肝移植術(shù)再灌注綜合征的防治

1、肝移植術(shù)再灌注綜合征的防治陳紹洋 曹淑梅 胡 勝 熊利澤第四軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院麻醉科肝移植已成為至今治療終末期肝病首選的措施。但由于肝移植病人病情重、手術(shù)創(chuàng)傷大、時(shí)間長，圍術(shù)期病理生理變化復(fù)雜，因此肝移植麻醉管理仍面臨諸多特殊性和危險(xiǎn)性。其中血流動力學(xué)的劇烈波動，尤其再灌注綜合征（Reperfusion syndrome, RPS）發(fā)生，是影響肝移植手術(shù)成敗和患者安全的關(guān)鍵因素之一1。故本文就肝移植術(shù)再灌注綜合征發(fā)生誘因和防治措施作一概述。一、再灌注綜合征的診斷和發(fā)生率Aggarwal等2 于1987年首先提出，原位肝移植術(shù)中移植肝恢復(fù)血流后，血流動力學(xué)立即發(fā)生一系列急驟變化，表現(xiàn)為平均動脈壓（

2、MAP）和外周血管阻力（SVR）降低，平均肺動脈壓（MPAP）、肺毛細(xì)血管楔壓（PCWP）和中心靜脈壓（CVP）升高等，且這種血流動力學(xué)不穩(wěn)定狀態(tài)可持續(xù)30min以上，通常需給予心血管活性藥物支持。由此，再灌注綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn)：原位肝移植術(shù)中，移植肝開始再灌注最初5min內(nèi)，MAP降低超過基礎(chǔ)值的30%，并且持續(xù)最少1min3。為了避免病人之間個(gè)體差異的影響，Millis等4于1997年通過計(jì)算MAP曲線下百分比（AUC）作為PRS診斷標(biāo)準(zhǔn)，即原位肝移植術(shù)中，移植肝再灌注最初5min內(nèi)MAP %AUC降低超過30%，稱之為PRS。也有學(xué)者以MAP絕對值作為診斷PRS的標(biāo)準(zhǔn)，如新肝移植再灌注最初

3、1min或5min內(nèi)，MAP<60mmHg，被示為PRS。由于PRS診斷標(biāo)準(zhǔn)不一，因此文獻(xiàn)報(bào)告PRS的發(fā)生率差異也較大。Aggarwal等2報(bào)告PRS的發(fā)生率為30%。以Millis等4isalh n syndrome, RPS為診斷標(biāo)準(zhǔn)，PRS的發(fā)生率為43%，也有其它的文獻(xiàn)報(bào)告PRS的發(fā)生率為7%-57%5。二、再灌注綜合征誘因和機(jī)制原位肝移植術(shù)中開放門靜脈后，并發(fā)PRS的誘因眾多，機(jī)制復(fù)雜，既與患者術(shù)前全身狀況和心血管系統(tǒng)功能相關(guān)，也與術(shù)中機(jī)體內(nèi)環(huán)境變化有關(guān)，需綜合分析和考慮1。1術(shù)前心血管系統(tǒng)功能：由于大多數(shù)終末期肝病病人都處于一種高動力性循環(huán)功能狀態(tài)，典型的表現(xiàn)為心指數(shù)（CI）

4、增加和SVR降低5，因此，術(shù)前改善心血管儲備功能至關(guān)重要。尤其需要強(qiáng)調(diào)的是，射血分?jǐn)?shù)一旦低于50%，就預(yù)示心肌功能異常，發(fā)生PRS的危險(xiǎn)性明顯增加。2低溫、代酸、高血鉀：Aggarwat等6認(rèn)為，供肝移植術(shù)中開放門靜脈后，低溫、酸性和含高鉀的血液快速進(jìn)入體循環(huán)回流至心臟，是發(fā)生RPS的最初原因。因?yàn)轶w溫迅速降至32以下，血鉀急劇升至7.0mmol/L，均會抑制心肌的收縮性及心臟傳導(dǎo)。臨床研究表明，在無肝期RPS組血鉀水平明顯升高，而非RPS組血鉀水平維持基本正常；開放門靜脈再灌注后，所有病人血鉀水平均明顯升高，尤其是RPS組升高更明顯，達(dá)4.5-6.0mmol/L。但有22%的非PRS病人，血

5、鉀水平也大于5.5mmol/L，說明高血鉀并不是發(fā)生RPS的唯一原因6。3快速血流回流：肝移植術(shù)中門靜脈開放后快速大量血流回流，亦是并發(fā)PRS的原因之一。Chemla D等7報(bào)告，并發(fā)PRS的誘因，除高血鉀，低溫，酸血癥和低鈣外，靜脈開放血流快速回流，使右心室前負(fù)荷急劇增加，導(dǎo)致左心極度牽拉，使MAP降低；此外，由于肺容量超載，引起PAP和PCWP升高，導(dǎo)致右心衰竭6。4內(nèi)源性物質(zhì)釋放：進(jìn)一步研究認(rèn)為，內(nèi)源性毒性物和某些血管活性物質(zhì)的釋放，可影響心肌收縮力、血管緊張性和血壓，嚴(yán)重者可致心跳驟停9。這些物質(zhì)包括血小板激活因子、氧自由基、緩激肽和5-羥色胺等10。Martin等11 研究認(rèn)為，具有

6、明顯舒血管作用的NO，在RPS的發(fā)生中起重要作用。原位肝移植術(shù)中，NO代謝產(chǎn)物硝酸鹽和亞硝酸鹽水平明顯升高，血漿中硝酸鹽和亞硝酸鹽水平與開放血流最初15min的CI之間存在明顯相關(guān)性。門靜脈開放再灌注后肺循環(huán)（PVR和MPAP）變化，也與環(huán)鳥苷酸（CGMP）水平相關(guān)。另外，研究顯示RPS發(fā)生與移植肝恢復(fù)血流后循環(huán)血中細(xì)胞因子水平（TNF-，IL-1，IL-6和IL-8）升高相關(guān)。5其它：低血鈣也是誘發(fā)心室收縮功能障礙，CI減少，導(dǎo)致循環(huán)不穩(wěn)定的原因之一9。引起SVR降低另一可能原因是終末期肝病致交感-腎上腺素能反應(yīng)系統(tǒng)敏感性下降，使血管舒縮反應(yīng)減退。三、RPS預(yù)防和治療原位肝移植術(shù)中，由于各種

7、誘因可并發(fā)血流動力學(xué)急劇變化，出現(xiàn)PRS，嚴(yán)重者威脅病人的生命。因此，有效地預(yù)防和治療PRS顯得尤為重要。1預(yù)測RPS發(fā)生機(jī)率：Martinez等13認(rèn)為術(shù)中試行阻斷下腔靜脈，觀察血流動力學(xué)變化，可以預(yù)測RPS發(fā)生可能性。研究表明，阻閉下腔靜脈后10min，如果CI、SVR1和MAP分別較阻閉前減少<50%、增加>50%和下降<30%，提示患者血管緊張性及周圍血管反應(yīng)性良好，不易發(fā)生RPS；反之，開放門靜脈再灌注后，發(fā)生RPS可能性增加。2積極調(diào)整酸堿和電解質(zhì)平衡：開放門靜脈恢復(fù)肝血流后，移植肝和下腹部腸道等缺血臟器組織釋放物和代謝產(chǎn)物，大量進(jìn)入體循環(huán)，造成酸堿失衡和電解質(zhì)紊

8、亂，高血鉀癥和代謝性酸血癥最為常見。因此，無肝期（即開放前）盡量維持可耐受的低血鉀狀態(tài)（3.0mmol/L）和正常的血清游離鈣及BE(>-3mmol/L)，以緩沖開放后對機(jī)體的影響。在這期間避免快速大量輸注庫血。根據(jù)檢測結(jié)果，應(yīng)及時(shí)、積極補(bǔ)充鈣劑和碳酸氫鈉，以防止再灌注后因低血鈣、高血鉀和酸血癥等誘發(fā)PRS9。3容量治療：無肝期的出血，應(yīng)及時(shí)補(bǔ)充予以糾正，防止有效循環(huán)血量不足延續(xù)至門靜脈，肝上、下腔靜脈開放，加劇對再灌注期血流動力學(xué)變化。因此，在HR、BP、CVP和CO等各項(xiàng)監(jiān)測指標(biāo)的指導(dǎo)下，維持充足的血容量，并避免因開放沖洗，吻合口出血引起的循環(huán)波動。新一代羥乙基淀粉（萬汶130/0.

9、4）、人體白蛋白和血漿均具有可靠的擴(kuò)容效應(yīng)，可依據(jù)血漿白蛋白水平和凝血功能等情況酌情選用3。但對短暫可逆的相對低血容量，一般不主張過量輸入溶液。4沖洗供肝再灌注：應(yīng)用人體白蛋白或羥乙基淀粉（萬汶）500-1000ml和自體門靜脈血，沖洗供肝中的保存液和代謝產(chǎn)物等，既可避免一過性高鉀發(fā)生，又可減少各種代謝有害物質(zhì)（緩激肽、血栓素A2、白三烯和氨等）和防止低溫血液回流對心臟的影響，有助于維持循環(huán)的穩(wěn)定，避免PRS的發(fā)生。需要注意采用自體門靜脈血沖洗，要防止由此引起的低血容對循環(huán)的影響，為此，應(yīng)保證在開放前補(bǔ)充足夠的血容量14。5血管活性藥物應(yīng)用：在開放大血管，再灌注供肝即刻，經(jīng)常為出現(xiàn)短暫低血壓，

10、這多與周圍血管阻力降低有關(guān)，需應(yīng)用血管活性藥物糾正，維持循環(huán)穩(wěn)定。靜脈泵注小劑量多巴胺3-5g/kg!min，被認(rèn)為除支持心功能，穩(wěn)定循環(huán)外，還有激動多巴胺受體，擴(kuò)張腎血管，增加腎血流和腎小球?yàn)V過率，因此，仍普遍應(yīng)用3。針對外周血管阻力降低的低血壓，應(yīng)用去甲腎上腺素對維持循環(huán)穩(wěn)定，增強(qiáng)心肌收縮力更有效；此外，還可阻斷不利的動靜脈交通支開放，增大組織血管的氧供。當(dāng)收縮壓下降>20%，單次靜注去甲腎上腺素10-20g則可有效；且認(rèn)為去甲腎上腺素0.2g/kg!min靜注，有改善腎功能的作用15。值得注意的是，若酸血癥未得到糾正，則機(jī)體對血管活性藥的反應(yīng)會減弱，故須及時(shí)糾正酸血癥。6預(yù)防低體溫

11、：術(shù)中持續(xù)監(jiān)測鼻咽溫或中心血溫，加強(qiáng)采取保溫措施。患者后背部、四肢應(yīng)有保暖流設(shè)備，輸注的容液均應(yīng)加溫處理，體腔熱鹽水沖洗確?；颊弑茄蕼鼐S持在36.5左右，抵御開放再灌注瞬間低溫對心臟的影響3。7其它：經(jīng)典式肝移植術(shù)中行靜脈- 靜脈轉(zhuǎn)流（VVB）雖對維持無肝前期的循環(huán)穩(wěn)定有一定作用，但對無肝后期和背馱式肝移植術(shù)，VVB對減少血管活性藥用量，維持循環(huán)穩(wěn)定并沒有差異16，因此， VVB的應(yīng)用逐漸減少。抑肽酶具有抗血清酶活性作用，減少出血和高纖維蛋白溶解；同時(shí)還可抗激肽釋放酶的活性，減少緩激肽的釋放，因此，預(yù)防性應(yīng)用抑肽酶100KI /ml，有助于維持循環(huán)穩(wěn)定，減少血管活性藥用量17。一旦發(fā)生心跳驟停或嚴(yán)重心率減慢30-50次/min，則應(yīng)當(dāng)機(jī)立斷，立即行