肝硬化腹水護(hù)理查房

1、消化內(nèi)科14/2肝硬化腹水的護(hù)理查房指導(dǎo)老師 參加人員查房時間由 同學(xué)陳述病情： 主訴：消化內(nèi)科8床患者 溫遠(yuǎn)香，女，70歲，因“反復(fù)腹脹年余，加重伴腹痛1月余，尿黃2周”于2012-02-03入院。 現(xiàn)病史：患者于2年余前無明顯誘因下開始出現(xiàn)腹脹，自覺腹圍增大，無畏寒、發(fā)熱，無腹痛、腹瀉，無惡心、嘔吐，曾多次在我院及外院住院治療，診斷為“丙肝后肝硬化失代償期”，予抽取腹水、護(hù)肝、利尿等對癥治療后腹水減少出院，但腹脹逐年加重。1月余前腹脹加重，伴右下腹隱痛、乏力，腹痛無規(guī)律性，無放射痛，有噯氣、活動后氣促，休息后可緩解，無反酸，20天前在我科治療后癥狀有所緩解出院。2周前開始排茶色尿，尿量較前

2、減少，有腹痛、腹脹，有乏力、活動后氣促，有頭暈、頭痛，有噯氣，偶有心悸、黑便，黑便量少，有雙下肢浮腫，無視物模糊，無反酸、惡心、嘔吐，無胸悶、胸痛，無尿頻、尿急、尿痛，遂來我院門診就診，擬診“肝硬化失代償期、肝Ca介入術(shù)后、慢性膽囊炎”收入我科。既往史：19年前有“卵巢腫瘤”手術(shù)史，在省醫(yī)化療期，曾輸血一次；2000年因“肝癌”行介入手術(shù)，20天前在我院診斷為肝癌復(fù)發(fā)；2009年發(fā)現(xiàn)“丙肝”；有“慢性膽囊炎并膽囊結(jié)石”病史半年。否認(rèn)“高血壓病、糖尿病”病史，否認(rèn)“乙肝、結(jié)核”病史，否認(rèn)外傷史，否認(rèn)藥物、食物過敏史，預(yù)防接種史不詳。否認(rèn)吸煙、飲酒史。手術(shù)：患者于2012年2月6日行腹腔穿刺抽液術(shù)

3、，抽出淡黃色清亮液體2500ml?；颊吒骨淮┐绦g(shù)后癥狀好轉(zhuǎn)，穿刺部位敷料干燥，無滲出?；颊哂?012-02-10號行“腹水濃縮回輸術(shù)”。手術(shù)過程順利，術(shù)后生命體征平穩(wěn)，現(xiàn)已是術(shù)后第三天。由 同學(xué)進(jìn)行體格檢查：T 36.0，P 82次/分，R 20次/分，BP 112/74mmHg。 神志清醒，慢性病面容，對答切題，口齒清晰，查體合作，未見肝掌、蜘蛛痣，雙眼鞏膜輕度黃染，全身皮膚無黃染，無全身淺表淋巴結(jié)腫大，雙肺呼吸音清，未聞及明顯干濕性啰音。心率82次/分，律齊，各瓣膜區(qū)未聞及病理性雜音。腹部膨隆，有腹壁靜脈曲張，臍部可見一大小約78cm2半球形包塊，邊界清，質(zhì)軟，無壓痛，不可回納，右側(cè)腹部有

4、輕壓痛，無反跳痛，肝脾觸診不清，肝區(qū)叩痛()，移動性濁音(+)，腸鳴音3次/分。雙下肢有凹陷性浮腫。生理反射存在，病理反射未引出。輔助檢查：CT檢查結(jié)果示：1、肝Ca介入術(shù)后改變，肝內(nèi)彌散碘油沉積，部分病灶較前略增大，肝右葉病灶較前明顯增大融合。門靜脈右支、主干內(nèi)癌栓形成。腹膜后多發(fā)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。2、肝硬化，脾大，大量腹水形成。3、膽囊小結(jié)石并慢性膽囊炎。4、右肺下葉部分肺不張。診斷治療：患者肝硬化失代償期診斷明確，腹脹考慮為大量腹水所致，血白蛋白較低，予輸注白蛋白并適當(dāng)利尿減輕腹脹癥狀，必要時予腹腔穿刺抽液術(shù)。肝硬化是臨床常見的慢性進(jìn)行性肝病，由一種或多種病因長期或反復(fù)作用形成的彌漫性肝損害討

5、論：楊老師問：肝硬化失代償期的主要表現(xiàn)？ 同學(xué)： 主要體現(xiàn)在幾個方面（1） 肝功能減退 如，全身癥狀有身體乏力、消瘦、面色灰暗黝黑、皮膚干燥、浮腫等；消化道癥狀有食欲減退，上腹飽脹不適，惡心嘔吐；有出血傾向，常有鼻出血、牙齦出血、胃腸道出血等；內(nèi)分泌紊亂，會出現(xiàn)肝掌、蜘蛛痣。（2）門靜脈高壓，如，脾大、側(cè)支循環(huán)的建立和開放（食管、胃底靜脈曲張，腹壁靜脈曲張，痔靜脈曲張）、腹水。（3）肝臟情況，早期肝增大，表面尚光滑，質(zhì)中等硬；晚期肝縮小，質(zhì)地堅硬。（4）并發(fā)癥表現(xiàn)，如上消化道出血，感染，肝性腦病，原發(fā)性肝癌，肝腎綜合征，電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂。肝硬化腹水病人的護(hù)理問題及護(hù)理措施皮膚完整性受損肝硬

6、化病人因常有皮膚干燥、浮腫、黃疸時可有皮膚瘙癢，長期臥床等因素，易發(fā)生皮膚破損和繼發(fā)感染。因此在病人的皮膚護(hù)理方面我們要注意: 1.保持皮膚清潔，每日給予用清潔溫水清洗皮膚, 勿使用堿性強(qiáng)的皂液,水溫控制在42C 以下,洗后用干凈毛巾輕輕擦拭,保持皮膚清潔干爽;2.每周2次修剪指甲,皮膚瘙癢者給予止癢處理，囑患者勿抓撓、摩擦皮膚，防止抓傷皮膚，謹(jǐn)慎使用膠布.保持大便通暢，禁用肥皂水灌腸，并注意做好肛門皮膚的護(hù)理。 告知患者穿寬松純棉內(nèi)衣,使用棉質(zhì)床上用品,勤曬洗;促進(jìn)血液循環(huán)，維持皮膚正常功能，防止皮膚感染。 應(yīng)注意定時翻身，酌情每1 2 小時翻1次，動作要輕柔，預(yù)防褥瘡發(fā)生。同學(xué)：注意口腔衛(wèi)

7、生，每天用多貝爾溶液或生理鹽水漱口3 4 次，以除口臭，增進(jìn)食欲，防止口腔感染。做好病室管理，減少探陪人員，防止交叉感染。指導(dǎo)病人避免用力刷牙。同學(xué)：營養(yǎng)失調(diào)低于機(jī)體需要量飲食上給予高熱量、維生素豐富的和易消化的食物，嚴(yán)格禁酒。限制納水的攝入，注意補(bǔ)充蛋白質(zhì)。以植物蛋白質(zhì)為主，每日進(jìn)水量限制在1000毫升左右，如有低納血癥，則限制在500毫升以內(nèi)；多食含鉀食物，如海帶、木耳等，預(yù)防低血鉀；監(jiān)測血電解質(zhì)、生命體征，準(zhǔn)確記錄出入量。測量腹圍和體重，并指導(dǎo)病人掌握正確的測量方法。同學(xué)：健康教育詳細(xì)指導(dǎo)患者及家屬掌握本病的一般知識和自我護(hù)理能力，指導(dǎo)患者做到生活規(guī)律化，保證充足睡眠時間，少量多餐，進(jìn)食

8、低脂肪、高蛋白、高維生素易消化食物，忌辛辣、生、冷、硬等刺激性食物，戒煙酒，適當(dāng)進(jìn)行強(qiáng)度小的體育鍛煉，如散步、打太極氣功等，避免勞累及受涼，預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生，保持心情舒暢，定期門診復(fù)查，不適隨診。指導(dǎo)病人按時服藥家屬和病人能描述服用藥物的名稱，用法，作用和不良反應(yīng)老師：肝硬化腹水患者病程長，癥狀不易改善，愈后差，易反復(fù)發(fā)作，患者常有悲觀失望情緒，而且經(jīng)濟(jì)壓力大，更需要得到來自家庭的物質(zhì)支持和親朋好友的安慰和鼓勵。因此，護(hù)理人員應(yīng)及時與家屬溝通，多給患者關(guān)心和鼓勵，樹立戰(zhàn)勝疾病的堅定信念，使病人保持樂觀、坦然情緒，使其感覺自己仍然是一個整體的社會人，滿足他們愛與歸屬的需要，以促進(jìn)康復(fù)，提高生活質(zhì)量

9、。通過這次的病例討論，使我們對肝硬化病人的皮膚護(hù)理有了更深一步的了解，能在今后更好地為患者服務(wù)。老師問：腹腔穿刺抽液術(shù)的護(hù)理？同學(xué)：心理護(hù)理: 告知患者在無菌技術(shù)操作下進(jìn)行的腹腔穿刺放腹水術(shù)是一項創(chuàng)傷性治療 ,患者恐懼心理和緊張情緒會給操作者帶來一定困難。及時發(fā)現(xiàn)患者的緊張不安、 焦慮恐懼心理 ,采取相應(yīng)措施 ,讓患者明確穿刺目的 ,簡單方法 ,使患者產(chǎn)生安全信任感 ,樹立信心 ,保持樂觀的心態(tài)。使其放松心情 ,解除顧慮 ,積極配合治療 ,可提高術(shù)中的耐受力 ,有利于術(shù)后的康復(fù)。休息及飲食護(hù)理:為患者提供安靜舒適的病房環(huán)境 ,床鋪保持清潔干燥 ,術(shù)后患者要絕對臥床休息 12小時。穿刺孔位于上方

10、 ,進(jìn)食易消化的軟食 ,少量多餐 ,保證充分的營養(yǎng)。限制鈉鹽的攝入 ,目的是通過鈉的負(fù)平衡 ,動員腹腔內(nèi)的液體 ,促進(jìn)腹水排出。一般護(hù)理:掌握患者穿刺術(shù)前術(shù)后的腹圍、 體重變化情況。密切觀察體溫、 脈搏、 呼吸、 血壓等生命體征的變化 ,有無發(fā)熱感染 ,預(yù)防合并癥的發(fā)生。如穿刺術(shù)后有腹水漏出 ,要及時更換敷料 ,防止感染。并發(fā)癥：肝硬化往往因引起并發(fā)癥而死亡，上消化道出血為肝硬化最常見的并發(fā)癥，而肝性腦病是肝硬化最常見的死亡原因。因此肝硬化的原則是：合理飲食營養(yǎng)、改善肝功能、抗肝纖維化治療、積極防治并發(fā)癥。(1)肝性腦病。是最常見的死亡原因。除上述人體循環(huán)性腦病所述原因外，在肝臟嚴(yán)重受損時，加

11、存在以下誘因，也易導(dǎo)致肝性腦病。上消化道出血是最常見的誘因。攝入過多的含氮物質(zhì)，如飲食中蛋白質(zhì)過多，口服胺鹽、蛋氨酸等。水、電解質(zhì)紊亂及酸堿平衡失調(diào)。缺氧與感染。低血糖。便秘。催眠、鎮(zhèn)靜劑及手術(shù)。(2)上消化道大量出血。上消化道出血為最常見的共發(fā)癥，多突然發(fā)生，一般出量較大，多在1000ml以上，很難自行止血。除嘔鮮血及血塊外，常伴有柏油便。其中門脈高壓性因素有六種，以食管胃底曲張靜脈破裂出血多見，其他出血原因如急性出血性糜爛性胃炎、賁門粘膜撕裂綜合征等。(3感染。肝炎肝硬化患者常有免疫缺陷，可有發(fā)熱、惡心、嘔吐與腹瀉，嚴(yán)重者有休克?；颊吒顾杆僭鲩L，腹部可有不同程度的壓痛和腹膜刺激征，腹水多

12、為滲出液，但因滲出的腹水常被原有的漏出性腹水所稀釋，其性質(zhì)可介于漏出與滲出液之間。肝硬化易并發(fā)各種感染如支氣管炎、肺炎、結(jié)核性腹膜炎、膽道感染、自發(fā)性腹膜炎及革蘭氏陰性桿菌敗血癥等。(4)原發(fā)性肝癌。肝硬化和肝癌關(guān)系令人矚目，推測其機(jī)理可能是乙型肝炎病毒引起肝細(xì)胞損害繼而發(fā)生增生或不典型增生，從而對致癌物質(zhì)(如黃曲霉素敏感，在小劑量刺激下導(dǎo)致癌變。據(jù)資料分析，肝癌和肝硬化合并率為84.6%，顯示肝癌與肝硬化關(guān)系密切。(5)肝腎綜合征：肝硬化患者由于有效循環(huán)血容量不足等因素，可出現(xiàn)功能性腎衰，又稱肝腎綜合征。其特點為自發(fā)性少尿或無尿、稀釋性低鈉血癥、低尿鈉和氮質(zhì)血癥。肝硬化合并頑固性腹水且未獲恰當(dāng)治療時可出現(xiàn)肝腎綜合征。其特征為少尿或無尿、氮質(zhì)血癥、低血鈉或低尿鈉、腎臟無器質(zhì)性病變，故亦稱功能性腎功能衰竭。此并發(fā)癥預(yù)后極差。(6)門靜脈血栓形成：血栓形成與門靜脈梗阻時門靜脈內(nèi)血流緩慢，門靜脈硬化，門靜脈內(nèi)膜炎等因素有關(guān)。如血栓緩慢形成，局限于肝外門靜脈，且有機(jī)化，或側(cè)支循環(huán)豐富，則可無明顯臨床癥狀，如突然產(chǎn)生完全梗阻，可出現(xiàn)劇