胰管結(jié)石的外科治療

1、    胰管結(jié)石的外科治療        目的探討手術(shù)治療胰管結(jié)石的效果。方法對19861996年收治的胰管結(jié)石32例進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果胰管結(jié)石32例均合并有慢性胰腺炎，其中合并胰腺癌5例。行胰管切開取石胰腸吻合術(shù)25例，行胰十二指腸切除術(shù)4例，行胰體尾加脾切除術(shù)2例，行剖腹活檢術(shù)1例。26例平均隨訪4.4±2.1年，死亡7例(7/26，27%),腹痛完全緩解為16例(16/26,62%),部分緩解為7例(7/26,27%)，腹痛無緩解為3例(3/26,11%)，

2、糖尿病和腹瀉發(fā)生率均較術(shù)前增加。術(shù)后 5年、10年的生存率(Kaplan-Meier生存分析法)分別為91%、68%。結(jié)論胰管結(jié)石確診后應(yīng)爭取早日手術(shù)治療。關(guān)鍵詞胰腺疾病結(jié)石外科手術(shù) Surgical treatment of pancreatic stoneLu Shichun,Tong Weigang,Xiagang,et al. Department of General Surgery, First Afilliated Hospital,West China University of Medical Sciences,Chengdu 610041.ObjectiveTo inves

3、tigate the efficacy of surgical management on pancreatic stone (PS).MethodA retrospective analysis was made on 32 PS cases admitted from 1986 to 1996,of them all were complicated by chronic pancreatitis and 5 by pancreatic carcinoma.ResultPancreatic lithotomy plus pancreatojejunostomy was performed

4、on 25 cases,pancreatoduodenectomy on 4 cases,caudal pancreatectomy plus splenectomy on 2 and laparotomy and biopay on 1.Twentysix cases were followed up for 4.4±2.1 years among them 7 died.Abdominal pain relief was achieved to various degree in 90% of all cases,but the incidence of postoperativ

5、e diabetes and diarrhea increased. Postoperative five and ten year survival rate were 91% and 68% respectively.ConclusionPatients with definite diagnosis of pancreatic stones should undergo early surgery.Key wordsPancreatic diseasesCalculiSurgery,operative胰管結(jié)石是少見疾病,常與各種原因的慢性胰腺炎伴發(fā),診斷不難。我院從19861996年共收

6、治胰管結(jié)石32例,現(xiàn)報告如下。臨床資料1.一般資料：本組共32例，男 28例、女 4例。年齡1968歲,平均44±5歲。其中伴酒精性慢性胰腺炎13例,均為男性,并有長期大量飲白酒史,飲酒量150500 ml/d(平均310 ml/d)；飲酒時間1040年(平均21.2年)。32例中伴膽源性慢性胰腺炎5例;伴特發(fā)性慢性胰腺炎14例；合并胰腺癌 5例。主要臨床表現(xiàn)：腹痛32例、腹瀉 9例、黃疸7例、糖尿病 8例。2.影像學(xué)檢查:經(jīng)B型超聲檢查,本組32例均表現(xiàn)為胰管結(jié)石和胰管擴(kuò)張。其中胰腺包塊 3例(術(shù)前均診斷為胰腺癌)。CT檢查7例,主要表現(xiàn)為胰腺實質(zhì)不均勻增大、胰管結(jié)石和胰管擴(kuò)張。E

7、RCP檢查13例,胰管未顯影 5例,部分顯影 2例,胰管擴(kuò)張迂曲并胰管結(jié)石 6例。3.治療：本組32例中行胰管切開取石、胰腺空腸吻合術(shù)25例，其中胰體尾癌伴鄰近臟器轉(zhuǎn)移1例；行胰十二指腸切除術(shù)4例，其中胰頭癌3例；行胰體尾加脾切除,遠(yuǎn)端胰腺空腸吻合術(shù)2例；行活檢術(shù)1例，該例為全胰癌伴鄰近臟器轉(zhuǎn)移。本組術(shù)中見全胰體積增大、質(zhì)地硬或胰腺不均勻增大,胰組織顏色灰白，切開后出血較少。全組32例均可見胰管擴(kuò)張并胰管內(nèi)結(jié)石、管壁厚、粘膜粗糙,結(jié)石嵌頓處有小潰瘍形成，可見胰管呈串珠樣改變6 例。單發(fā)結(jié)石5例,均位于胰頭或鉤突處主胰管內(nèi)，多發(fā)27例,結(jié)石位于主胰管或分支小胰管內(nèi)。結(jié)石直徑為 0.51.5 cm

8、,質(zhì)硬,取出結(jié)石最多達(dá)75 g。結(jié)果1.近期療效：本組32例手術(shù)后腹痛均立即緩解,無手術(shù)死亡。術(shù)后1個月內(nèi)出現(xiàn)并發(fā)癥 3例(3/32，9%),其中胰腺空腸吻合術(shù)后并發(fā)急性胰腺炎2例,胰體尾加脾切除后并發(fā)糖尿病 1例,均經(jīng)保守療法治愈。2.遠(yuǎn)期療效：26例隨訪 6個月至9年,胰腺空腸吻合術(shù)組隨訪 21例,其中死于胰腺癌 2例,死于糖尿病 2例。胰十二指腸切除術(shù)組隨訪 3例,合并胰腺癌 2例均死亡。胰體尾切除組隨訪 2例,死于糖尿病1例。本組總病死率27%(7/26)。隨訪期間腹痛完全緩解為62%(16/26),部分緩解為27%(7/26)，腹痛無緩解為11%(3/26)，各有 8例 (31%)并

9、發(fā)腹瀉和糖尿病。采用Kaplan-Meier生存分析法，術(shù)后5年、10年的生存率分別為91%、68%。討論胰管結(jié)石的病因不明。目前多認(rèn)為與膽管疾病、酗酒、遺傳因素及高鈣血癥等有關(guān)。胰管結(jié)石常發(fā)生于上述病因所致的慢性胰腺炎基礎(chǔ)之上,而其本身又可加重慢性胰腺炎的進(jìn)展。本組32例全部合并有慢性胰腺炎,占同期慢性胰腺炎檢出率的26.7% (32/120),高于李兆申等1報道的10.1%。手術(shù)是胰管結(jié)石的主要治療方法。手術(shù)原則是積極去除病因、取凈結(jié)石、建立通暢的胰液引流。我們體會首選術(shù)式為胰管切開取石、胰腺空腸吻合術(shù),因此癥患者多合并胰管擴(kuò)張。本組32例主胰管直徑均在 8 mm以上。手術(shù)方法是全部切開主

10、胰管,徹底取凈(包括嵌頓于主胰管開口處和鉤突處)結(jié)石,然后于Roux-en-Y空腸袢行雙層側(cè)側(cè)吻合。此術(shù)式能更有效地引流主胰管全程,且可最大限度地保留內(nèi)外分泌功能。對于嵌頓于胰頭或鉤突部的結(jié)石難以取出、胰頭包塊已證實或不能除外胰腺癌、或壓迫膽總管或十二指腸引起梗阻癥狀者,可考慮行胰十二指腸切除術(shù)。目前多數(shù)學(xué)者認(rèn)為術(shù)前或術(shù)中檢查不能排除胰腺癌時, Whipple手術(shù)是最佳選擇。對于病變局限于體尾部或結(jié)石嵌頓于體尾部胰管時,可考慮行胰體尾切除術(shù)。由于胰島組織大部分位于體尾部 ,術(shù)后對患者內(nèi)分泌功能影響較大。對本組26例隨訪發(fā)現(xiàn),腹痛完全緩解和部分緩解為89%,說明手術(shù)對緩解腹痛有明顯效果。糖尿病和

11、腹瀉發(fā)生率分別從術(shù)前的25%(8/32)和28%(9/32)上升至31%(8/26)，可見手術(shù)雖然解除了胰管結(jié)石梗阻，但未能控制內(nèi)外分泌功能的惡化。Jalleh等2認(rèn)為慢性胰腺炎的病理改變是不可逆的,手術(shù)只能減慢病程進(jìn)展,延緩內(nèi)外分泌功能不全出現(xiàn)的時間。Greenlee等3報道慢性胰腺炎所致的腺泡和胰島細(xì)胞損害過程在術(shù)后仍持續(xù)進(jìn)展。術(shù)后對內(nèi)外分泌功能不全的有效控制是治療胰管結(jié)石并慢性胰腺炎的重要環(huán)節(jié)。胰管結(jié)石是誘發(fā)胰腺癌的高危因素，本組胰管結(jié)石并發(fā)胰腺癌為16%(5/32)，在取凈胰石行胰腺空腸吻合術(shù)的21例遠(yuǎn)期隨訪中，2例為后發(fā)胰腺癌，其發(fā)生率高于普通人群與慢性胰腺炎患者4。本組術(shù)后 5年、

12、10年生存率分別為 91%和 68%，本組資料表明，糖尿病和并發(fā)胰腺癌是影響遠(yuǎn)期生存的主要因素。胰管結(jié)石確診后應(yīng)爭取早日手術(shù)治療,這對于延緩內(nèi)外分泌功能不全的發(fā)生、預(yù)防胰腺癌的形成、改善患者的生活質(zhì)量均有一定意義。作者單位：盧實春嚴(yán)律南(成都市，華西醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院肝膽胰研究室610041)佟衛(wèi)剛(天津醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院)夏剛(內(nèi)江市第二人民醫(yī)院)陳鵬(重慶市墊江縣中醫(yī)院外科)參考文獻(xiàn)1李兆申,周岱云,許國銘,等.胰管結(jié)石15例報告.中華消化雜志,1992，12:238.2Jalleh RP,Willamson RC.Pancreatic exocrine and endocrine function after operations for chronic pancreatitis.Ann Surg,1992，216:656.3Greenlee HB,Prinz RA,Aranha GV.Long-term results of side-to-side pancreaticojejunostomy.World J Surg,1990,