經尿道鈥激光同期治療前列腺增生伴膀胱結石

1、經尿道鈥激光同期治療前列腺增生伴膀胱結石【摘要】目的探討鈥激光同期治療前列腺增生癥合并膀胱結石的療效。方法分析鈥激光同期治療前列腺增生伴膀胱結石患者47例的臨床資料。結果全部患者手術均獲得成功，其中結石平均直徑24.6mm(12-40mm)，前列腺體積53.9cm3(41-92cm3)；鈥激光碎石時間10-50min，平均為24.5min，手術總體時間103.7(40-160)min；術后平均住院日4.5(3-9)d。術后膀胱結石均完全清除，手術發(fā)生膀胱損傷3例、尿外滲3例，無輸血和感染病例，術后3個月隨訪IPSS、QOL評分、最大尿流率和剩余尿量較術前有顯著改善，差異有顯著性(P0.01)。

2、結論鈥激光同期治療前列腺增生伴膀胱結石是一種安全有效的方法?！娟P鍵詞】鈥激光；前列腺增生癥；膀胱結石膀胱結石是前列腺增生(benignprostatehyperplasia,BPH)患者的常見并發(fā)癥之一，傳統(tǒng)治療主要采取前列腺切除加膀胱切開取石，患者創(chuàng)傷大、術后恢復慢。近年來隨著鈥激光在泌尿外科內腔治療中的應用，為前列腺增生并發(fā)膀胱結石開辟了新的治療方法。我院從2004年4月至2006年12月應用鈥激光同期治療前列腺增生癥合并膀胱結石患者47例，現(xiàn)報道如下。1資料與方法1.1臨床資料本組患者47例，年齡58-78歲，平均68.4歲。結石直徑為24.6(12-40)mm，患者進行國際前列腺癥狀評

3、分(IPSS)、生活質量評分(QOL)、血清前列腺特異抗原測定(PSA)、直腸指診(DRE)檢查并記錄，術前進行直腸B超測定前列腺體積，尿動力學檢查。并發(fā)膀胱憩室等需要開放手術治療者不納入研究對象。1.2手術方法儀器：美國科醫(yī)人公司大功率VersaPulseSelect鈥激光機，美國CirconACMI23Fr連續(xù)灌洗內窺鏡。手術方法：硬膜外麻醉后取截石位，引流膀胱尿液，經尿道置入連續(xù)灌洗內窺鏡,插入套有6Fr輸尿管導管的550m光纖，用生理鹽水沖洗。膀胱結石先用鈥激光進行粉碎,激光輸出能量為1.0-1.5J，頻率為10-30Hz，結石粉碎至直徑5mm后吸出，膀胱碎石前根據前列腺突入膀胱程度，

4、選擇首先膀胱碎石或剜除前列腺中葉后碎石。碎石完畢檢查膀胱確定是否有膀胱損傷。前列腺剜除鈥激光輸出能量為2.0J，頻率為40-50Hz。首先剜除前列腺中葉，其次是兩側葉，切除標記遠端到膀胱頸，近端到精阜，剜除深度至前列腺外科被膜。剜除后使用組織粉碎器和Ellik膀胱沖洗器吸出前列腺組織進行病理檢查。術后用三腔氣囊導尿管持續(xù)膀胱沖洗。1.3觀察項目記錄患者碎石和全部手術時間、輸血量、術后留置尿管時間、術后住院時間等。1.4術后隨訪術后隨訪3個月，做IPSS及QOL評分、剩余尿和尿流率測定。1.5統(tǒng)計學分析使用SPSS11.0統(tǒng)計軟件，數(shù)據以s表示，組間比較采用t檢驗，P0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

5、2結果47例患者鈥激光碎石平均時間為24.5min(10-50min)，手術總體時間103.7(40-160)min，術后2-5d拔導尿管，平均3.8d，拔除尿管未出現(xiàn)尿潴留，術后平均住院4.5d(3-9d)。術中碎石均獲成功，術后隨訪3個月膀胱結石無復發(fā)。4例患者發(fā)生壓力性尿失禁，平均在2周內緩解，隨訪至3個月時沒有出現(xiàn)持續(xù)壓力性尿失禁，全部患者隨訪至今沒有出現(xiàn)尿道狹窄者。因碎石發(fā)生膀胱損傷1例，使用組織粉碎器發(fā)生膀胱損傷2例和前列腺切除被膜穿孔尿外滲者3例，患者無輸血和感染?；颊咔傲邢袤w積53.9cm3(41-92cm3)，術前患者IPSS、QOL評分、最大尿流率和剩余尿量分別為24.23

6、.08、5.60.3、(7.71.9)mL/s和(169.024.2)mL，術后3個月時分別為5.424.31、2.40.25、(21.089.6)mL/s和(21.8612.47)mL。手術前后差異有統(tǒng)計學意義(P0.01)。3討論膀胱結石最常見的病因是膀胱出口梗阻，前列腺增生癥患者中膀胱結石發(fā)生率為10%1，此類患者的治療需要同時解決膀胱結石和出口梗阻的問題,傳統(tǒng)治療前列腺增生伴膀胱結石的方法為開放手術，這種方法對患者創(chuàng)傷大，恢復時間長，近年采用的各種碎石方法聯(lián)合內腔鏡技術雖然可以減少開放手術的機會，但是因受結石數(shù)量、成分以及前列腺切除并發(fā)癥影響各有利弊。鈥激光可以有效的粉碎各種成分的結石

7、，同時具有切割軟組織和良好的止血功能，因此，理論上鈥激光同期切除前列腺和經尿道膀胱碎石是最佳方法。經尿道前列腺切除術(transurethralresectionofprostate,TURP)是最早應用在BPH治療的內腔技術，也是目前治療BPH的金標準，但由于TURP術中不能避免出血和甘露醇等沖洗液，仍有一定的輸血及經尿道切除綜合征(transurethralresectionsymptom,TURS)發(fā)生率。鈥激光具備良好的凝固止血作用，可以減少前列腺增生術中出血和輸血的機率；術中沖洗液為生理鹽水與血漿等滲,能有效避免TURS的發(fā)生，對手術時間及前列腺重量無明確限制2。本組患者術后3個月隨

8、訪手術效果良好，主觀癥狀和尿流率、剩余尿等客觀指標較術前有顯著改善，所有患者治療過程中均沒有輸血。對于伴發(fā)膀胱結石的前列腺增生患者，鈥激光技術相對TURP的主要限制在于手術訓練曲線和手術時間較長3，另外在使用組織粉碎器的過程中有損傷膀胱的危險。在本組早期患者中，發(fā)生前列腺被膜穿孔尿外滲者3例，因使用粉碎器損傷膀胱者2例，但經保守治療后均未發(fā)生嚴重并發(fā)癥。因此目前鈥激光前列腺切除是一種替代TURP和開放手術的好方法，可以說是一種不依賴前列腺體積的新標準3。目前有多種治療前列腺增生伴隨膀胱結石的方法，其中包括體外震波碎石(extracorporealshockwavelithotomy,ESWL)

9、、經尿道碎石、經皮膀胱碎石和開放手術，最常用的方法是經尿道碎石。而經尿道碎石使用的方法主要有：機械、超聲、液電、氣壓彈道和激光碎石4。鈥激光吸收介質為水，結石中的水和結石表面的水吸收了鈥激光的能量而汽化、膨脹，產生二次壓力使結石粉碎；Simhofer5等成功完成1例膀胱巨大結石(12cm9cm9cm)膀胱鏡下鈥激光碎石術。另外鈥激光碎石不受結石成分影響，且碎石后的顆粒較其他碎石方法細小。因此鈥激光對于膀胱結石大小、成分及位置如何均能獲得滿意效果。另外Teichman等6發(fā)現(xiàn)能量控制在1.2J以下時膀胱結石幾乎沒有移動，因此術中合理地應用不同能量鈥激光碎石可以明顯減少膀胱損傷。本組患者均一次性碎

10、石成功，且碎石后顆粒細小，術后能全部排凈。鈥激光碎石手術安全性高，由于鈥激光穿透深度淺，所釋放的熱量局限于光纖末端0.5mm以內，且能被沖洗的水迅速吸收，大大減少術中膀胱黏膜的損傷或穿孔發(fā)生率。本組應用鈥激光碎石早期由于經驗不足，1例患者發(fā)生膀胱損傷，總結原因主要為膀胱充盈過度，同時鈥激光功率較大，使較大結石過早過多地分裂，影響手術視野，碎石時間延長所致。因此我們認為在手術過程中膀胱內沖洗液不宜過多，防止膀胱壁因充盈過度變薄易致穿孔；對于較大結石，避免過早過多地將其分裂，碎石時沿結石表面逐步將結石碎成粉末或小碎塊,減少大石塊的形成,避免因多次碎大石塊時損傷膀胱；準確控制光導纖維，避免光纖直接接

11、觸膀胱黏膜，對憩室內結石更加應該注意，盡量將結石移出后碎石；如果前列腺中葉過大影響碎石，可以先用鈥激光將增生的中葉部分或全部切除后，再行碎石術?！緟⒖嘉墨I】1吳階平.吳階平泌尿外科學M.濟南：山東科學技術出版社,2004:11441147.2MoodyJA,LingemanJE.Holmiumlaserenucleationforprostateadenomagreaterthan100gm:comparisontoopenprostatectomyJ.JUrol,2001,165(2):459462.3ElzayatEA,HabibEI,ElhilaliMM.Holmiumlaserenucleationoftheprostate:asizeindependentnewgol