慢性鼻-鼻竇炎術(shù)后隨訪的對(duì)比觀察

1、慢性鼻-鼻竇炎術(shù)后隨訪的對(duì)比觀察    【摘要】 通過(guò)對(duì)比觀察慢性鼻-鼻竇炎鼻內(nèi)鏡術(shù)后兩種隨訪結(jié)果，探討鼻內(nèi)鏡隨訪對(duì)慢性鼻-鼻竇炎總體療效的影響。方法：同期接受鼻內(nèi)鏡手術(shù)的各類慢性鼻-鼻竇炎123例，依據(jù)隨訪完成情況的不同，分為A、B兩組，對(duì)比分析其轉(zhuǎn)歸情況。結(jié)果：A組56例，6個(gè)月痊愈31例、好轉(zhuǎn)24例、無(wú)效1例；12個(gè)月痊愈44例、好轉(zhuǎn)12例、無(wú)效0例。B組67例，6個(gè)月痊愈14例、好轉(zhuǎn)43例、無(wú)效10例；12個(gè)月痊愈24例、好轉(zhuǎn)42例、無(wú)效1例。兩組病情轉(zhuǎn)歸情況差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（2=18.387 P<0.01）。結(jié)論：鼻內(nèi)鏡術(shù)后隨訪情況的不同

2、可以直接影響到綜合治療的合理實(shí)施及慢性鼻-鼻竇炎的總體療效。    【關(guān)鍵詞】 內(nèi)窺鏡 鼻竇炎 隨訪 治療結(jié)果    A Post?operative follow?up of chronic rhinosinusitis: a comparative observation    ABSTRACT Objective: To evaluate the total response of postoperative endoscopic check?up in chronic

3、 rhinosinustitis. Method: The response rates of two groups with chronic rhinosinusitis after the same endoscopic sinus surgery were compared and analyzed according to different follow?up methods. Results: In group A, 31 cases were cured, 24 were improved and 1 had no response during a six?month foll

4、ow?up; 44 cases were cured and 42 had a response during a twelve?month follow?up. In group B, 14 cases were cured, 43 were improved and 10 had no response during a six?month follow?up; 24 were cured, 42 were improved and 1 had no response during a twelve?month follow?up. The response rate between gr

5、oup A and B was of significant difference (2=18.387, P<0.05). Conclusion: Postoperative endoscopic check?up is the most important factor for increasing the total response of endoscopic sinus surgery for chronic rhinosinusitis.    KEY WORDS Endoscopy; Sinusitis； Follow?up; Trea

6、tment outcome    隨著鼻內(nèi)鏡手術(shù)的廣泛開(kāi)展以及操作水平的不斷提高，手術(shù)前后綜合治療的完善與否，已經(jīng)成為制約慢性鼻-鼻竇炎總體療效的重要因素。但是，綜合治療的實(shí)施，不僅需要術(shù)前對(duì)慢性鼻-鼻竇炎的具體類型及病變程度有一個(gè)正確的判斷，更為重要的是要依據(jù)術(shù)后的具體病情變化和恢復(fù)情況，及時(shí)調(diào)整綜合治療方案，而這一切最為重要的依據(jù)，來(lái)源于鼻內(nèi)鏡下的隨訪觀察。    1997年制訂的“?？跇?biāo)準(zhǔn)”只是對(duì)鼻內(nèi)鏡術(shù)后隨訪提出了一個(gè)“近期隨訪不少于6個(gè)月，遠(yuǎn)期隨訪1年以上”1的總體時(shí)間要求，卻沒(méi)有對(duì)隨訪設(shè)備、觀察內(nèi)容、間

7、隔時(shí)間、判定標(biāo)準(zhǔn)、處理原則等提出具體要求。    為此，1997年始，我們與計(jì)算機(jī)專業(yè)人員合作，自主研發(fā)了一套專門用于慢性鼻-鼻竇炎術(shù)后隨訪的多媒體鼻內(nèi)鏡隨訪系統(tǒng)2?4。2002年經(jīng)再次改進(jìn)慢性鼻-鼻竇炎術(shù)后隨訪的對(duì)比觀察組別3期型1期2期3期型合計(jì)141810B組191912合計(jì)3315372017123    1.2 隨訪設(shè)備    1.2.1 多媒體鼻內(nèi)鏡隨訪系統(tǒng) 包括（1） 內(nèi)窺鏡冷光源系統(tǒng)：德國(guó)Explorent 0°，70°鼻內(nèi)鏡，300?W氙

8、燈冷光源; (2) 電視監(jiān)視系統(tǒng)：3CCD攝像系統(tǒng)，索尼監(jiān)視器; (3) 多媒體圖像采集系統(tǒng)：包含數(shù)據(jù)庫(kù)管理的所有相關(guān)文字性病歷資料，CT影像，鼻內(nèi)鏡圖像，圖像實(shí)時(shí)對(duì)比等功能4。    1.2.2 其他設(shè)備與器械 耳鼻喉科綜合治療臺(tái)，鼻內(nèi)鏡隨訪治療包，部分相關(guān)手術(shù)器械。    1.3 隨訪標(biāo)準(zhǔn) 依據(jù)不同的隨訪頻度，分為規(guī)范隨訪和基本隨訪2種。    （1） 規(guī)范隨訪：術(shù)后1周開(kāi)始，每周復(fù)診1次；進(jìn)入好轉(zhuǎn)期后，2周1次；至痊愈期，4周1次；4次隨訪后病情無(wú)反復(fù)，改為2 3個(gè)月1

9、次。病情加重時(shí)，重新改為每周1次，進(jìn)入好轉(zhuǎn)期，2周1次，依此類推;    （2） 基本隨訪：術(shù)后1周開(kāi)始，2周復(fù)診1次，進(jìn)入好轉(zhuǎn)期后，視病情改為4 8周1次，至痊愈期改為3 6個(gè)月1次。病情加重時(shí)，重新改為4 8周1次，依此類推。    1.4 隨訪要求    1.4.1 圖像采集 均為鼻內(nèi)鏡下隨訪。每次隨訪，常規(guī)收斂鼻-鼻竇，依據(jù)手術(shù)范圍，統(tǒng)一采集兩側(cè)額隱窩（封三彩圖10A），上頜竇開(kāi)窗（封三彩圖10B），中鼻甲及中鼻道（封三彩圖10C），下鼻甲及總鼻道（封三彩圖10D）圖

10、像，個(gè)別情況留取蝶竇開(kāi)窗（封三彩圖10E）圖像。    1.4.2 觀察內(nèi)容 每次隨訪時(shí)，與前次內(nèi)鏡圖像進(jìn)行實(shí)時(shí)對(duì)照，主要對(duì)比觀察鼻-鼻竇創(chuàng)面修復(fù)及去黏膜反應(yīng)，鼻-鼻竇粘連及竇口狹窄、閉鎖，以及鼻-鼻竇內(nèi)分泌物情況等，并依據(jù)對(duì)比觀察情況，及時(shí)修正綜合治療方案。    1.5 處理原則 整個(gè)內(nèi)鏡隨訪過(guò)程以觀察為主，盡量少清理或不清理，而以加強(qiáng)術(shù)后綜合藥物治療為主。因粘連和竇口堵塞，影響隨訪觀察時(shí)，及時(shí)清理。反之，盡量延后至病情基本穩(wěn)定時(shí)再處理。    1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用S

11、PSS 12.0統(tǒng)計(jì)軟件包行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，顯著性比較采用2檢驗(yàn),以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。    2 結(jié) 果    按?？诏熜гu(píng)定標(biāo)準(zhǔn)，病情轉(zhuǎn)歸情況見(jiàn)表2。兩組6個(gè)月與12個(gè)月的療效對(duì)比差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。A、B兩組6個(gè)月間與12個(gè)月間的療效比較差異也有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。表 2 按照?？诏熜гu(píng)定標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定各組療效    3 討 論    3.1 術(shù)后隨訪的重要性 Lund報(bào)告鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療慢性鼻-鼻竇炎的療效為91%，其中，完全治愈

12、者占63%，遠(yuǎn)高于我國(guó)學(xué)者的報(bào)告。通過(guò)分析發(fā)現(xiàn)，如此好的療效，主要源于對(duì)病理過(guò)程的深入了解和完善合理的綜合治療原則，而不在于手術(shù)技巧高超多少5。然而，制定和實(shí)施合理的綜合治療原則，最為重要的是要有一個(gè)能夠落實(shí)到位的鼻內(nèi)鏡術(shù)后隨訪。盡管本組病例在手術(shù)同時(shí)向所有患者反復(fù)闡明了隨訪治療的重要性，但在12個(gè)月以上能夠隨訪到位的163例患者中，仍有40例達(dá)不到本組設(shè)定的基本隨訪要求，占到了24.5%（40/163），如果加上12個(gè)月以上隨訪不到的病例，連基本隨訪都不能達(dá)到的比例會(huì)更高。對(duì)這樣的治療病例進(jìn)行療效分析，自然不可能獲得理想效果。所以，即便是有一個(gè)完善合理的綜合治療原則，在不能滿足更好的隨訪要求

13、的前提下，必定會(huì)直接影響到綜合治療原則的具體執(zhí)行。因此，本研究只能對(duì)滿足隨訪要求的123例進(jìn)行對(duì)比分析，這也是本組病例總體療效偏高的主要原因之一。    此外，A、B兩組在遵循同樣治療原則的前提下，同組間、不同隨訪時(shí)間，以及兩組間相同隨訪時(shí)間的療效對(duì)比觀察，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。表面上看來(lái)，一方面，說(shuō)明了長(zhǎng)期隨訪的重要性。另一方面，也說(shuō)明了隨訪頻度的重要性。但實(shí)際上，隨訪并不只是指頻度，更為重要的是在如此隨訪頻度的前提下，對(duì)每次采集到的圖像進(jìn)行實(shí)時(shí)對(duì)比觀察，并依據(jù)觀察結(jié)果，在遵循相同治療原則的情況下，指導(dǎo)具體綜合治療方案的及時(shí)調(diào)整，這才是本研究中A、B兩組

14、總體療效存在顯著差異的主要原因之一。    3.2 規(guī)范隨訪與規(guī)范隨訪設(shè)備的重要性 到目前為止，由于病情判定，尚缺乏源于分子、細(xì)胞水平的統(tǒng)一的常規(guī)檢測(cè)依據(jù)，鼻內(nèi)鏡檢查依然是慢性鼻-鼻竇炎最主要的術(shù)后隨訪手段。鼻內(nèi)鏡下從宏觀角度，通過(guò)觀察鼻-鼻竇創(chuàng)面修復(fù)、去黏膜反應(yīng)、術(shù)腔粘連、竇口狹窄、閉鎖以及分泌物等，可以判斷慢性鼻-鼻竇炎的轉(zhuǎn)歸情況。即便將來(lái)有了分子、細(xì)胞水平統(tǒng)一的常規(guī)檢測(cè)手段，鼻內(nèi)鏡下的宏觀觀察依然是客觀判定慢性鼻?鼻竇炎療效，及時(shí)調(diào)整具體綜合治療方案的重要依據(jù)之一。    然而，如果只是內(nèi)鏡觀察，而不留取圖像

15、，或只是留取圖像，而沒(méi)有相關(guān)資料的數(shù)據(jù)庫(kù)管理，不僅大量不同病例治療前后的遠(yuǎn)期對(duì)比觀察難以進(jìn)行，即便是同一病例治療前后細(xì)微變化的對(duì)比觀察也難以做到精細(xì)準(zhǔn)確，因此難以避免由此導(dǎo)致的具體綜合治療方案調(diào)整的滯后和缺乏針對(duì)性。同時(shí)，所有缺少鼻內(nèi)鏡圖像這一重要客觀依據(jù)的療效分析的相關(guān)報(bào)道，其真實(shí)性和準(zhǔn)確性也難以令人信服。    因此，要想規(guī)范隨訪，必須首先規(guī)范相關(guān)的隨訪設(shè)備。必須要有一套既能夠常規(guī)采集、實(shí)時(shí)對(duì)照相關(guān)圖像的鼻內(nèi)鏡圖像采集系統(tǒng)，又能夠同時(shí)容納所有隨訪相關(guān)資料的數(shù)據(jù)庫(kù)管理系統(tǒng)。而后，才能在此設(shè)備的基礎(chǔ)上，制定相應(yīng)的判定標(biāo)準(zhǔn)、間隔時(shí)間、觀察內(nèi)容等，更為具體而又詳細(xì)地規(guī)范隨訪標(biāo)準(zhǔn)。    目前，國(guó)內(nèi)不僅沒(méi)有統(tǒng)一的規(guī)范化隨訪標(biāo)準(zhǔn)，而且很多學(xué)者尚未認(rèn)識(shí)到其重要性