持足部正常皮膚溫度為宜。 2：采取良好坐姿，坐時(shí)雙膝勿交叉過(guò)久，以免壓迫腘窩、影響靜脈回流；休息或臥床時(shí)抬高患肢30º-40º，以利靜脈回流。 3：保持大便通暢、避免長(zhǎng)時(shí)間站立。護(hù)理診斷：皮膚完整性受損：與皮膚營(yíng)養(yǎng)障礙、慢性潰瘍有關(guān)護(hù)理措施：1：觀察患肢遠(yuǎn)端皮膚的溫度、顏色、是否有腫脹、滲出，局部有無(wú)紅、腫、壓痛等感染征象。 2：預(yù)防下肢創(chuàng)面繼發(fā)感染，做好皮膚濕疹和潰瘍的治療和換藥，促進(jìn)創(chuàng)面愈合。護(hù)理診斷：潛在并發(fā)癥：深靜脈血栓形成、小腿曲張靜脈破裂出血護(hù)理措施：1：病人臥床期間指導(dǎo)其作足部伸屈和旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)，24小時(shí)后鼓勵(lì)病人早期下床活動(dòng)，促進(jìn)下肢靜脈回流，避免深靜脈血栓形成。 2：活動(dòng)時(shí)避免外傷引起曲張靜脈破裂出血。出院指導(dǎo)1：指導(dǎo)患者宜進(jìn)高熱量、高維生素、高蛋白易消化飲食，如瘦肉、魚、蝦、蟹、水果、蔬菜，禁食堅(jiān)硬、刺激性大的食品。2：指導(dǎo)病人適當(dāng)?shù)捏w育鍛煉，增加血管壁彈性。3：,平時(shí)應(yīng)保持良