城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)宣傳材料

1、城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)宣傳材料一、城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)享受待遇介紹城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)分為基本醫(yī)療保險(xiǎn)、住院醫(yī)療保險(xiǎn)和低標(biāo)準(zhǔn)住院醫(yī)療保險(xiǎn)等。按照有關(guān)文件規(guī)定，住院醫(yī)療保險(xiǎn)、低標(biāo)準(zhǔn)住院醫(yī)療保險(xiǎn)均不設(shè)立個(gè)人帳戶，低標(biāo)準(zhǔn)住院醫(yī)療保險(xiǎn)的待遇比基本醫(yī)療保險(xiǎn)低10%。其醫(yī)療統(tǒng)籌基金年度最高支付限額為3.5萬元。個(gè)人帳戶的建立：個(gè)人帳戶主要用于支付職工本人的門診醫(yī)療費(fèi)，起付線以下的住院醫(yī)療費(fèi)和統(tǒng)籌基金支付范圍內(nèi)應(yīng)由個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)。目前我縣參保職工按如下標(biāo)準(zhǔn)劃撥個(gè)人帳戶：人員類別劃撥基數(shù)劃撥比例備注35周歲以下（含35周歲）在職上年度12月份工資總額2.8%35周歲以上至45周歲以下（含45周歲）在職3%45周歲以上在職

2、3.2%退休未滿10周年退休費(fèi)（養(yǎng)老金）3.5%退休費(fèi)高于667元/月退休費(fèi)×0.014+13元退休費(fèi)低于666元/月退休滿10周年以上3.8%退休費(fèi)高于667元/月退休費(fèi)×0.014+16元退休費(fèi)低于666元/月統(tǒng)籌基金支付：醫(yī)保統(tǒng)籌基金主要用于支付符合醫(yī)保政策規(guī)定的住院費(fèi)和部分門診費(fèi)（即特殊檢查、十八種慢性?。?。起付標(biāo)準(zhǔn)為：縣內(nèi)第一次住院，二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)500元，一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)300元，轉(zhuǎn)三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)700元，第二次住院為第一次住院起付標(biāo)準(zhǔn)的80%，第三次以上為第一次住院起付標(biāo)準(zhǔn)的60%。參保人員住院醫(yī)療費(fèi)用在起付標(biāo)準(zhǔn)以上至封頂線部分，主要由統(tǒng)籌基金支付，參保人員個(gè)人自負(fù)一

3、定比例，詳見下表：人員分類自負(fù)比例（%）住院費(fèi)用35周歲以下（含35周歲）35-45周歲（含45周歲）45周歲以上退休不滿10周年退休滿10周年以上起付線8000元18171514128001元13000元161513121013001元17000元14131110817001元封頂線1211986團(tuán)體補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)：主要用于參保人員發(fā)生超醫(yī)療統(tǒng)籌基金年度最高支付限額以上費(fèi)用由中國人壽保險(xiǎn)公司以累進(jìn)給付比例給付保險(xiǎn)金，最高保額為15萬元（統(tǒng)籌基金支付最高限額為3.5萬元，合計(jì)最高可報(bào)18.5萬元）。二、定點(diǎn)醫(yī)院的選擇1在縣城工作的縣屬單位職工，由本人向本單位醫(yī)保經(jīng)辦人員提出申請(qǐng)，在二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院（

4、縣人民醫(yī)院、縣中醫(yī)院）中任選一家作為其本人的定點(diǎn)醫(yī)院，一年選定一次；2、鄉(xiāng)鎮(zhèn)單位參保職工不需選擇定點(diǎn)醫(yī)院，為醫(yī)保中心直管；3、單位退休人員如長期居住在寧都縣外贛州市內(nèi)，必須辦理“市內(nèi)一卡通協(xié)議消費(fèi)”，由本人向單位經(jīng)辦人員申請(qǐng)，由單位統(tǒng)一到醫(yī)保局醫(yī)療管理股辦理。4、單位退休人員如長期居住在贛州市以外區(qū)域一年以上的，必須辦理異地安置，由本人向單位經(jīng)辦人員申請(qǐng)，由單位統(tǒng)一到醫(yī)保局醫(yī)療管理股辦理。5、參保職工、市內(nèi)一卡通協(xié)議消費(fèi)、異地安置人員個(gè)人定點(diǎn)醫(yī)院的選擇或變更，必須在上一年度12月份以前申報(bào)，新參保職工在參保時(shí)申報(bào)，同時(shí)在醫(yī)保證上進(jìn)行登記，選定醫(yī)院在當(dāng)年內(nèi)不能變更。如需變更定點(diǎn)醫(yī)院，單位申報(bào)時(shí)還

5、需報(bào)送其醫(yī)保證進(jìn)行變更登記。三、慢性病的申報(bào)程序1、縣屬單位個(gè)人有選定醫(yī)院的，由本人向定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)保科提出申請(qǐng)，再由各醫(yī)院慢性病鑒定小組進(jìn)行認(rèn)定?？h醫(yī)院醫(yī)?？齐娫?818257；中醫(yī)院醫(yī)?？齐娫?831178。2、鄉(xiāng)鎮(zhèn)單位職工或異地安置人員（含市內(nèi)一卡通協(xié)議消費(fèi)人員），由本人向醫(yī)保局醫(yī)療管理股提出申請(qǐng)，再由縣慢性病鑒定小組進(jìn)行認(rèn)定，聯(lián)系電話6836181。3、申請(qǐng)慢性病需提交的材料： 慢性病申請(qǐng)表； 疾病證明書（二級(jí)以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)）； 出院小結(jié)（或門診病歷）； 相關(guān)輔助檢查報(bào)告單。4、慢性病經(jīng)認(rèn)定后，必須攜帶醫(yī)保證、IC卡到醫(yī)療管理股蓋章、登記。5、慢性病的種類有如下十八種： 糖尿病合并并發(fā)癥

6、； 腎功能不全致血液透析； 腦血管意外后遺癥臥床三個(gè)月以上，假性麻痹； 腫瘤病人的放、化療； 原發(fā)性高血壓病2至3期； 冠心病具有心肌梗塞病史； 帕金森氏??； 器官或組織移植術(shù)后用抗排斥反應(yīng)藥； 系統(tǒng)性紅斑狼瘡； 再生障礙性貧血； 精神分裂癥； 肺結(jié)核??； 慢性活動(dòng)性肝炎； 支氣管哮喘； 慢性支氣管炎； 股骨頭壞死； 痛風(fēng)； 艾滋病。四、縣內(nèi)慢性病門診、特殊檢查就診報(bào)銷流程1、有個(gè)人選定醫(yī)院的，必須在本人所選定醫(yī)院門診治療，如需轉(zhuǎn)其他二級(jí)醫(yī)院治療，必須經(jīng)本人選定醫(yī)院同意方可報(bào)銷費(fèi)用；2、鄉(xiāng)鎮(zhèn)單位職工在縣內(nèi)可任意選擇醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行治療或檢查；3、門診就診時(shí)，必須攜帶本人醫(yī)保證及IC卡，在繳

7、費(fèi)結(jié)算時(shí)交由醫(yī)院收費(fèi)處，由醫(yī)院負(fù)責(zé)刷卡結(jié)算。4、目前我縣內(nèi)特殊檢查包括核磁共振、CT、腦地形圖、胃（腸）鏡、彩色多普勒、體外震波碎石治療腎膽結(jié)石等。五、縣內(nèi)住院就診報(bào)銷流程1、有個(gè)人選定醫(yī)院的，可在本人所選定醫(yī)院或其他一級(jí)醫(yī)院住院治療，如需轉(zhuǎn)縣內(nèi)其他二級(jí)醫(yī)院治療，必須經(jīng)本人選定醫(yī)院同意方可報(bào)銷費(fèi)用；2、鄉(xiāng)鎮(zhèn)單位職工在縣內(nèi)可任意選擇醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療；3、辦理住院手續(xù)時(shí)，必須攜帶本人醫(yī)保證及IC卡交由醫(yī)院收費(fèi)處，由醫(yī)院負(fù)責(zé)刷卡登記，出院時(shí)直接結(jié)算。六、轉(zhuǎn)縣外治療的基本原則1、實(shí)行逐級(jí)轉(zhuǎn)診制度；2、轉(zhuǎn)診前必須簽署轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院申請(qǐng)表，未經(jīng)同意轉(zhuǎn)往外地治療的費(fèi)用不予報(bào)銷；如因急診搶救轉(zhuǎn)外地就診或出差

8、探親期間突發(fā)疾病需在外地就診的，必須在24小時(shí)內(nèi)電話通知醫(yī)保局（限鄉(xiāng)鎮(zhèn)單位參保職工、異地安置職工醫(yī)保局6836181），或本人定點(diǎn)醫(yī)院（限有選定定點(diǎn)醫(yī)院的縣屬單位參保職工縣醫(yī)院6818257，中醫(yī)院6831178），同時(shí)將就診醫(yī)院開具的疾病診斷書（醫(yī)保科蓋章）傳真至縣醫(yī)保局（07976836181）審批備案；3、必須轉(zhuǎn)到所在地的醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，如在非醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的費(fèi)用不予報(bào)銷。七、轉(zhuǎn)市內(nèi)（縣外）住院、門診就診報(bào)銷（一卡通協(xié)議消費(fèi)）流程1、轉(zhuǎn)院手續(xù)的辦理： 縣屬單位職工：持經(jīng)治醫(yī)生開具的轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)診申請(qǐng)單到本人選定醫(yī)院醫(yī)?？啤⒎止茉洪L簽字同意后，再到醫(yī)保局醫(yī)療管理股在醫(yī)保系統(tǒng)中進(jìn)行登記

9、； 鄉(xiāng)鎮(zhèn)單位職工：持經(jīng)治醫(yī)生開具的轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)診申請(qǐng)單到醫(yī)保局醫(yī)療管理股進(jìn)行審批，并在醫(yī)保系統(tǒng)中進(jìn)行登記；2、轉(zhuǎn)市內(nèi)（縣外）定點(diǎn)醫(yī)院住院治療，一律實(shí)行一卡通協(xié)議消費(fèi)，參保人員攜帶醫(yī)保證、卡就診，在辦理入院手續(xù)時(shí)由所就診醫(yī)院刷卡登記，出院時(shí)由就診醫(yī)院直接結(jié)算；3、轉(zhuǎn)市內(nèi)（縣外）定點(diǎn)醫(yī)院門診慢性病、特殊檢查治療，就診醫(yī)院經(jīng)治醫(yī)生開具處方或檢查治療單后，參保人員攜帶醫(yī)保證、卡直接到就診醫(yī)院收費(fèi)處刷卡結(jié)算。4、出院后的注意事項(xiàng) 出院后電話通知醫(yī)療管理股（6836181），將醫(yī)?？ㄉ系男畔⑦M(jìn)行更正，否則無法在本縣消費(fèi)； 個(gè)人需要的病歷資料、發(fā)票、費(fèi)用清單、出院小結(jié)、疾病證明書等，在出院時(shí)自行復(fù)印并加蓋就診醫(yī)院

10、相應(yīng)業(yè)務(wù)章； 如統(tǒng)籌支付達(dá)到35000元的封頂線，需轉(zhuǎn)團(tuán)險(xiǎn)報(bào)銷的，所有資料、清單均需復(fù)印好，轉(zhuǎn)交縣醫(yī)保局保險(xiǎn)管理股（電話：6815327）。八、轉(zhuǎn)市外門診及住院、報(bào)銷流程1、轉(zhuǎn)市外就診的所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，先由個(gè)人墊付，待出院后憑發(fā)票、出院小結(jié)、疾病證明書、醫(yī)療費(fèi)用清單、轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)診申請(qǐng)表回醫(yī)保局或個(gè)人選定醫(yī)院報(bào)銷；2、轉(zhuǎn)市外門診慢性病及特殊檢查治療（彩色多普勒、CT和ECT、磁共振MRI、高壓氧艙治療、體外震波碎石治療腎膽結(jié)石、腦地形圖、重度前列腺體外射頻治療）可納入醫(yī)保統(tǒng)籌支付。2、轉(zhuǎn)院手續(xù)的辦理： 縣屬單位職工：持經(jīng)治醫(yī)生開具的轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)診申請(qǐng)單到本人選定醫(yī)院醫(yī)?？?、分管院長簽字同意； 鄉(xiāng)鎮(zhèn)單位職

11、工：持經(jīng)治醫(yī)生開具的轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)診申請(qǐng)單到醫(yī)保局醫(yī)療管理股進(jìn)行審批；3、報(bào)帳所需的材料： 經(jīng)審批的轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院申請(qǐng)表； 有效發(fā)票（收據(jù)）； 出院小結(jié)； 住院費(fèi)用匯總清單（處方）； 疾病證明書； 醫(yī)保證、IC卡（有卡號(hào)面）復(fù)印件一份； 贛州銀行存折首頁（帳號(hào)）復(fù)印件一份。 門診慢性病治療的，需附藥品清單（處方）及醫(yī)院的正式發(fā)票，藥店發(fā)生的費(fèi)用不予報(bào)銷。 門診特殊檢查治療的，需附相關(guān)檢查報(bào)告單。 醫(yī)院出具的材料必須加蓋相應(yīng)業(yè)務(wù)章，否則視為無效材料。4、報(bào)帳時(shí)間： 醫(yī)保局：逢單月的5日前將材料送交醫(yī)療管理股審核（聯(lián)系電話6836181），所報(bào)款項(xiàng)在單月的月底直接劃入?yún)⒈Ｈ藛T所提供的銀行帳戶，參保人員可于次月初

12、查詢到帳情況； 縣人民醫(yī)院：每月的1-10日將報(bào)銷所需的資料送核算室（門診大樓五樓）審核，當(dāng)月的20-24日到核算室領(lǐng)取醫(yī)保報(bào)銷結(jié)算單后，再到會(huì)計(jì)室領(lǐng)款，聯(lián)系電話6822812； 縣中醫(yī)院：出院后到中醫(yī)院財(cái)務(wù)科（門診四樓）報(bào)帳，聯(lián)系電話6831178； 如統(tǒng)籌支付達(dá)到35000元的封頂線，需轉(zhuǎn)團(tuán)險(xiǎn)報(bào)銷的，所有資料、清單均需復(fù)印好并加蓋就診醫(yī)院相應(yīng)業(yè)務(wù)章，轉(zhuǎn)交縣醫(yī)保局保險(xiǎn)管理股（電話：6815327）。 上一年度醫(yī)藥費(fèi)用必須在下一年度元月31日前報(bào)支完畢。超過該時(shí)間不予報(bào)銷。九、團(tuán)體補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)理賠流程當(dāng)參保職工在一個(gè)年度內(nèi)統(tǒng)籌支付達(dá)到35000元時(shí)，醫(yī)保統(tǒng)籌基金不再進(jìn)行支付，而需轉(zhuǎn)團(tuán)體補(bǔ)充醫(yī)療

13、保險(xiǎn)報(bào)帳。報(bào)團(tuán)險(xiǎn)時(shí)需提交以下資料，統(tǒng)一交至保險(xiǎn)管理股（聯(lián)系電話：6815327）進(jìn)行初審（除雙休日和法定節(jié)假日外，隨時(shí)受理）。 疾病證明書； 出院小結(jié)（門診病歷記錄）； 住院費(fèi)用匯總清單（處方）； 統(tǒng)籌基金支付 35000元以后轉(zhuǎn)團(tuán)險(xiǎn)發(fā)票（復(fù)印件），復(fù)印件需加蓋就診醫(yī)院財(cái)務(wù)章； 醫(yī)保證、身份證復(fù)印件，贛州銀行存折首頁（帳號(hào)）復(fù)印件； 超35000元醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付證明； 統(tǒng)籌基金支付35000元轉(zhuǎn)團(tuán)體補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算單。醫(yī)保局收到上述材料后提交人壽保險(xiǎn)公司審核后，人壽保險(xiǎn)公司將賠付款撥付醫(yī)保局基金專戶，醫(yī)保局在單月的月底直接劃入?yún)⒈Ｈ藛T所提供的銀行帳戶，參保人員可于次月初查詢到帳情況；十、

14、城鎮(zhèn)職工IC卡的補(bǔ)辦參保職工醫(yī)保IC卡如遺失或損壞，可到醫(yī)保局辦理補(bǔ)卡手續(xù)。如系遺失，應(yīng)盡早電話掛失以防卡上余額被冒用（電話：）。每月的1日、16日（法定節(jié)假日除外）分兩批將前半月采集的補(bǔ)辦IC卡信息發(fā)至于都制卡分中心，一般在15個(gè)工作日能制作好并將卡發(fā)回寧都醫(yī)保局信息中心，整個(gè)過程一般在30個(gè)工作日內(nèi)完成。 十一、個(gè)人帳戶退保手續(xù)的辦理因工作需要調(diào)離本縣以外的地方，或者因開除、死亡等原因需要辦理退保手續(xù)的，醫(yī)保局每逢單月20日至28日內(nèi)受理，參保人須攜帶醫(yī)保證、IC卡、本人身份證及贛州銀行存折首頁（帳號(hào)）復(fù)印件辦理退款手續(xù)，個(gè)人賬戶余額在單月底直接劃入銀行帳戶。十二、城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)待遇提高要點(diǎn)2009年上半年贛州市政府出臺(tái)了關(guān)于進(jìn)一步提高全市參保城鎮(zhèn)職工和居民醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的通知（贛市府辦字2009117號(hào)）文件，很大程度上提高了全市參保城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，主要有如下幾方面：1、退休未滿10年的人員，其個(gè)人帳戶按其基本養(yǎng)老金的3.5%劃入，滿10年以上人員按其基本養(yǎng)老金的3.8%劃入；2、 統(tǒng)籌基金年度最高支付限額從原來的22000元提高到了35000元，團(tuán)體補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)年度