髖關(guān)節(jié)重建術(shù)治療股骨頭壞死與先髖臨床研究

1、髖關(guān)節(jié)重建術(shù)治療股骨頭壞死與先髖臨床研究夏和桃 彭愛民1 韓義連1 梁捷予2 馬永濤1 韓慶海1 張慶彬1 趙殿釗1秦泗河1 1*（北京骨外固定技術(shù)研究所） 摘要：目的：揭示骨外固定(Ilizarov)髖關(guān)節(jié)重建術(shù)的臨床治療效果。方法：回顧性的總結(jié)了我院2006年至2010年所收治的3例股骨頭壞死，7例先髖(先天性髖關(guān)節(jié)脫位)， 2例骨髓炎后遺癥患者，應(yīng)用改良Ilizarov髖關(guān)節(jié)重建術(shù)治療，平均年齡32.4歲，平均隨訪2.3年。對治療結(jié)果采用SPSS17.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行分析。結(jié)果：術(shù)前Harris hip score平均為37.912.14，術(shù)后Harris hip score平均為89.

2、231.29，8例患者術(shù)后療效極佳，2例患者出現(xiàn)術(shù)后針道感染，2例患者出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)活動受限，1例患者術(shù)后殘端出現(xiàn)位移，經(jīng)再次處理后所有患者對治療效果滿意，生活完全自理。結(jié)論：改良式Ilizarov髖關(guān)節(jié)重建術(shù)同傳統(tǒng)術(shù)式相比，改良了穿針布局，簡化了器械構(gòu)型，臨床治療效果滿意，術(shù)后患者感覺方便、舒適、穩(wěn)定，值得臨床大力推廣。關(guān)鍵詞：Ilizarov, 骨外固定，髖關(guān)節(jié)重建術(shù)，股骨頭壞死，先天性髖關(guān)節(jié)脫位Ilizarov髖重建術(shù)誕生于20世紀(jì)90年代，所面臨的對象基本上都是年輕的患者，這些患者都伴有Trendelenburg并短肢跛行步態(tài)，髖疼痛等癥狀，生活質(zhì)量低下，關(guān)節(jié)置換對他們來說是禁忌的，Ili

3、zarov髖重建術(shù)是一個較好的解決方法，采用自體骨重建形成重建關(guān)節(jié)，此關(guān)節(jié)隨著使用頻率的增加，愈加匹配，可終身受用。但經(jīng)典的Ilizarov髖重建術(shù)式近端穿針布局和器械構(gòu)型對患者術(shù)后生活質(zhì)量造成明顯影響，且伴有神經(jīng)血管受損的并發(fā)癥發(fā)生率較高。我院2006年至2010年對12例患者行改良式Ilizarov髖關(guān)節(jié)重建手術(shù)，有效的克服了傳統(tǒng)術(shù)式的不足，現(xiàn)報道如下：1. 資料與方法1.1本組資料：男7例，女5例，先髖7例，股骨頭壞死3例，骨髓炎后遺癥2例。平均年齡32.4歲，術(shù)前Harris hip score平均為37.912.14，術(shù)前常規(guī)照雙下肢全長正側(cè)位片，患者仰臥最大內(nèi)收位攝正位片確定患肢股

4、骨干與坐骨結(jié)節(jié)接觸點為第一截骨點，并確定內(nèi)收角度，一般為40度，加上過度矯正15度，總共外展截骨角度為55度【1】。垂直骨盆通過第一截骨頂點垂線與脛骨機械軸向股骨延長線在股骨中下段相交點為第二截骨延長點。1.2器械構(gòu)型（參見圖13） 圖1術(shù)后即時Xray 圖2術(shù)后中期Xray 圖3治療結(jié)束Xray4 / 4文檔可自由編輯打印1.3手術(shù)過程：核對患者信息正確，麻醉生效后常規(guī)消毒鋪巾，取患肢前外側(cè)股骨轉(zhuǎn)子下處小縱行切口，切開皮膚皮下，置入微創(chuàng)截骨器按術(shù)前定位之第一截骨部位進(jìn)行微創(chuàng)鉆孔，骨干全部鉆完之后暫不截斷，同法行第二截骨處鉆孔，套入改良式Ilizarov骨外固定器，近端為弧形弓加直桿三角結(jié)構(gòu)，

5、遠(yuǎn)端為全環(huán)加半環(huán)洞孔結(jié)構(gòu)，于患側(cè)股骨第一截骨近端呈品字形穿入三枚5.0mm螺紋半針，在第一二截骨端之間股骨由外向內(nèi)穿入兩枚5.0mm螺紋半針，將第一截骨端截斷后遠(yuǎn)折端內(nèi)移頂住近端髓腔，折端極度外翻，各枚鋼針固定于外固定器近端三角結(jié)構(gòu)上。于第二截骨端遠(yuǎn)側(cè)股骨髁上由外向內(nèi)穿入一枚2.5mm克式針，于此部位遠(yuǎn)端12cm處由外后向前內(nèi)及由內(nèi)后向前外穿兩枚5.0mm螺紋半針，將第二截骨端截斷，截骨遠(yuǎn)側(cè)骨干內(nèi)旋，克式針拉張后，各枚鋼針固定于外固定器遠(yuǎn)端洞孔環(huán)上。術(shù)中C臂透視示截骨滿意，外固定位置良好，放置引流條，全層縫合皮膚。1.4術(shù)后處理：術(shù)后膝關(guān)節(jié)置于屈曲體位，靜滴消炎藥3天，4872小時拔除引流，床

6、上行患肢肌肉等張收縮功能鍛煉，7天后下床扶拐短時行走及膝關(guān)節(jié)屈伸鍛煉，術(shù)后一周開始第二截骨端延長，1mm/天的速度進(jìn)行，術(shù)后第二周復(fù)查照片觀察延長情況，減慢延長速度以每天0.60.7mm/天速度均勻延長，確定延長骨痂生長均勻良好后，采用內(nèi)慢外快延長，逐漸內(nèi)收延長股骨，至患肢力線恢復(fù)正常，雙下肢等長。停延后每月復(fù)查，根據(jù)延長骨痂的礦化程度，逐漸簡化骨外固定器，延長骨痂至完全礦化后，完全松開骨外固定器，自由行走兩周，見骨質(zhì)無變形，患者無不適后，拆除骨外固定器，扶拐三月，保護行走。1.5統(tǒng)計分析本文采用spss17.0統(tǒng)計學(xué)軟件對所有數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，用Q-Q圖進(jìn)行數(shù)據(jù)的正態(tài)性檢驗，配對t檢驗進(jìn)行數(shù)據(jù)的

7、前后對比分析，行雙側(cè)檢驗，檢驗水準(zhǔn)定為0.05.小于此值認(rèn)為有統(tǒng)計學(xué)意義。小于0.01認(rèn)為有顯著統(tǒng)計學(xué)差異。2.結(jié)果所有患者均得到隨訪，平均隨訪時間2.3年，術(shù)后患髖疼痛癥狀、Trendelenburg步態(tài)均已消失，無殘留畸形，2例患者術(shù)后膝關(guān)節(jié)活動范圍減少，予以小腿墊高加強屈伸鍛煉后緩解，1例患者出現(xiàn)股骨近端殘端向外滑移造成患肢短縮，股骨近端未作處理，再次予以肢體延長后癥狀緩解，2例患者釘?shù)栏腥窘?jīng)換藥等處理后癥狀緩解。沒有一例患者行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，按Harris髖關(guān)節(jié)評分【2】，療效滿意，見下表表一：術(shù)前術(shù)后對比Harris髖評分評價表 例數(shù)（n） 平均值（Harris Hip Scores）

8、 t值 P值術(shù)前 12 37.912.14 59.33 0.00（0.01）術(shù)后 12 89.231.293.討論：在20世紀(jì)初葉已經(jīng)嘗試了多種骨盆支撐術(shù)，隨著全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的興起，這些截骨術(shù)逐漸被人們所遺忘，但隨著全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后各種并發(fā)癥的出現(xiàn)， lizarov方法的引入，人們又逐漸產(chǎn)生的新的、濃厚的興趣。他創(chuàng)造性的將髖重建術(shù)與同側(cè)肢體延長術(shù)結(jié)合起來，對于某些神經(jīng)肌肉性疾患，例如脊髓灰質(zhì)炎后遺癥、脊柱裂、脊髓栓系綜合征、青少年單側(cè)或雙側(cè)慢性髖關(guān)節(jié)脫位，lIlizarov髖重建術(shù)都能帶來良好的療效，尤其對于新生兒化膿性髖關(guān)節(jié)炎后遺關(guān)節(jié)未融合者可能是唯一的解決方法【1】【3】。基本原理是通過極

9、度的外翻截骨術(shù)，將所有存在的髖關(guān)節(jié)內(nèi)收使用完畢同時增加了臀中肌張力來消除Trendelenburg步態(tài)，通過逐步延長糾正膝關(guān)節(jié)過度外翻和下肢短縮畸形。這種技術(shù)給患者帶來了福音，尤其是對全髖關(guān)節(jié)置換禁忌的患者。但它同時也具有一些并發(fā)癥，有作者形容它是“具有帶來并發(fā)癥傾向的一種操作技術(shù)”【3】，常見的并發(fā)癥主要有術(shù)后患者自我護理、化妝的不便利，骨外固定器佩戴時間和平均住院時間的延長等等【3】，筆者所工作的單位也有幸曾經(jīng)請過俄羅斯庫爾干Ilizarov中心的技術(shù)人員來行此手術(shù)，的確，除上述并發(fā)癥外還有患者術(shù)后出現(xiàn)坐骨神經(jīng)麻痹癥狀，考慮為穿針布局不合理所致。2006年至2010年我科對Ilizarov

10、髖重建術(shù)進(jìn)行改良，治療了12例患者，取得良好的效果。首先筆者認(rèn)為股骨第一截骨處近端骨質(zhì)穿針應(yīng)采取穿半針的形式，而且盡量從外側(cè)方向進(jìn)針，避免了Ilizarov方法從股骨近端內(nèi)側(cè)、前側(cè)向外、后側(cè)穿針的方法，有效避免了神經(jīng)、血管受損的可能。其次近端穿針數(shù)量我們僅采用三枚，空間上呈品字型排布，眾所周知這樣的力學(xué)分布是穩(wěn)定的，同時避免了Ilizarov眾多交錯密布的穿針給患者術(shù)后所帶來的不便，經(jīng)實踐檢驗是成功的，從未出現(xiàn)一例術(shù)后斷針病例。另外，股骨第一截骨遠(yuǎn)端骨干內(nèi)移、外展會帶來患肢遠(yuǎn)端的外旋、外翻畸形【1】【3】，所以在第二截骨完成之后，要注意遠(yuǎn)端適當(dāng)?shù)膬?nèi)旋復(fù)位。再有，在股骨第二截骨端進(jìn)行肢體延長時，

11、筆者主張先均勻延長股骨，待骨痂均勻生長后，再進(jìn)行外側(cè)快而內(nèi)側(cè)慢的不等速延長來恢復(fù)患肢力線，這樣能保持內(nèi)外側(cè)骨痂都能得到良好的生長。最后，若患髖重建后患肢短縮太多（大于8cm）的情況下，我們主張最好分兩期手術(shù)，二期再進(jìn)行患肢專門延長，恢復(fù)肢體等長，這樣對術(shù)后髖、膝關(guān)節(jié)的功能康復(fù)十分有利。臨床上評價髖重建手術(shù)術(shù)后療效好壞的指標(biāo)主要有Harris髖評分系統(tǒng)以及術(shù)后是否有疼痛、殘留畸形、關(guān)節(jié)活動范圍、Trendelenburg步態(tài)以及短肢畸形等臨床表現(xiàn)是否存在【4】，本組中病例總體療效滿意，但也出現(xiàn)幾例并發(fā)癥，行此類手術(shù)最主要的并發(fā)癥是神經(jīng)麻痹、近端外展角度丟失、膝關(guān)節(jié)半脫位、術(shù)后疼痛、短肢跛行、內(nèi)收

12、困難等等【4】【5】，這些并發(fā)癥在治療慢性髖關(guān)節(jié)脫位中比較容易出現(xiàn)【6】，其他就是骨外固定器本身所具有的釘?shù)栏腥荆峭夤潭ㄆ髋宕鲿r間過長等等。本組釘?shù)栏腥就ㄟ^換藥治療緩解，膝關(guān)節(jié)活動范圍減少的病例通過加強功能鍛煉加以克服，對于膝關(guān)節(jié)半脫位的病例，筆者建議采用超膝關(guān)節(jié)外固定的方法來解決，后期再通過功能鍛煉來擴展膝關(guān)節(jié)運動范圍。本組有一例患者術(shù)后出現(xiàn)股骨第一截骨遠(yuǎn)端殘端術(shù)后向外上位移的并發(fā)癥，考慮與截骨角度和支撐點選擇不當(dāng)相關(guān)，后期予以股骨遠(yuǎn)端再延長，考慮股骨近端已重新找到支撐點，比較穩(wěn)定，股骨近端未作特殊處理，患者最后療效滿意。本組治療與骨外固定器佩戴平均時間為半年，而國外采用類似方法也有術(shù)后2

13、月拆除骨外固定器的，大大縮短了治療與帶架時間，這一點還需進(jìn)一步探索【7】。此外，還有一些單側(cè)骨外固定器用于此類手術(shù)【8】9，這種器械的優(yōu)點是術(shù)后患者舒適度比較高，自我護理難度較小，缺點在于第二截骨端遠(yuǎn)側(cè)股骨逐步內(nèi)收、內(nèi)旋移位調(diào)整困難，導(dǎo)致最終力線重建難以達(dá)到要求。近來出現(xiàn)用內(nèi)固定系統(tǒng)進(jìn)行髖重建手術(shù)的新方法，以在近端用預(yù)彎的LCP固定，遠(yuǎn)端用帶遙控電動馬達(dá)的延長式髓內(nèi)釘進(jìn)行股骨延長的方法為代表【3】，筆者曾經(jīng)也嘗試著做過一例，但存在術(shù)后調(diào)節(jié)不直觀，延長時容易遇見機械故障而不得不重新做手術(shù)等并發(fā)癥，所以筆者認(rèn)為現(xiàn)階段改良式Ilizarov髖重建手術(shù)仍是不可替代的方法，隨著將來科技的進(jìn)步，全置入延長

14、系統(tǒng)的介入將會是趨勢。本組樣本量較少，隨訪時間較短，結(jié)論的可信度隨著繼續(xù)隨訪的時間延長，將會變得越來越高，總之，改良式Ilizarov髖關(guān)節(jié)重建術(shù)式值得臨床推廣。4.參考文獻(xiàn)1.Dror Paley，J.E.Herzenberg,陳堅（譯）.矯形外科原則.中國醫(yī)藥科技出版社，2006，PP689-694.2. Rozbruch SR, Paley D, Bhave A, et al. Ilizarov hip reconstruction for the late sequelae of infantile hip infection. J Bone Joint Surg Am. 2005 M

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