食物過敏診療規(guī)范2023版

食物過敏診療規(guī)范2023版食物過敏（foodallergy）指機(jī)體通過食入、皮膚接觸或吸入某種食物蛋白而引起的特異性的免疫反應(yīng)，從而導(dǎo)致機(jī)體炎癥的一組疾病，是過敏性疾病按過敏原種類進(jìn)行分類中的一類。食物過敏在人群中的發(fā)病率報(bào)道不一，成人的發(fā)病率接近5%，兒童則可達(dá)8%，兒童食物過敏發(fā)病率明顯高于成年人，我國(guó)重慶、杭州、珠海三城市0~2歲兒童食物過敏檢出率為5.6%~7.3%；三城市兒童食物過敏檢岀率相近?！静∫蚺c發(fā)病機(jī)制】許多食物可以引起人體過敏，最常見的致敏食物有：牛奶、雞蛋、花生、堅(jiān)果、甲殼類和貝類、魚、小麥和大豆。能夠刺激機(jī)體免疫系統(tǒng)的蛋白質(zhì)一般為水溶性糖蛋白，分子量小，不容易受熱變形或被蛋白酶分解，并且在食物中含量豐富。根據(jù)免疫機(jī)制的不同可將食物過敏發(fā)病機(jī)制分為三類：①IgE介導(dǎo)（速發(fā)型）；②非IgE介導(dǎo)（遲發(fā)型）；③混合IgE/非IgE介導(dǎo)。IgE介導(dǎo)的食物過敏反應(yīng)（如尊麻疹、哮喘和過敏性休克）均急性起病，常自嬰兒期起病，可持續(xù)至年長(zhǎng)兒及成人。發(fā)病機(jī)制主要是機(jī)體產(chǎn)生針對(duì)食物過敏原的特異性IgE，導(dǎo)致靶器官的肥大細(xì)胞、嗜堿性粒細(xì)胞脫顆粒釋放組胺等生物活性物質(zhì)，引起過敏性炎癥。其他免疫機(jī)制介導(dǎo)的稱為非IgE介導(dǎo)的食物過敏反應(yīng)。包括T細(xì)胞釋放引起的過敏反應(yīng)（如食物蛋白引起的胃腸病，腹腔疾?。┦侵饾u表現(xiàn)出來的，呈慢性化，以及以嗜酸性粒細(xì)胞介導(dǎo)的食物過敏，如嗜酸性粒細(xì)胞性胃腸病。少數(shù)情況下，IgG介導(dǎo)的牛奶過敏會(huì)引起嬰兒的肺出血。許多食物過敏往往同時(shí)存在多種免疫機(jī)制介導(dǎo)，如食物過敏引起的哮喘、特應(yīng)性皮炎等?！静±怼縄gE介導(dǎo)過敏反應(yīng)的病理變化包含兩個(gè)過程，過敏原暴露15~20分鐘以內(nèi)出現(xiàn)的反應(yīng)為即時(shí)相的反應(yīng)，過敏原與致敏的肥大細(xì)胞、嗜堿性粒細(xì)胞結(jié)合，后者釋放的組胺等生物活性物質(zhì)可刺激內(nèi)皮細(xì)胞合成血管平滑肌舒張劑，如前列腺素、一氧化氮，引起皮膚和黏膜充血水腫。以組胺引起的血管擴(kuò)張、充血水腫為主要特征；2~24小時(shí)發(fā)生的反應(yīng)為延遲相反應(yīng)，以嗜酸性粒細(xì)胞、嗜堿性粒細(xì)胞、中性粒細(xì)胞及Th2細(xì)胞等炎癥細(xì)胞的浸潤(rùn)以及炎癥因子作用為主要特征。非IgE介導(dǎo)的過敏反應(yīng)涉及多種免疫組分，許多機(jī)制尚未完全明了，病理表現(xiàn)多樣。病理?yè)p害的發(fā)生缺少與食物的攝入固定的時(shí)間特征，消失也同樣如此?？衫奂捌つw黏膜之外的其他組織器官。臨床上抗組胺藥物治療效果不佳?！九R床表現(xiàn)】食物過敏癥的臨床表現(xiàn)以皮膚、消化和呼吸系統(tǒng)多見（表21-2-0-1）o一般IgE介導(dǎo)的食物過敏主要累及皮膚和黏膜相關(guān)的組織器官，非IgE介導(dǎo)的食物過敏則可累及其他組織器官。癥狀和體征因過敏原、發(fā)病機(jī)制和患者年齡的不同而異。嬰兒最常見的是特應(yīng)性皮炎，或者同時(shí)伴有胃腸道癥狀（惡心、嘔吐、腹瀉）。表21-2-0-1食物過敏常見癥狀受累組織器官癥狀胃腸道嘔吐、腹瀉、胃食管反流、便秘（伴或不伴肛周皮疹）、血便、缺鐵性貧血嚴(yán)重者可出現(xiàn)：生長(zhǎng)落后，低蛋白血癥，腸病或嚴(yán)重結(jié)腸炎皮膚特應(yīng)性皮炎，面部、口唇、眼瞼水腫（血管神經(jīng)性水腫），進(jìn)食后尊麻疹，皮膚瘙癢嚴(yán)重者可岀現(xiàn)：低蛋白血癥，生長(zhǎng)落后或缺鐵性貧血呼吸道（非感染鼻癢、流涕、中耳炎、慢性咳嗽、喘息性）嚴(yán)重者可出現(xiàn)：急性喉水腫或氣道阻塞眼部眼癢、流淚、瞬目、球結(jié)膜充血全身持續(xù)腹痛，兒童期生長(zhǎng)發(fā)育落后嚴(yán)重者可出現(xiàn)：過敏性休克【診斷】食物過敏的診斷首先需進(jìn)行臨床評(píng)估，根據(jù)病史和臨床表現(xiàn)結(jié)合實(shí)驗(yàn)室檢查明確診斷。成年患者中嚴(yán)重的急性食物過敏，一般容易發(fā)現(xiàn)原因。當(dāng)過敏原不明時(shí)，或?qū)τ诼曰瘍A向的患者而言，診斷可能比較困難。IgE介導(dǎo)的過敏反應(yīng)比較容易觀察到食物和癥狀之間的關(guān)系，臨床懷疑某種食物過敏后可采用皮膚試驗(yàn)或血清過敏原特異性IgE測(cè)定來評(píng)估食物與癥狀間的相互關(guān)系。非IgE介導(dǎo)的食物過敏癥狀與飲食之間的時(shí)間關(guān)系有時(shí)比較難確定。以下試驗(yàn)和方法可用于食物過敏的診斷。（一）非特異性試驗(yàn)對(duì)診斷具有提示和參考價(jià)值。IgE血清總IgE水平升高。外周血嗜酸性粒細(xì)胞比例和絕對(duì)計(jì)數(shù)增高白細(xì)胞總數(shù)可正常。當(dāng)嗜酸性粒細(xì)胞占白細(xì)胞總數(shù)的5%~15%時(shí)，提示過敏反應(yīng)；占16%-40%時(shí)，提示存在過敏反應(yīng)或其他情況（如藥物超敏反應(yīng)、腫瘤、自身免疫性疾病、寄生蟲感染）□分泌物嗜酸性粒細(xì)胞檢查眼結(jié)膜或鼻黏膜的分泌物（鼻拭子檢查）、痰液中存在嗜酸性粒細(xì)胞。（一）特異性試驗(yàn)主要指確定過敏原的種類的試驗(yàn)。過敏原檢測(cè)［皮膚試驗(yàn)、血清過敏原特異性IgE（sIgE）］的陽(yáng)性結(jié)果必須結(jié)合臨床表現(xiàn)才能確定引起過敏的過敏原種類。皮膚試驗(yàn)皮膚試驗(yàn)對(duì)診斷吸入物過敏，如過敏性鼻炎和結(jié)膜炎有較高的陽(yáng)性預(yù)測(cè)值；對(duì)食物過敏的陰性預(yù)測(cè)值高。有兩種皮試方法：皮膚點(diǎn)刺試驗(yàn)或皮內(nèi)試驗(yàn)。皮內(nèi)試驗(yàn)更敏感，但是特異性不高，可用于評(píng)估點(diǎn)刺試驗(yàn)陰性或可疑陽(yáng)性的患者。每次皮膚試驗(yàn)均應(yīng)設(shè)陰性對(duì)照（單獨(dú)稀釋液）和陽(yáng)性對(duì)照（組胺，點(diǎn)刺試驗(yàn)為10mg/ml，皮內(nèi)試驗(yàn)1：1000稀釋）。假陽(yáng)性見于皮膚劃痕試驗(yàn)陽(yáng)性者，風(fēng)團(tuán)和紅斑由擦拭或搔刮皮膚引起。假陰性見于過敏原提取液保存不當(dāng)、過期或使用藥物（如抗組胺藥）。機(jī)體曾經(jīng)對(duì)某種過敏原發(fā)生過嚴(yán)重過敏反應(yīng)者（全身過敏反應(yīng)、嚴(yán)重哮喘發(fā)作）應(yīng)禁忌使用此種過敏原進(jìn)行皮膚試驗(yàn)。過敏反應(yīng)的急性期也應(yīng)避免進(jìn)行皮膚試驗(yàn)。皮膚點(diǎn)刺試驗(yàn)無年齡限制。過敏原點(diǎn)-點(diǎn)刺（pricktoprick）試驗(yàn)主要用于對(duì)新鮮蔬菜或水果及少見物質(zhì)過敏患者（如口過敏癥）O血清過敏原特異性IgE（sIgE）測(cè)定過敏原slgE的濃度高低有利于幫助判斷過敏原種類與臨床表現(xiàn)之間的關(guān)系，當(dāng)過敏原濃度較高時(shí)發(fā)生臨床癥狀和體征的可能性增高。由于食物過敏可能為T細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞介導(dǎo)的免疫反應(yīng)，因此，食物過敏原slgE檢測(cè)陰性也不能排除過敏的可能，尤其是胃腸道相關(guān)的食物過敏癥。斑貼試驗(yàn)用于存在非IgE介導(dǎo)的遲發(fā)型過敏反應(yīng)的患者，皮膚試驗(yàn)及血清特異性IgE檢測(cè)不能確定過敏原者可釆用，但診斷價(jià)值還需進(jìn)一步研究證實(shí)。（三） 回避試驗(yàn)食物過敏者無論是否檢測(cè)到相應(yīng)的過敏原都可使用。主要是通過短期回避日常食用的可疑食物，觀察臨床癥狀和體征變化幫助明確過敏原的種類。一般每次嚴(yán)格回避一種食物2周，如果考慮是非IgE介導(dǎo)的過敏反應(yīng)最少4周（包括復(fù)合成品食品中含有相關(guān)食物成分）。觀察臨床癥狀和體征的改善情況。如臨床表現(xiàn)明顯改善，提示過敏可能與此種食物有關(guān)。進(jìn)一步再添加此種食物，如臨床表現(xiàn)加重，證實(shí)上述食物的過敏原性質(zhì)（后者屬于激發(fā)試驗(yàn)）。排除飲食2周無改善，如果癥狀較輕，沒有生長(zhǎng)落后，繼續(xù)正常飲食，隨訪；如果癥狀較重，有生長(zhǎng)落后，需住院治療，給予要素飲食，直至癥狀改善，然后進(jìn)行單種食物激發(fā)試驗(yàn)。此程序可逐一篩選可疑食物。（四） 食物日記在懷疑有食物過敏或進(jìn)行回避試驗(yàn)時(shí)應(yīng)記食物日記。在一段特定的時(shí)間里詳細(xì)地記錄患者每天所吃的食物（包括只放在嘴里的東西），并詳細(xì)記錄患者出現(xiàn)的癥狀和時(shí)間。從日記中可能發(fā)現(xiàn)一些隱藏的食物過敏原。（五） 雙盲、安慰劑對(duì)照食物激發(fā)試驗(yàn)因大部分食物過敏可以通過上述方法診斷，雖然是食物過敏診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，但由于存在一定的嚴(yán)重過敏反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)性及程序復(fù)雜、要求嚴(yán)格，一般只應(yīng)用于少數(shù)條件完備的過敏診斷中心?！局委煛?-)飲食管理食物過敏的治療主要依賴于回避過敏食物。需要注意的是，食物之間存在交叉過敏反應(yīng)。對(duì)過敏食物的回避，應(yīng)注意回避可能存在交叉過敏反應(yīng)的食物成分。存在持續(xù)和/或嚴(yán)重過敏癥狀者完全回避含有過敏原的食物。如發(fā)生過全身嚴(yán)重過敏反應(yīng)(如過敏性休克)、血管性水腫等危及生命表現(xiàn)者應(yīng)嚴(yán)格回避任何含有過敏原的食物。一些患者甚至需要終身回避過敏食物。輕癥過敏(主要指輕癥特應(yīng)性皮炎)也應(yīng)回避過敏食物，但一些患者可能自發(fā)癥狀改善或消失。在嬰幼兒這種情況尤其常見。除了回避過敏食物，也應(yīng)注意膳食的營(yíng)養(yǎng)均衡，尤其是對(duì)多種食物過敏的患者應(yīng)定期進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)，避免因食物回避造成的營(yíng)養(yǎng)不良和失衡。(-)藥物治療及其他抗組胺藥物通過與組胺競(jìng)爭(zhēng)H，受體，從而阻斷組胺引起的一系列癥狀而達(dá)到治療目的。第一代巴受體拮抗劑常用：苯海拉明、異丙嗪、氯苯那敏(撲爾敏)、賽庚陀、去氯輕嗪、酮替芬、多慮平等?？捎行е委熂毙园Y狀，但有抗膽堿能樣作用、嗜睡。第二代汕受體拮抗劑常用：特非那定、西替利嗪、阿司咪哩、氯雷他定、咪睦斯汀、地氯雷他定?？蛇x擇性地阻斷外周H，受體，親脂性小，分子量大，不易透過血腦屏障，無中樞抑制作用，較少引起嗜睡；無抗膽堿能活性。部分藥物會(huì)引起心臟毒性(特非那定/阿斯咪哩/咪哩斯汀)，嗜睡、運(yùn)動(dòng)及認(rèn)知能力下降、酒精疊加作用(西替利嗪)，以及與食物/藥物相互作用(特非那定)。臨床上應(yīng)盡量避免多種抗組胺藥物的聯(lián)合使用，應(yīng)注意當(dāng)抗組胺藥物效果不佳時(shí)可能存在非IgE介導(dǎo)的過敏反應(yīng)。肥大細(xì)胞穩(wěn)定劑代表藥物是色甘酸鈉和奈多羅米，它們能阻斷肥大細(xì)胞釋放介質(zhì)，用于其他藥物(如組胺、局部用皮質(zhì)激素)無效或不耐受時(shí)。主要是呼吸道和眼過敏癥局部用藥。白三烯受體拮抗劑主要用于1歲以上兒童和成人。但近期有關(guān)于白三烯受體拮抗劑副作用的報(bào)道，臨床上應(yīng)慎重選擇。激素類藥物對(duì)嚴(yán)重特應(yīng)性皮炎、嚴(yán)重喘息發(fā)作、血管性水腫及全身過敏反應(yīng)患者可短期使用全身糖皮質(zhì)激素。減輕非IgE介導(dǎo)的食物過敏的免疫炎癥反應(yīng)的藥物主要為糖皮質(zhì)激素。特應(yīng)性皮炎治療局部皮膚保濕，低于37七溫水沐浴不超過15分鐘，擦干后使用保濕乳或霜，可以減少皮膚瘙癢，緩解皮膚干燥。局部糖皮質(zhì)激素：長(zhǎng)期維持治療宜選用弱效激素制劑，中強(qiáng)效激素適合短期使用。含鹵素的激素制劑不宜用于面部、眼瞼、生殖器、間擦部位以及小嬰兒。超強(qiáng)效激素僅限短期(1~2周)使用，且避免用于面部及皮膚折皺處。鈣調(diào)磷酸酶抑制劑，常用的有他克莫司，可用于頑固性濕疹，有效減輕瘙癢癥狀，減少激素使用。其他治療：口服抗組胺藥物可減輕部分患者瘙癢癥狀，不建議抗組胺藥局部外用。嚴(yán)重病例可使用光療或全身使用免疫抑制劑?？蛇m當(dāng)補(bǔ)充維生素D。1U000腎上腺素的應(yīng)用IgE介導(dǎo)的食物過敏引起休克和嚴(yán)重血管性水腫時(shí)，應(yīng)第一時(shí)間給予腎上腺素肌內(nèi)或皮下注射，可減少嚴(yán)重過敏的死亡。兒童劑量：0.Olmg/kg，最大劑量0.5mg。特異性免疫治療針對(duì)食物過敏的特異性免疫治療包括口服免疫治療(oralinununotherapy.OIT)、皮下注射免疫治療(subcutaneousimmunotherapy，SCIT)、舌下免疫治療(sublingualimmunotherapy，SLIT)等，其中，最常見的是0ITo目前尚處于臨床研究階段。推薦閱讀SAMPSONHA，ACEVESS，BOCKSA，etal.FoodaUergy：aPracticeparameterupdate-2014[J].JAllergyClinImmunol，201