醫(yī)學(xué)放射生物學(xué)急性放射病

1、醫(yī)學(xué)放射生物學(xué)急性放射病 機(jī)體在短時(shí)間(數(shù)秒數(shù)天)內(nèi)受到大劑量(1Gy)電離輻射照射引起的疾病。 外照射外照射: :急性放射病急性放射病: :輻射源在人體外對(duì)人體形成的照射。一、病因一、病因異常事故醫(yī)療照射核武器爆炸臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)：初期階段初期階段假愈期階段假愈期階段 極期階段極期階段恢復(fù)期階段恢復(fù)期階段 急性放射病的初期階段是在受照射后數(shù)分鐘至1或2日開(kāi)始，可持續(xù)1至數(shù)日。主要表現(xiàn)為神經(jīng)和胃腸功能改變，照射后淋巴組織迅速破壞,數(shù)小時(shí)內(nèi)，病人出現(xiàn)頭昏、乏力、食欲減退、惡心和嘔吐等癥狀。 （一）初期階段（一）初期階段 初期的癥狀緩解或基本消失，但機(jī)體內(nèi)部病理過(guò)程在繼續(xù)發(fā)展。假愈期的有無(wú)或長(zhǎng)短是

2、判斷急性放射病嚴(yán)重程度的重要標(biāo)志之一。外周血外周血wbc2.0109/L脫發(fā)、皮膚及粘膜出血脫發(fā)、皮膚及粘膜出血點(diǎn)、體溫升高和菌血癥點(diǎn)、體溫升高和菌血癥極期（二）假愈期階段（二）假愈期階段進(jìn)入極期的標(biāo)志 極期是急性放射病病情嚴(yán)重，各種癥狀、體極期是急性放射病病情嚴(yán)重，各種癥狀、體征和實(shí)驗(yàn)室檢查變化明顯，即臨床表現(xiàn)最為嚴(yán)重征和實(shí)驗(yàn)室檢查變化明顯，即臨床表現(xiàn)最為嚴(yán)重的時(shí)期，是病人生存或死亡的關(guān)鍵時(shí)刻。受照射的時(shí)期，是病人生存或死亡的關(guān)鍵時(shí)刻。受照射劑量越大，則極期開(kāi)始越早。表現(xiàn)有：劑量越大，則極期開(kāi)始越早。表現(xiàn)有：1、造血功能障礙 2、嚴(yán)重感染 3、明顯出血 4、胃腸道損傷 （三）極期階階段（三）

3、極期階階段 出現(xiàn)在受照后30-50d，隨著造血功能的恢復(fù)，病人自覺(jué)癥狀也逐漸減輕或消失，出血停止，體溫漸正常。照后2個(gè)月毛發(fā)開(kāi)始生長(zhǎng)，逐漸恢復(fù)正常。性腺恢復(fù)最慢，6Gy以上照射可造成絕育。（四）恢復(fù)期階段（四）恢復(fù)期階段 外照射急性放射病按病人受照射劑量的大小、主要癥狀、病程特點(diǎn)和嚴(yán)重程度一般分為3型，如果將心血管型急性放射病也劃入，也可分為4型。 急性放射病分型急性放射病分型急性放射病的分型、分度急性放射病的分型、分度二、臨床表現(xiàn)二、臨床表現(xiàn)1 1）骨髓型）骨髓型 (1-10Gy):(1-10Gy): 最為多見(jiàn)，主要引起骨髓等造血系統(tǒng)損傷。以白細(xì)胞數(shù)減少、感染、出血等為主要臨床表現(xiàn)。具有典型

4、階段性病程。按其病情嚴(yán)重程度又分為：輕、中、重、極重四度。骨髓型急性放射病初期反應(yīng)和受照劑量下限骨髓型急性放射病初期反應(yīng)和受照劑量下限 是以胃腸道損傷為基本病變，以頻繁嘔吐、嚴(yán)重腹瀉和水電解質(zhì)代謝紊亂為主要臨床表現(xiàn)。水樣便或血水便、并常發(fā)生腸麻痹、腸套疊、腸梗阻等，不易救治，可造成近100死亡，一般死于照射后數(shù)十天之內(nèi)。 2 2）腸胃型）腸胃型 (10-50 Gy):(10-50 Gy):死亡！死亡！腸型放射病致死的根本原因腸型放射病致死的根本原因腸上皮失去再生能力腸上皮失去再生能力體液和蛋白質(zhì)體液和蛋白質(zhì)電解質(zhì)紊亂電解質(zhì)紊亂感染、中毒、出血感染、中毒、出血腸道的嚴(yán)重?fù)p傷腸道的嚴(yán)重?fù)p傷3 3）

5、腦型）腦型 (50Gy):(50Gy): 以腦組織損傷為基本病變，以意識(shí)障礙、以腦組織損傷為基本病變，以意識(shí)障礙、定向力喪失、共濟(jì)失調(diào)、肌張力增強(qiáng)、抽搐、震顫定向力喪失、共濟(jì)失調(diào)、肌張力增強(qiáng)、抽搐、震顫等中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀為特殊臨床表現(xiàn)。等中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀為特殊臨床表現(xiàn)。 準(zhǔn)確地估算患者接受的劑量的大小，如能確定劑量的大小，放射病的診斷即可成立，并可對(duì)預(yù)后進(jìn)行評(píng)估。（一）物理劑量估算是關(guān)鍵（二）生物劑量估算是補(bǔ)充（三）臨床判斷供參考三、診斷三、診斷兩部分： 早期分類(lèi)診斷 臨床診斷主要依據(jù)：病史，尤其是照射史； 初期癥狀和體癥； 實(shí)驗(yàn)室檢查。三、診斷三、診斷早期分類(lèi)診斷早期分類(lèi)診斷病史：主要是照射

6、史,診斷的重要依據(jù),對(duì)劑量?jī)H做粗略估算。初期癥狀：指照后1-2d的癥狀,尤其是胃腸道癥狀。實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查 外周血淋巴細(xì)胞絕對(duì)值 臨床診斷臨床診斷明確受照劑量：*物理劑量測(cè)定：人體模型進(jìn)行模擬實(shí)驗(yàn)；從個(gè)人劑量?jī)x上讀??；從患者佩帶的金屬或藥品測(cè)量。*生物劑量測(cè)定：世界上公認(rèn)淋巴細(xì)胞畸變率Gy，存在明顯的線性關(guān)系；2 可以長(zhǎng)期穩(wěn)定存在。 染色體斷片、雙著絲立體、著絲粒環(huán)、淋巴細(xì)胞微核率臨床癥狀臨床癥狀初期出現(xiàn)的快慢、癥狀的輕重、持續(xù)時(shí)間假愈期的長(zhǎng)短極期的各種癥狀的輕重，尤其是及其開(kāi)始的時(shí)間化驗(yàn)檢查化驗(yàn)檢查l、外用血象：WBC數(shù)量及質(zhì)量的變化、粒淋比例、PIT及RBC的形態(tài)，數(shù)量變化；2、骨髓檢

7、查： *骨髓分裂指數(shù)：每1000個(gè)骨髓有核細(xì)胞中處于分裂狀態(tài)的細(xì)胞個(gè)數(shù)。 WBC數(shù)量的變化數(shù)量的變化1980年中科院上海原子核研究所事故Ci60Co輻照加工聚四氟乙烯,由于防護(hù)門(mén)安全聯(lián)鎖裝置失靈和違章操作,致使25歲的男性工作人員“權(quán)”兩次誤入輻照室內(nèi)工作約40秒,出鈷源室即感面部發(fā)熱、頭暈、口唇麻木腫脹，他人見(jiàn)到患者結(jié)合膜及耳廓充血。半小時(shí)后開(kāi)始惡心，1小時(shí)后開(kāi)始嘔吐，至13:00共嘔吐8次。Gy）60Co線不均勻照射，以頭和上身為重，確診為重度骨髓型急性放射病。主要治療包括：抗輻射藥物、改善微循環(huán)措施、抗感染和良好護(hù)理、胎肝細(xì)胞移植、輸HLA相合或半相合的新鮮全血或有形成份、抗出血措施和促

8、進(jìn)造血功能、綜合對(duì)癥處理。入院50d內(nèi)較平穩(wěn)地度過(guò)了初期、假愈期、極期和恢復(fù)期，整個(gè)病程未發(fā)熱、無(wú)明顯感染和出血，從宏觀上看不出有極期表現(xiàn),這樣順利的經(jīng)過(guò)在國(guó)內(nèi)外同類(lèi)患者病史上是罕見(jiàn)的“權(quán)”于1992年2月因乏力、低熱入院治療，查體發(fā)現(xiàn)肝大、胸骨壓痛,外周血白細(xì)胞高達(dá)328109/L,幼稚細(xì)胞97%，經(jīng)組化檢查確診為急性淋巴細(xì)胞白血病(L-),經(jīng)數(shù)次化療后病情緩解。1993年7月急性淋巴細(xì)胞白血病復(fù)發(fā),于事故后12年10個(gè)月顱內(nèi)白血病細(xì)胞浸潤(rùn)致顱內(nèi)出血死亡。南京腫瘤醫(yī)院事故南京腫瘤醫(yī)院事故1985年南京江蘇省腫瘤醫(yī)院一技術(shù)員給病人進(jìn)行放射治療時(shí)，誤將加速器檔開(kāi)關(guān)搞錯(cuò)，把病人每日每次照射劑量20

9、0cGy照射了200Gy，致使32例病人患中度骨髓型急性放射病并有嚴(yán)重局部放射性燒傷，其中3例病人直接死亡原因?yàn)榧毙苑派洳　?抗感染、抗出血、減輕造血功能的損傷，維持水、電解質(zhì)平衡，輸注血細(xì)胞懸液，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，改善微循環(huán)，必要時(shí)采用同種骨髓移植等。 針對(duì)病程的各期特點(diǎn)，采用中、西醫(yī)結(jié)合對(duì)癥綜合治療。治療原則：四、治療四、治療關(guān) 鍵1 消毒隔離、周密護(hù)理；2 早期使用抗放藥，使用改善微循環(huán)的藥； 3 極期抗感染、抗出血；4 刺激造血機(jī)能治療措施治療措施*目的：盡量減少病人受到內(nèi)、外源性感染的機(jī)會(huì)。*措施： 給病人創(chuàng)造消毒隔離的條件，防止外源性感染及交叉感染； 保持安靜，避免一切不良刺激： 嚴(yán)密觀察

10、病情的發(fā)展，注意T、P、R、BP、出血情況和血象變化。1.消毒隔離，周密護(hù)理消毒隔離，周密護(hù)理*改善微循環(huán)：低分子右旋糖苷、三磷酸腺苷、COA、氫化可的松、6一氨基己 酸、對(duì)羧基芐胺。*抗放藥：預(yù)防用藥 機(jī)理：自由基競(jìng)爭(zhēng)學(xué)說(shuō) 混合二硫鍵學(xué)說(shuō) 缺氧學(xué)說(shuō)2.早期使用抗放藥，改善微循環(huán)的藥早期使用抗放藥，改善微循環(huán)的藥（CSH）：SHOH2-CHCOOH 特點(diǎn)：照前短時(shí)間給藥有效 藥效與純度有關(guān) 靜注優(yōu)于皮下注射，口服無(wú)效（MEA）：SHCH2CH2NH2 特點(diǎn)：藥效是CSH的五倍 有效防護(hù)期短，在空氣中極不穩(wěn)定 制備方便，但毒性大，幾個(gè)常用抗放藥：幾個(gè)常用抗放藥：雌激素（E）： 特點(diǎn)：抗放劑量范圍

11、寬，作用時(shí)間長(zhǎng) 既可預(yù)防用藥，也可治療用藥 重復(fù)給藥，可延長(zhǎng)作用時(shí)間 能刺激造血干細(xì)胞增殖分化氨基丙胺基乙基硫代磷酸單鈉鹽（WR-2721）：目前臨床上用得最多，能保護(hù)PIT。抗感染：在戰(zhàn)時(shí)注意霉菌和病毒的感染抗菌素：使用原則：有指針的預(yù)防使用抗菌素 使用指針：1、WBC降到3000mm3以下，或無(wú) 菌條件下降到1000mm3； 2、出現(xiàn)明顯的脫發(fā)； 3、皮膚黏膜出血； 4、出現(xiàn)感染灶3.極期抗感染、抗出血極期抗感染、抗出血抗菌素的選擇：1、 應(yīng)用廣普抗菌素或聯(lián)合用藥； 2、多途徑給藥，建立有效濃度，一般靜脈 注射為主，合并口服等措施； 3、周期性交替使用不同種類(lèi)的抗菌素，避 免長(zhǎng)期使用一種抗

12、菌素； 4、配合使用其他藥物和生物制劑。停藥時(shí)機(jī)：體溫降低至正常后35d， WBC上升至1500/mm3以上，一般情況良好，無(wú)明顯感染征象時(shí)，可解除隔離，停用抗菌藥。抗出血：抗出血： 藥物：以新鮮的PIT懸液為佳 時(shí)機(jī)：PIT5萬(wàn)/mm3時(shí) 用法：23d一次，每次PIT的量應(yīng)在13X1011以上，連續(xù)35次中重度骨髓型ARS：胎肝細(xì)胞移植 外周造血干細(xì)胞移植極重度骨髓型ARS: 骨髓移植4.刺激造血機(jī)能刺激造血機(jī)能骨髓移植：骨髓移植：適應(yīng)癥：致死劑量和超致死劑量照射的病人即極重度骨髓型急性放射病病人。移植時(shí)間：照后15d為宜移植方式： 自體移植（最好） 異體移植第二節(jié)第二節(jié) 外照射亞急性放射病

13、外照射亞急性放射病 人體在較長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)（數(shù)周至數(shù)月）連續(xù)或間斷遭受到較大劑量外照射，其累積劑量大于，照射量率小于急性放射病而明顯大于慢性放射病，并以造血功能再生障礙為主的全身性疾病稱(chēng)外照射亞急性放射病。 1、起病緩慢； 2、造血功能障礙； 3、外周血淋巴細(xì)胞染色體畸變率明顯增高；4、明顯的微循環(huán)變化； 5、免疫功能及生殖功能低下，凝血機(jī)制障礙。 臨床特點(diǎn)臨床特點(diǎn)診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷標(biāo)準(zhǔn)1 在較長(zhǎng)時(shí)間（數(shù)周一數(shù)月）內(nèi)連續(xù)或間斷累積接受大于全身均勻劑量1Gy的外照射。2 全血細(xì)胞減少及其有關(guān)癥狀。3 淋巴細(xì)胞染色體畸變中既有近期受照射誘發(fā)的非穩(wěn)定性畸變，同時(shí)又有早期受照殘存的穩(wěn)定性畸變，二者均增高。4 骨髓

14、檢查增生減低，如增生活躍須有巨核細(xì)胞明顯減少及淋巴細(xì)胞增多。5 能除外其他引起全血細(xì)胞減少的疾病，如陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿，骨髓增生異常綜合征中的難治性貧血，急性造血功能停滯，骨髓纖維化，急性白血病，惡性組織細(xì)胞病等。6 一般抗貧血藥物治療無(wú)效。7. 可伴有下列檢查的異常：a.微循環(huán)障礙；b.免疫功能低下；c.凝血機(jī)制障礙；d.生殖功能低下。治療原則治療原則根據(jù)病情輕重及臨床特點(diǎn)運(yùn)用以下各項(xiàng)原則根據(jù)病情輕重及臨床特點(diǎn)運(yùn)用以下各項(xiàng)原則:1 脫離射線接觸，禁用不利于造血的藥物。2 保護(hù)并促進(jìn)造血功能的恢復(fù)，可聯(lián)合應(yīng)用男性激素或蛋白同化激素與改善微循環(huán)功能的藥物，如654-2等。3 糾正貧血，補(bǔ)充各種血液有形成分以防治造血功能障礙所引起的并發(fā)癥。4 增強(qiáng)機(jī)體抵抗力，肌注丙種球蛋白，較重病例有免疫功能低下者，可靜脈輸注免疫球蛋白，或應(yīng)用增強(qiáng)劑。5 白細(xì)胞