小學生行為習慣養(yǎng)成調(diào)查問卷

1、小學生行為習慣養(yǎng)成調(diào)查問卷（低年段）1、您對孩子“自理”教育的必要性和認識是（）。A、有必要；B、應該提倡；C、為時太早；D、根本沒必要。2、 您的孩子早上起床依靠：（）A自己 B 父母 C 鬧鐘3、 您的孩子每天起床，收拾床位和衣物（）A獨自完成B 父母幫忙C 隨 便4您孩子每天的學習用具、校服校牌（）A、獨自準備B、父母幫忙督促C、隨便5、您的孩子吃飯時表現(xiàn)得怎樣？（）。A、自己盛飯、拿筷子；B、大人幫他拿筷子、盛飯；C、多時是大人做；D、孩 子根本不做。6您對孩子的個人生活自理經(jīng)驗培養(yǎng)的（）A.好B般C 不好7、您提倡孩子在家里承擔力所能及的家務嗎 ？ （）A、提倡 B、不提倡 C 、無

2、所謂8、您要孩子做家務事嗎？ （）A、經(jīng)常B、固定幾件小事C、孩子太小，從不要他（她）做9、您孩子做家務是否自愿？ （）°A、自愿；B不自愿；C從來不做。10您的孩子在規(guī)定的時間里就餐、睡覺、休息、學習和游戲活動等，養(yǎng)成有規(guī) 律的生活習慣。（）A: 般能做到B :做得較好C:做得非常好 D:做不到11、您孩子完成作業(yè)、復習功課時有自覺、主動學習的習慣嗎？（A.自覺按老師的要求辦 B 不自覺不主動 C 能自主安排學習計劃12在家里，您如何指導孩子完成家庭作業(yè)：（A.親自檢查，發(fā)現(xiàn)錯誤或書寫不認真時及時糾正。B 教給孩子檢查的方法，鼓勵孩子進行自己檢查。C簡單問一問是否完成。D 工作忙，

3、沒時間檢查。）A、經(jīng)常B、偶爾C、沒有）C .積極上進 D .書寫）.5本及以上13您幫助自己的孩子制定過學習計劃嗎：（14、您認為孩子在學習上急需養(yǎng)成的好習慣是（ A.學習自覺，認真 B 愛思考、善于表達 認真15、您每學期為孩子買過幾本課外書？（A. 0 本 B . 1-2 本 C . 3-4 本 D16、您的孩子經(jīng)?？磿x報，有正確的讀、寫、坐和握筆姿勢等。（）A: 一般能做到 B :做得較好 C :做得非常好 D :做不到17、您孩子在家里做作業(yè)時，您一般都在：（）A、在家里陪著，不干擾B、在旁邊看電視C、有時在家里打麻將D、 般不在家18、 您的孩子在完成作業(yè)后，空余時間做得最多的事

4、情是什么？（）A.看書 B .看電視 C .玩游戲 D .跟別的孩子玩 E. 做家務19、您經(jīng)常和孩子溝通嗎？（）A.經(jīng)常溝通 B .偶爾溝通 C .不溝通D .無法溝通20、您孩子如實向您匯報不太令人滿意的表現(xiàn)和考試成績時，您通常會 ）（可多選）A.鼓勵 B 批評 C 一起分析原因D.覺得無所謂21您覺得有必要培養(yǎng)孩子的文明禮儀嗎？ （）A :有 B :沒有 C :無所謂22、您注意在孩子面前做表率嗎？如在車上給老弱病殘讓座？（）A:很注意 E:從來不注意 C:偶爾注意23、 您的孩子不打架罵人，不說粗話，能與周圍的的人友好相處。（）A: 般能做到B :做得較好C:做得非常好 D:做不到24

5、、 您孩子有愛心，懂謙讓，樂于與他人一起分享快樂。（）A: 般能做到B :做得較好C:做得非常好 D:做不到25你主要關(guān)心孩子哪方面的變化？ （）。A、學習成 績B、身體 健康、C品德修養(yǎng)26、您覺得孩子的健康成長與家庭教育的關(guān)系（）A、有直接的關(guān)系，很重要 B有關(guān)系，但不重要 C沒有關(guān)系小學生行為習慣養(yǎng)成調(diào)查問卷（中高年段）學校： 學生姓名： 學生班級： 家長姓名：I、您覺得有必要培養(yǎng)孩子的文明禮儀嗎？ （）A、有 B 、沒有 C 、無所謂2您和您的孩子常使用日常文明用語嗎？（）A、經(jīng)常用 B、有時用C、不用3、您的孩子見到客人主動問好，會使用禮貌用語？（）A、一般能做到 B、做得較好 C、

6、做得非常好 D做不到4、 您的孩子不打架罵人，不說粗話，能與周圍的的人友好相處。（）A、一般能做到B做得較好 C、做得非常好 D做不到5、您的孩子外出時能做到不隨地吐痰，亂扔垃圾嗎？（A、能做到 B、有時做到 C、經(jīng)常做不到&您的孩子出行時能遵守交通規(guī)則，注意交通安全嗎？（）A、能遵守B、有時會遵守C、不能做到7、您注意在孩子面前做出表率嗎？如在車上給老弱病殘讓座（）A、很注意 B從來不注意 C、偶爾注意8、您的孩子在家能做家務事，自己的事情自己動手做。（）A、一般能做到 B、做得較好 C做得非常好 D做不到9、您的孩子在規(guī)定的時間里就餐、睡覺、休息、學習和游戲活動等，養(yǎng)成有規(guī)律的生活

7、習慣。（）A、一般能做到B、做得較好C、做得非常好 D做不到10、 您孩子在家里做作業(yè)時，您一般都在：（）A、在家里陪著，不干擾B、在旁邊看電視C、有時在家里打麻將D、一般不在 家II、孩子每天晚上整理書包時，需要父母（）A、經(jīng)常提醒帶好作業(yè)，課本。B、不提醒時，孩子經(jīng)常忘帶東西。C、不需要提 醒，孩子會自己整理的很好12、你的孩子知道父母、祖父母的生日嗎？（）A、都知道 B都不知道C知道其中一個或兩個。13、孩子放學回家時，首先（）A、主動和大人問好。B打開電視或者玩。C、寫作業(yè)。14、 一家人在一起吃飯，孩子會（）A、主動端飯端菜，讓長輩先坐，先吃B、孩子自己吃，不管別人。C,有好吃的孩子

8、會端到自己近前吃，不考慮周圍親人的感受15、孩子是否因某種原因嫌棄父母？（）A、社會地位 B、收入 C體貌 D職業(yè) E、其它 F、沒有。16、孩子對父母說過“我愛你” “您辛苦了”之類的話嗎？（）A、偶爾說 B經(jīng)常說 C從來沒有說過17、您孩子知道您賺錢辛苦嗎？平時懂得節(jié)約嗎？（）A、知道 B、偶爾會 C從來不會18、您認為孩子如果缺乏感恩意識，最主要的原因是什么？（）A、學校教育B 、家庭教育 C、社會風氣 D、學生本身缺乏自我修養(yǎng)19、 您會不會經(jīng)常教育您的孩子要懂得回報、感恩？（）A、經(jīng)常會 B 、偶爾會 C、似乎沒有過 D、完全沒有20、你能主動就孩子教育問題與老師溝通嗎？（）A、經(jīng)常

9、B、偶爾C、不溝通21、 您打過自己的孩子嗎：（）A、從來沒有B偶爾 C、經(jīng)常22當孩子心情不好時，您能給予及時的關(guān)心和幫助嗎？（）A、每次都給 B、偶爾發(fā)現(xiàn)了就管 C、沒有D、小孩的事不需要管23、 您的孩子心中有事時，最想對誰說？（）A爸爸B媽媽C老師D同學E其他人24、 您與自己孩子的關(guān)系如何：（）A、很親密B、一般化C、很緊張25、 您在孩子心目中的形象是：（）A、裁判 B、警察 C、嚴師 D朋友 E、保姆26、 您與自己的孩子在一起時經(jīng)常感覺到：（）A、愉快 B、寬松 C緊張 D無奈27、 您是怎樣與自己的孩子溝通的：（）A、命令式B、平等式 C、哀求式28、 在家里和孩子談得最多的

10、話題是：（）A、孩子感興趣的事B、孩子的為人處事C、學校里發(fā)生的事D、社會新聞29、 當孩子給您講學校、老師、同學的故事時，您的的態(tài)度是：（）A、耐心聽、細致問 B、一只耳進一只耳出 C、不耐煩30、 最近半年您問過孩子心里想些什么嗎：（）A、經(jīng)常問B、問過幾次C、沒問過31、您對孩子在學校的表現(xiàn)了解的程度如何？（）A、了如指掌 B、基本了解 C、不想了解，那是老師的事32、 您最關(guān)心孩子哪一方面的事情：（）A、學習成績 B、身體健康 C、品德修養(yǎng)33、您覺得孩子健康成長與家庭教育的關(guān)系（）A、有直接的關(guān)系，很重要B有關(guān)系，但不重要C、沒有關(guān)系小學生學習習慣調(diào)查問卷序號學習習慣方面經(jīng)常是有時是

11、很少是1課堂上精力集中，聽講認真2學習時常說閑話或回頭說話3有耐性查字典或參考書4有及時復習功課的習慣5朗誦時要搖頭晃腦6任何讀物一定要大聲念出來7平時不用功，考前才慌張準備8喜歡抄襲別人的作業(yè)9喜歡躺著看書10有拖交作業(yè)的習慣11要有人督促才肯用功12不喜歡與別人討論功課13不喜歡發(fā)問請教14喜歡邊吃東西邊學習15喜歡邊看電視或邊聽音樂邊學習16愛動腦思考冋題，喜歡冋為什么17回答問題積極，大膽發(fā)表自己的見解18讀寫姿勢正確，書寫認真、規(guī)范19按時、獨立元成作業(yè)20認真聽別人講話，不隨便打斷他人的發(fā)-_:言小學生課堂學習狀況調(diào)查表親愛的孩子：本表將對你的學習環(huán)境、學習興趣、學習習慣、學習能力

12、以及學習效果進 行一個全面的調(diào)查， 目的為了更好的握你已有的個性化的學習基礎(chǔ)、 經(jīng)驗和技能 , 從而有利于教師調(diào)整和改善教學策略， 并針對不同的兒童實施合作學習和分層的 教學，達到學習的最佳效果， 因此請務必真實客觀地填寫。 本表在問題之后的 （ ）內(nèi)填入選項編號即可，可多選。謝謝配合！愿你能健康快樂成長。 1你認為目前老師留的作業(yè) （主要指書面作業(yè) ）量怎樣？（）A 正合適 B不夠C量大，難以按時完成2你更喜歡用什么樣的方式學學習（ ）A自主學習，老師輔導E完全聽老師講解C分組討論3你在完成教師布置的書面作業(yè)采取的方式是（）A.先復習再做題E.邊做題邊看書C.做題時問別人D.隨便做盡快完成E

13、.能做多少就做多少4. 你覺得坐在什么位置上學習最認真 （）A.前排E.中部C.后排D.兩側(cè)5. 老師在課堂上經(jīng)常提問那些學習優(yōu)秀的同學，你會怎樣想？ （）A.我也非常想而且愿意回答老師的問題B .無所謂 C.有被輕視的感覺6課堂上你愿意與教師交流嗎？ （）A、愿意 B、無所謂C、不愿意7在課堂上你有與同學老師討論問題的欲望嗎？ （）A .欲望非常強烈B.有，但顧忌很多C.沒有8你在課堂上能主動舉手發(fā)言嗎？（）A.完全能B .基本能C .不想回答D .不敢舉手9你在課堂上能認真傾聽老師和同學的發(fā)言嗎 ?（）A.完全能B.基本能C.不想聽10你有看課外讀物的習慣嗎 ?（）A.經(jīng)常看B.有時看C.

14、被迫看D.根本不看11課堂上老師提問時你會怎么做？（）A .想說也會說B.想說不會說C.根本不會說12你在課堂上學習輕松嗎？（）A.很輕松B. 般C.不輕松13寫和讀，你更喜歡那種學習方式？（）A.寫B(tài).讀2學習時周圍必須很安靜嗎？（）A、是 B、有時如此 C、否 3學習時需要爸爸、媽媽陪你嗎？（）A、是 B、有時如此 C、否 4學習時有下意識動作嗎？（比如撓頭、掐手指、玩筆等）（）A、是 B、有時如此 C、否 5在學習中有經(jīng)常想到其他事情的時候嗎？（）A、是 B、有時如此 C、否6學習結(jié)束后，是否將自己的學習用品整理整齊，收拾書桌嗎？（）A、是 B、有時如此 C、否 7是否能獨立完成學習任務

15、？（）A、是 B、有時如此 C、否8能合理安排寒、暑假生活，并認真執(zhí)行計劃？（）A、是B、有時如此 C、否9有不明白的問題，是否向老師、同學請教？（）A、是B、有時問C、從來不問 10你是否到?；蛘呱险n時經(jīng)常遲到？（）A、是 B、有時如此 C、否 11你是否總是在前一天備齊第二天的學習用品？（）A、是 B、有時如此C、否 12上課前，課堂上必要的學習用品你能準備好嗎？（）A、能 B、有時如此C、否13課堂上你能積極提問或回答問題嗎？（）A、是 B、有時如此 C、否 14上課時聽老師講解和同學發(fā)言時你是否能認真聽好記好？（A、是 B、有時如此 C、否15上課時，在作業(yè)本或者課本上亂寫亂畫嗎？（）

16、A、是 B、有時如此 C、否16在書桌前坐下你能馬上就開始學習嗎？（）A、是 B、有時如此 C、否17班主任或者任課老師在與不在教室時，你是否表現(xiàn)的都一樣。（）A、是 B、有時如此 C、否18受到哪位老師表揚，感到學習有樂趣，就喜歡聽他的課；而受到哪位老師批 評就沒有興趣，不喜歡他的課？（ ）A、是B、有時如此C、否19是否平時不認真學習，臨到考前緊張著急？（）A、是B、有時如此C、否20考試答卷時你能認真書寫答卷嗎？（）A、是B、有時如此C、否21發(fā)回的試卷每次都能給家長看嗎？（）A、是B、有時如此C、否22學習時有小朋友來找你，你會放下學習跟他去玩嗎？（）A、是 B、有時如此 C、否23你

17、能出聲地讀課文嗎？（）A、是 B、有時如此 C、否24.放學回家后你是否馬上寫作業(yè)？即使有你喜愛的電視節(jié)目，是否也要堅持完成當天的學習任務再去看？（）A、是 B、有時如此 C、否25.是否有邊聽廣播看電視邊學習或者邊吃東西邊學習的時候？（）A、是 B、有時如此 C、否小學生個人習慣調(diào)查問卷說明：我們班要開展一個綜合實踐活動。這個問卷是為了調(diào)查我校學生的真實的個人習 慣，答卷中不記錄你的名字，所以與同學們的個人隱私無關(guān)系，希望同學們真誠的配和我 們*班全體同學的工作，認真如實地填寫問卷。謝謝！行為習慣（第一組調(diào)查統(tǒng)計）1在人群中，你會不會亂吐痰和亂吐口水。（1 ）在別人跟前你怎么也支持不住才吐。

18、（）人（）（2）沒想到清潔就亂吐。（）人 （）（3 ）自己帶紙，將痰吐在紙里然后仍進垃圾桶。（）人（）2、手里有廢紙，你怎么辦？（1 ）隨手把它仍掉。（）人（）（2 ）廢紙放在自己的袋子里，等有垃圾桶或垃圾池再扔。（）人（）()%（3 ）人群中把廢紙扔在中間，自己走開，當別人的。（）人3、你見過其他同學在墻上亂畫嗎?（1）看到過，但次數(shù)很少。（）人（）（2）看到過，而且次數(shù)多。（）人（）（3）沒看到過。（）人 （）4、你做值日嗎？（1） 自覺值日。（）人（）（2 ）有時值日，有時不值日。（）人（）（3）不想值日。（）人（）小學生個人習慣調(diào)查問卷1、你講不文明話語嗎？（1 ）經(jīng)常講。（）人（）%

19、（2）偶爾講。（）人（）%（3） 從來不講，（）人（）%2、當你與人發(fā)生爭執(zhí)時，你是怎么做的?（1）動手動腳。（）人（）%（2）講道理。（）人（）%（3）破口大罵。（）人（）%3、當別人在你面前講不文明話語時，你是怎么做的？（1 ）置之不理。（）人（2）主動制止。（）人（）%（3）也跟著講。（）人（）%小學生個人習慣調(diào)查問卷說明：我們班要開展一個綜合實踐活動。這個問卷是為了調(diào)查我校學生的真實的個人習 慣，答卷中不記錄你的名字，所以與同學們的個人隱私無關(guān)系，希望同學們真誠的配和我 們*班全體同學的工作，認真如實地填寫問卷。謝謝！衛(wèi)生習慣1鼻子不舒服怎么辦？（1 ）用手指摳，并隨便涂抹。（）人（）（2 ）隨身帶著衛(wèi)生紙，用衛(wèi)生紙擦鼻涕。（）人（）2、你每天洗臉嗎？（1）每次都洗。（）人 （）（2） 在爸爸媽媽的督促下洗手。（）人 （）（3） 有時洗有時不洗。（）人 （）（4） 沒想到要洗。（）人 （）3、你的衣服和紅領(lǐng)巾干凈嗎？（1）干凈。（）人 （）（2 ）有時干凈有時不干凈。（）人（）（3）我也不