新生兒缺氧缺血性腦病血清電解質(zhì)和滲透壓改變

1、新生兒缺氧缺血性腦病血清電解質(zhì)和滲透壓改變摘要目的探討輕、中、重度缺氧缺血性腦病(HIE)新生兒血電解質(zhì)和滲透壓等的變化及其相關(guān)性。方法分析比較120例不同程度的HIE新生兒和32例正常新生兒的血清鈉、鉀、氯、游離鈣及滲透壓。結(jié)果輕、中和重度HIE兒的血清鈉分別為(130.26.0) mmol/L；(126.39.1) mmol/L；(121.212.2) mmol/L；游離鈣分別為(1.00.2) mmol/L；(0.90.2) mmol/L；(0.80.2) mmol/L和滲透壓分別為(256.711.2) mOsm/L；(248.721.3) mOsm/L；(241.122.2) mOs

2、m/L均低于正常兒(136.11.1) mmol/L；(1.20.1) mmol/L；(262.68.8) mOsm/L，而血清鉀水平高于正常兒。輕度HIE患兒的血清氯水平與正常兒無差異，中和重度HIE兒的血清氯水平則低于正常兒；中度與重度HIE兒的血清鈉、游離鈣、氯和滲透壓無顯著差異，但均明顯低于輕度HIE兒。輕、中和重度HIE兒的血清鉀水平無明顯差異；死亡的HIE兒血清鈉和游離鈣低且難以恢復(fù)，血清滲透壓間隙10 mOsm/L。結(jié)論HIE兒可出現(xiàn)低鈉、低鈣、高鉀和低滲透壓血癥；這些病理狀態(tài)與預(yù)后有關(guān)。關(guān)鍵詞缺氧缺血性腦??；電解質(zhì)；滲透壓；新生兒中分類號(hào)R714；R331.5文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼A文章編

3、號(hào)1008-8830(2000)03-0158-04 Changes of Serum Electrolytes and Osmolality in Neonateswith Hypoxic-Ischaemic EncephalophathyZHANG Ning, XIAO Xin, LU Hui.（Department of Pediatrics, Sixth Peoples Hospital of Guangzhou City, Guangzhou 510655）AbstractObjectiveTo inverstigate the changes of serum electrolyt

4、es and osmolality in the neonates with hypoxic-ischaemic encephalophathy (HIE). MethodsSerum levels of sodium Na+, potassium K+, chloride Cl-, ionized calcium Ca2+, and osmolality were determined in 120 neonates with HIE and in 32 normal neonates. ResultsIn all neonates with HIE (mild, moderate and

5、severe), the serum levels of Na+ (130.26.0) mmol/L, (126.39.1) mmol/L, (121.212.2) mmol/L respectively; Ca2+ (1.00.2) mmol/L, (0.90.2) mmol/L, (0.80.2) mmol/L respectively and osmolality (256.711.2) mOsm/L, (248.721.3) mOsm/L, (241.122.2) mOsm/L respectively were lower than those in nomal neonates (

6、136.11.1) mmol/L, (1.20.1) mmol/L, (262.68.8) mOsm/L respectively, wheares serum K+ levels were higher. Serum Cl- levels in the moderate and serere HIE neonates were lower compared with normal neonates. Serum levels of Na+ and Ca2+ in the dead neonates were significantly decreased and obstinate; and

7、 osmolar gap was more than 10 mOsm/L. ConclusionsHyponatremia, hypocalcemia, and serum low osmolality occur in neonates with HIE and may be of prognostic significance.Key wordsNeonate; Hypoxic-ischaemic encephalophathy; Electrolyte; Osmolality新生兒缺氧缺血性腦病(Hypoxic-ischemi encephathy, HIE)主要由圍產(chǎn)期窒息所致。除可引

8、起腦部損傷和多臟器功能障礙外，其機(jī)體內(nèi)環(huán)境如電解質(zhì)也可發(fā)生紊亂13。本文觀察了120例不同嚴(yán)重程度HIE新生兒的血鈉Na+、鉀K+、氯Cl-、游離鈣Ca2+i、滲透壓及滲透壓間隙(Osmolar gap, OG)的變化，以期闡明這些變化與HIE嚴(yán)重程度和預(yù)后的相關(guān)關(guān)系，為HIE的早期、正確干預(yù)提供理論依據(jù)。1對(duì)象和方法1997年1月至1998年6月，在廣州市兒童醫(yī)院新生兒重癥救治中心住院的120例新生兒HIE患兒(輕度45例、中度58例和重度17例)。HIE的臨床診斷和分度根據(jù)1996年10月杭州會(huì)議制定的新生兒HIE診斷和分度標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行4。HIE患兒中，男92例，女28例，均是足月新生兒，有明

9、顯的宮內(nèi)或產(chǎn)時(shí)窒息史，入院日齡平均為2.3(18) d，除重度組有7例死亡外，均治愈出院。另選32例日齡為(17) d、無宮內(nèi)或產(chǎn)時(shí)窒息史的正常足月新生兒為對(duì)照組。HIE新生兒與正常新生兒出生時(shí)的胎齡與體重?zé)o差異。抽取新生兒動(dòng)脈血，血清于2小時(shí)內(nèi)用日產(chǎn)7170A全自動(dòng)生化分析儀進(jìn)行Na+、K+、Cl-、Ca2+檢測(cè)和滲透壓測(cè)定。為了獲得血清滲透壓計(jì)算值，血糖(Glu)和尿素氮(RUN)也同時(shí)被測(cè)定。血清滲透壓(計(jì)算值)=(1.86Na)+(Glu/18)+(BUN/2.8)+9；血清滲透壓間隙(OG)為血清滲透壓測(cè)定值與計(jì)算值之差。使用統(tǒng)計(jì)軟件SPSS for Windows對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，結(jié)

10、果用s表達(dá)，t檢驗(yàn)和2檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。2結(jié)果2.1不同嚴(yán)重程度HIE新生兒血清電解質(zhì)、滲透壓及其間隙變化與正常新生兒比較，輕、中和重度HIE患兒的血Na+、Ca2+和滲透壓降低，而血K+升高；輕度HIE患兒的血Cl-無明顯變化，中度和重度HIE患兒的血Cl-也降低。中度與重度HIE患兒的血Na+、Ca2+i、Cl-和滲透壓差異不明顯，但均明顯低于輕度HIE患兒；輕、中和重度HIE患兒的血K+差異無顯著意義；與正常新生兒比較，輕度HIE兒的OG無明顯增大；中度和重度HIE兒的OG增大，尤以重度HIE明顯。見表1。表1不同程度HIE患兒血清電解質(zhì)水平(mmol/L)、滲透壓及其間隙(mOsm/L

11、)Table 1.The serum levels of electrolytes, osmolality and osmolar gap in the neonates with HIE (s)Na+K+Cl-Ca2+i滲透壓滲透壓間隙正常兒136.11.14.40.899.52.01.20.1262.68.85.62.3HIE兒輕度130.26.01)4.81.12)99.97.51.00.22)256.711.22)6.61.8中度126.39.12)4)5.11.22)96.08.21)3)0.90.22)4)248.721.32)4)7.81.72)重度121.212.22)4)5.

12、41.62)94.87.81)3)0.80.22)4)241.122.22)4)9.83.92)3)注：與正常兒比較：1)P0.05；2)P0.01；與輕度HIE兒比較：3)P0.05；4)P0.01 32例正常新生兒的OG為(5.62.3) mOsm/L。若以正常新生兒OG的+2S(10.2 mOsm/L)作為正常值上限，則45例輕度和58例中度HIE兒中，無1例的OG超過此界限；而17例重度HIE兒中，8例(47.1%)的OG超過此界限。2.2死亡和成活的重度HIE新生兒血清電解質(zhì)、滲透壓及其間隙變化45例輕度和58例中度HIE兒無死亡；17例重度HIE兒中，7例死亡，10例成活。死亡和成

13、活的重度HIE兒入院和死亡/出院時(shí)的血電解質(zhì)水平、滲透壓及OG見表2。表2所見，在HIE死亡兒，死亡時(shí)的血Na+、K+、Cl-、Ca2+i、滲透壓及OG與入院時(shí)無差異；在成活HIE兒，出院時(shí)的血Na+、Ca2+i和滲透壓高于入院時(shí)，但K+、Cl-及OG差異有明顯。在死亡的HIE兒，入院和死亡時(shí)的血Na+、Ca2+i和滲透壓均低于正常新生兒，OG則大于正常新生兒，K+、Cl-無明顯差異。在成活的HIE兒，入院時(shí)的血Na+、Ca2+i和滲透壓低于正常新生兒，K+、Cl-和OG無明顯差異；出院時(shí)，Na+、K+、Cl-、Ca2+i、滲透壓和OG均與正常新生兒無明顯差異。在7例死亡的重度HIE兒，入院時(shí)

14、的OG均大于10.2 mOsm/L(100%)，為(12.53.9) mOsm/L；死亡時(shí)的OG仍維持高值(14.84.5) mOsm/L。10例成活的重度HIE兒中，僅1例的OG為11.6 mOsm/L(10%)，出院時(shí)已降至7.5 mOsm/L以下。表2死亡和成活的HIE兒血清電解質(zhì)水平(mmol/L)、滲透壓及其間隙(mOsm/L)Table 2.The serum levels of electrolytes, osmolality and osmolar gap in the dead or alive neonates with HIE (s)Na+K+Cl-Ca2+滲透壓滲透壓間

15、隙正常新生兒136.11.14.40.899.52.01.20.1262.68.85.62.3死亡HIE兒入院時(shí)122.810.12)5.61.395.25.80.80.21)242.723.31)12.54.91)死亡時(shí)119.511.45)4.80.993.68.50.70.23)246.122.914.84.54)成活HIE兒入院時(shí)120.110.12)5.11.194.67.10.80.11)240.817.31)7.63.9出院時(shí)132.57.35)4.21.294.28.81.00.16)256.610.56)6.73.8注：與正常兒比較：1)P0.05；2)P0.01；與入院時(shí)比

16、較：5)P0.05；6)P0.012.3腦水腫(低CT值)與低鈉血癥的相關(guān)性分析98例進(jìn)行過CT檢查的HIE患兒根據(jù)雙側(cè)大腦半球是否存在低密度影(CT值18)分成腦水腫組(66例，CT值為11.23.1)和非腦水腫組(32例，CT值為25.44.2)。腦水腫組中有，50例(75.8%)HIE兒存在低鈉血癥(130 mmol/L)，而在非腦水腫組，僅8例(25.0%)HIE兒有低鈉血癥，兩者差異有顯著意義(2=18.38，P0.01)。3討論新生兒HIE主要病因是圍產(chǎn)期窒息，有資料表明，窒息新生兒可出現(xiàn)低鈉和低氯血癥，且新生兒窒息程度與血鈉或血氯的變化呈正相關(guān)，即窒息越重，血鈉或血氯水平越低5，

17、6。迄今為止，也可見HIE患兒血電解質(zhì)(尤其是鈣離子)變化的報(bào)道，但結(jié)果存在著差異13；而有關(guān)血電解質(zhì)紊亂、血滲透壓及其間隙改變與新生兒HIE臨床分度、腦水腫和預(yù)后的相關(guān)性報(bào)道則鮮見。本文觀察到不同嚴(yán)重程度的HIE兒的血Na+、Ca2+和滲透壓均低于正常兒、血K+高于正常兒。這一結(jié)果與錢金強(qiáng)1報(bào)道的結(jié)果相似，但與劉善洪2和Ilves3等報(bào)道的結(jié)果比較，分別在血K+、Ca2+上有差異2，3。我們推測(cè)研究對(duì)象的組成和取血時(shí)間不同可能是導(dǎo)致差異出現(xiàn)的原因。本研究還發(fā)現(xiàn)，當(dāng)輕、中和重度HIE兒之間的血Na+、K+、Ca2+和滲透壓進(jìn)行比較時(shí)，僅在輕度與中度或輕度與重度HIE兒之間存在著顯著差異，而中度

18、與重度HIE兒之間，這種差異并不存在。這些結(jié)果提示：新生兒HIE嚴(yán)重程度與電解質(zhì)及滲透壓的變化無相關(guān)關(guān)系；HIE兒存在血電解質(zhì)紊亂和滲透壓改變，并以低鈉、低游離鈣、高鉀和低滲透壓最為顯著。新生兒HIE的缺氧酸中毒可能導(dǎo)致上述電解質(zhì)紊亂和血滲透壓改變的病理生理基礎(chǔ)，因?yàn)槿毖跛嶂卸緯r(shí)，抗利尿激素分泌增多，使腎遠(yuǎn)曲小管和集合管對(duì)水的重吸收增加，加之腎功能受損，對(duì)鈉的重吸收又減少，尿鈉排出增多，故可出現(xiàn)稀釋性低鈉血癥7；部分細(xì)胞變性壞死，細(xì)胞內(nèi)鉀釋放入血，導(dǎo)致高鉀血癥；細(xì)胞外高鉀又可激活正常細(xì)胞上的Na+-K+-ATP酶，細(xì)胞內(nèi)外K+Na+和K+-H+交換增加，導(dǎo)致細(xì)胞外低鈉血癥，低血滲透壓則是水潴留

19、、細(xì)胞外液低鈉的反映8；缺氧再灌注使大量Ca2+內(nèi)流而出現(xiàn)低鈣血癥9。如果將重度HIE兒按其預(yù)后分成死亡組和成活組，對(duì)血電解質(zhì)、滲透壓及其間隙進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)在死亡組HIE兒，入院時(shí)的Na+、Ca2+和滲透壓水平明顯低于正常兒，但OG明顯增大，均超過10 mOsm/L；干預(yù)后，Na+、Ca2+和滲透壓水平仍維持低水平，OG也不降低。而在成活HIE兒，盡管入院時(shí)的Na+、Ca2+和滲透壓水平低于正常兒，但僅1例的OG大于10 mOsm/L，出院時(shí)的Na+、Ca2+、滲透壓及OG均恢復(fù)至正常兒水平。提示，重度HIE患兒的預(yù)后與其紊亂的血電解質(zhì)和低滲透壓能否被糾正相關(guān)，即經(jīng)治療后，血電解質(zhì)和滲透壓得到

20、一定恢復(fù)者可成活，反之，合并有不易糾正的頑固性電解質(zhì)紊亂和低滲透壓者則易發(fā)生死亡。若HIE兒OG超過10 mOsm/L并持續(xù)存在，提示預(yù)后不良，最終可致死亡。由于HIE新生兒的細(xì)胞內(nèi)、血漿及組織間液的電解質(zhì)總是處于動(dòng)態(tài)平衡狀態(tài)，任何一方面水分或電解質(zhì)有所變化，將會(huì)影響到另兩個(gè)方面9，10。低鈉、低滲透壓血癥的結(jié)果必將導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)和組織水腫，臨床上可出現(xiàn)腦細(xì)胞水腫和下肢水腫。本研究發(fā)現(xiàn)，具有明顯腦細(xì)胞水腫的HIE患兒大多(75.8%)存在有低鈉血癥，提示腦細(xì)胞水腫的發(fā)生與低鈉血癥有關(guān)。因此，在臨床工作中，把握好電解質(zhì)的補(bǔ)充和脫水的平衡至關(guān)重要。正確的做法是，在適當(dāng)補(bǔ)鈉的同時(shí)，給予脫水，邊補(bǔ)邊脫，限

21、制液體入量；在治療過程中，應(yīng)監(jiān)測(cè)電解質(zhì)和滲透壓的變化，及時(shí)調(diào)整治療方案。近年來，已認(rèn)識(shí)到細(xì)胞內(nèi)外鈣的平衡紊亂是引起HIE患兒腦損傷的重要機(jī)制9，10，在本研究也發(fā)現(xiàn)，不同嚴(yán)重程度的HIE兒均存在著明顯的低游離鈣血癥。對(duì)于具有嚴(yán)重低鈣血癥(0.5 mmol/L)的HIE兒，我們進(jìn)行了靜脈補(bǔ)鈣治療，但收效甚微，其原因可能是HIE患兒的總鈣并不低，只是由于缺氧造成鈣泵失活，鈣分布異常，而并非真正缺乏9。靜脈補(bǔ)鈣后，細(xì)胞外液Ca2+增加，是否會(huì)造成鈣再次大量?jī)?nèi)流，進(jìn)而腦細(xì)胞等變性壞死，尚需進(jìn)一步探討。在HIE兒，盡管存在著高鉀血癥，但大多小于6.5 mmol/L，是非致命的，故毋須進(jìn)行特殊處理。至于H

22、IE兒的低氯血癥，在補(bǔ)充生理鹽水時(shí)已一并得到處理。 張寧，1956年出生，副主任醫(yī)師，兒科副主任。張寧（510655 廣州市第六人民醫(yī)院兒科）肖昕（暨南大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院兒科）呂回（廣州市兒童醫(yī)院新生兒重癥救治中心）參考文獻(xiàn)1錢金強(qiáng)，趙紅.100例新生兒缺氧缺血性腦病患兒的電解質(zhì)改變分析 J.臨床兒科雜志，1995, 13(2): 83-85.2劉善洪，孟君，王永平，等.新生兒缺氧缺血性腦病與血鈣的關(guān)系：附50例分析 J.臨床兒科雜志，1999, 17(1): 9-10.3Ilves P, Blennow M, Kutt E, et al. Concentrations of magnesium and ionized calcium in umbilical cord blood in distreased term newborn infants with hypoxic-