（精選）冠心病的危險(xiǎn)因素

1、冠心病的危險(xiǎn)因素中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京阜外醫(yī)院 武陽豐冠心病的危險(xiǎn)因素是指在健康個(gè)體中發(fā)現(xiàn)的、并與隨后發(fā)生的冠心病獨(dú)立相關(guān)的因素，包括可改變的因素和不可改變的因素（表1）。當(dāng)一個(gè)人已經(jīng)發(fā)生了冠心病或其他動(dòng)脈粥樣硬化性疾病，那些可改變的危險(xiǎn)因素依然對疾病的進(jìn)展和預(yù)后起作用。大量證據(jù)表明：改善生活方式或與之有關(guān)的危險(xiǎn)因素能夠降低隨后發(fā)生或再次發(fā)生冠心病事件的危險(xiǎn)。以下簡要介紹冠心病的幾種主要危險(xiǎn)因素：表 1 冠心病的主要危險(xiǎn)因素可改變的因素不可改變的因素生理或生化因素高血壓血脂異常 包括：總膽固醇過高（或低密度脂蛋白膽固醇過高）甘油三酯過高高密度脂蛋白膽固醇過低超重/肥胖高血糖/糖尿病年齡性別家族史：

2、早發(fā)冠心病個(gè)人史：已患冠心病易感基因生活方式吸煙不合理膳食（高脂肪、高膽固醇、高熱量等）缺少體力活動(dòng)過量飲酒社會(huì)心理因素（一） 高血壓血壓升高是冠心病發(fā)病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。大量研究表明，血壓升高可導(dǎo)致血管壁結(jié)構(gòu)的改變，引發(fā)并加速動(dòng)脈粥樣硬化過程。高血壓患者血管腔的阻滯和斑塊的破潰較血壓正常者可能提早20年。無論收縮壓或舒張壓升高都會(huì)顯著增加冠心病發(fā)病和死亡的危險(xiǎn)。1990年，一項(xiàng)綜合分析西方國家9個(gè)前瞻性研究的結(jié)果表明，舒張壓每升高5mmHg，冠心病發(fā)病危險(xiǎn)增加20%。對東亞地區(qū)12個(gè)前瞻性研究綜合分析的結(jié)果得出，舒張壓每增高5mmHg，冠心病發(fā)病危險(xiǎn)增加21%。對我國10組人群的前瞻性研究表明

3、，舒張壓每增加5mmHg，冠心病事件發(fā)病危險(xiǎn)增加24%。收縮壓升高對冠心病的影響與舒張壓相似，收縮壓越高，發(fā)生冠心病的危險(xiǎn)也越大?；颊叩难獕核綄ζ涔谛牟〉陌l(fā)病有預(yù)報(bào)意義。全美 15個(gè)地區(qū)15.9萬人的前瞻性分析表明，不論是根據(jù)一次性血壓測量，或6次血壓測量平均值，血壓與冠心病危險(xiǎn)水平都呈正相關(guān)，即使在隨訪中只有一次血壓升高也顯示具有較高的冠心病死亡率。中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院心血管病研究所對5298名18 歲以上男工前瞻性資料的分析表明，隨著收縮壓和舒張壓水平的增高，冠心病的發(fā)病和死亡危險(xiǎn)均明顯增高。（二）血脂異常 1血清總膽固醇（TC）和低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）與冠心病發(fā)病的關(guān)系早在上世紀(jì)初

4、，臨床觀察和尸體解剖的對照研究已發(fā)現(xiàn)，血清膽固醇水平的升高與動(dòng)脈粥樣硬化特別是冠心病的發(fā)生明顯相關(guān)。人群流行病學(xué)研究則始于美國的弗明翰心臟研究，在其對5000多人的14年隨訪中發(fā)現(xiàn)，TC水平與冠心病的發(fā)生呈強(qiáng)大的正相關(guān)關(guān)系，但在男性中相關(guān)強(qiáng)度則隨年齡的增加而降低，TC與高密度脂蛋白膽固醇的比值在各年齡各性別人群中均被證明為可靠的預(yù)報(bào)因子。美國多危險(xiǎn)因素干預(yù)試驗(yàn)（MRFIT）對約12 866名中年男子的6年隨訪中，更確實(shí)地證明了冠心病死亡率隨血清TC的增高而不斷上升。TC在5.20mmol/L (200mg/dl) 以上時(shí)更為明顯，TC處于最高10%者其死亡率為最低10%者的4倍。其他研究包括以

5、年輕人、女性和老年人以及已患冠心病者為對象，得出了同樣的結(jié)論。在我國，對血清均值為4.2mmol/L（162mg/dl）的一組上海人群的隨訪分析仍然發(fā)現(xiàn)冠心病死亡的風(fēng)險(xiǎn)與TC水平呈正相關(guān)。LDL-C是TC最主要的組成成分，其與冠心病事件危險(xiǎn)有同樣甚至更強(qiáng)的正相關(guān)關(guān)系。越來越多的研究資料證實(shí)，TC主要通過LDL-C對冠心病發(fā)病起作用。這一關(guān)系在沒有冠心病的個(gè)體和已患冠心病的病人中均存在，同樣也適用于男性和女性。上述關(guān)聯(lián)還受其他危險(xiǎn)因子的修飾和影響，比如，過低的HDL-C以及吸煙、高血壓和糖尿病等非脂質(zhì)危險(xiǎn)因子均可加強(qiáng)LDL-C的致病效應(yīng)。流行病學(xué)研究和血管造影等臨床試驗(yàn)均已證實(shí)了LDL-C對動(dòng)脈

6、粥樣硬化形成的重要作用。因此，降低LDL-C水平應(yīng)是進(jìn)行冠心病一級和二級預(yù)防所首先應(yīng)考慮的。2 血清高密度脂蛋白膽固醇與冠心病的關(guān)系血清高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）與冠心病發(fā)病危險(xiǎn)之間存在強(qiáng)負(fù)相關(guān)關(guān)系。這種關(guān)聯(lián)在男性和女性、無癥狀人群和病人中均存在。HDL-C濃度越低，冠心病發(fā)病危險(xiǎn)越大，但HDL-C的作用機(jī)制還未完全探明。低濃度血清HDL-C與人們的致動(dòng)脈粥樣硬化行為方式相一致，因?yàn)槲鼰?、肥胖和缺乏體育鍛煉等均可降低HDL-C的水平。3血清甘油三酯（TG）與冠心病的關(guān)系 從上世紀(jì)90年代起，一些新的流行病學(xué)研究證實(shí)TG是冠心病的獨(dú)立危險(xiǎn)因子。一些臨床試驗(yàn)結(jié)果也表明，降低TG能減少急性冠狀

7、動(dòng)脈事件的發(fā)生。尤其是對脂蛋白代謝的深入研究發(fā)現(xiàn)，高甘油三酯血癥可通過脂質(zhì)交換改變LDL和HDL的組成和代謝，引起HDL-C降低，小密LDL（sLDL）升高，三者在代謝上聯(lián)系密切，稱為致動(dòng)脈粥樣硬化性脂蛋白表型（ALP），它是有高度致粥樣硬化作用的脂質(zhì)紊亂狀態(tài)。另外，高甘油三酯血癥和脂質(zhì)交換的結(jié)果，還可生成富含膽固醇脂的殘粒，后者也有較強(qiáng)的致動(dòng)脈粥樣硬化作用，與冠心病關(guān)系密切。（三）糖尿病糖尿?。―M）的兩種主要類型，1型和2型糖尿病均能使冠心病的發(fā)病危險(xiǎn)增加。糖尿病造成的心血管病超額危險(xiǎn)一小部分可能是由于其對心血管病危險(xiǎn)因子的負(fù)面效應(yīng)所致，另一大部分則是高血糖或糖尿病狀態(tài)本身的直接影響，具體

8、機(jī)制尚不完全明確。1型糖尿病患者患冠心病和其他動(dòng)脈粥樣硬化性疾病的超額危險(xiǎn)在30歲以后變得明顯，在血糖控制不良和/或有糖尿病腎病的患者中尤其高。2型糖尿病能導(dǎo)致比1型更嚴(yán)重的心血管病危險(xiǎn)因子的異常。甚至在2型糖尿病的先兆階段，即經(jīng)口服葡萄糖耐量實(shí)驗(yàn)證實(shí)發(fā)生糖耐量降低時(shí)，即可導(dǎo)致以2型糖尿病為特征的心血管病危險(xiǎn)因子模式，包括TG增高、HDL-C降低、高血壓、向心性肥胖和高胰島素血癥以及周圍組織尤其是骨骼肌對胰島素的抵抗。這種不利的心血管病危險(xiǎn)因子模式在從糖耐量減低階段向糖尿病進(jìn)展的過程中可以持續(xù)數(shù)年，這也是為什么許多病人在被診斷為2型糖尿病時(shí)，已經(jīng)發(fā)生了有臨床表現(xiàn)的冠心病和其他動(dòng)脈粥樣硬化性疾病

9、的原因。在糖尿病患者中進(jìn)行的大規(guī)模前瞻性隊(duì)列隨訪研究表明，不管是在1型還是在2型糖尿病患者中，高血糖的程度均與冠心病和其他動(dòng)脈粥樣硬化性疾病危險(xiǎn)有關(guān)。糖尿病并發(fā)癥的控制試驗(yàn)表明，在1型糖尿病患者中，良好的血糖控制對于預(yù)防糖尿病微血管病變至關(guān)重要，可使微血管事件下降60% 。英國UKPDS研究結(jié)果表明：在2型糖尿病患者中，發(fā)生糖尿病并發(fā)癥的危險(xiǎn)與先前的高血糖呈強(qiáng)正相關(guān)。平均糖化血紅蛋白(HbA1c）水平每降低1%，與糖尿病有關(guān)的死亡將降低21%，心肌梗塞將減少14%，糖尿病微血管并發(fā)癥的危險(xiǎn)將減少37%?？梢?，良好的血糖控制對于2型糖尿病患者預(yù)防心血管病非常重要。臨床確診的冠心病患者中有近20%

10、合并有糖尿病。流行病學(xué)證據(jù)表明，傳統(tǒng)的心血管病危險(xiǎn)因子對糖尿病病人的影響等同于對非糖尿病病人的影響。但由于在任一給定的危險(xiǎn)因子水平下，糖尿病患者發(fā)生嚴(yán)重心血管病事件的絕對危險(xiǎn)大大高于非糖尿病患者，在糖尿病患者中降低危險(xiǎn)因子水平得到的期望效益將更大。（四）超重/肥胖在西方人群中進(jìn)行的前瞻性流行病學(xué)研究表明，超重/肥胖（通常用體重指數(shù)BMI表示）與全死因危險(xiǎn)呈“J”字型關(guān)系。特別瘦的人比體重正常的人死亡危險(xiǎn)性高，但隨體重的增加，全死因死亡率增加，這在很大程度上歸因于心血管病死亡的增加。在全人群中進(jìn)行的前瞻性研究證明，冠心病的危險(xiǎn)在體重中度增加和超重時(shí)即已開始增加，超重還可增加腦卒中的危險(xiǎn)。同時(shí)，身

11、體脂肪分布不同，危險(xiǎn)亦不同，無論男女，向心性肥胖者心血管疾病危險(xiǎn)都要高得多。中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院心血管病研究所在12 755名3559歲男女人群中進(jìn)行的研究表明，隨著BMI水平的升高，高血壓、高TC、低HDL-C及高血糖在人群中的現(xiàn)患率不斷上升，且這一規(guī)律不受年齡性別的影響。同時(shí)四種危險(xiǎn)因素的個(gè)體聚集性也隨BMI升高而迅速上升，其中人群中具有至少兩種高危因素的個(gè)體所占百分比上升速度遠(yuǎn)大于人群中具有至少一種高危因素的個(gè)體所占百分比，強(qiáng)烈提示，超重和肥胖在多因素個(gè)體聚集性中可能起關(guān)鍵作用亦或是上述諸因素異常升高或下降的綜合表現(xiàn)。這些作用，加之肥胖本身對心臟、胰島素抵抗和門脈游離脂肪酸等的獨(dú)立作用，大大增

12、加了肥胖人群的心血管病危險(xiǎn)。（五）膳食因素膳食因素是冠心病發(fā)病危險(xiǎn)的一個(gè)重要決定因素，其對動(dòng)脈粥樣硬化和冠心病發(fā)生發(fā)展的影響主要是通過其對低密度脂蛋白膽固醇、高密度脂蛋白膽固醇、血壓及肥胖等生物學(xué)危險(xiǎn)因素的影響而間接發(fā)揮作用的。長期以來的研究表明，與血壓有關(guān)的膳食因素主要包括膳食中的氯化鈉、蛋白質(zhì)、鈣、酒精及熱量平衡等方面。鈉鹽對于高血壓的發(fā)病是必需的，但不是充分的。有證據(jù)表明，低鈉膳食能使血壓降低并防止血壓隨年齡增高。近10年來的研究顯示：膳食蛋白質(zhì)的量和類型以及某些氨基酸與血壓有關(guān)。我國學(xué)者周北凡等在1988年報(bào)告的中國10組人群對比研究表明，人群膳食中平均動(dòng)物蛋白質(zhì)熱量百分比與血壓均值成

13、負(fù)相關(guān)，在中國人群中動(dòng)物蛋白質(zhì)及有關(guān)的氨基酸如?；撬?、賴氨酸等為血壓的保護(hù)因素。越來越多的證據(jù)表明，含水果和蔬菜豐富的膳食可防止冠心病的發(fā)生。國家“九五”攻關(guān)課題研究表明，攝入魚類、奶類、豆類和蔬菜水果較多的人群平均收縮壓和舒張壓較低，血清總膽固醇和甘油三酯較低，血清高密度脂蛋白膽固醇較高。提出改善膳食結(jié)構(gòu)，適當(dāng)增加魚類和水果的攝入，減少食鹽攝入是預(yù)防人群血壓升高的重要措施之一。因此提倡冠心病人應(yīng)多吃新鮮蔬菜、水果和魚、奶、豆類食品。（六） 吸煙現(xiàn)已有可靠證據(jù)表明，吸煙對冠心病和其他動(dòng)脈粥樣硬化性疾病有嚴(yán)重的負(fù)面影響。而且這種負(fù)面效應(yīng)與每天的吸煙量和煙齡長短有關(guān)。如果吸煙開始于15歲以前，則日

14、后發(fā)展成心血管疾病的危險(xiǎn)尤其高，這種效應(yīng)在男性和女性中均存在。前瞻性流行病學(xué)研究和臨床病例對照試驗(yàn)均證明吸煙是冠心病的主要危險(xiǎn)因素之一。弗明翰研究證實(shí)，男性吸煙者冠心病猝死的相對危險(xiǎn)較不吸煙者高10倍，女性高4.5倍。吸煙與其他危險(xiǎn)因素同時(shí)存在時(shí)，其致病作用可以疊加。關(guān)于吸煙增加冠心病發(fā)病危險(xiǎn)的具體機(jī)制尚未完全明確?，F(xiàn)有研究表明，煙草中含有多種致病因子，與冠心病發(fā)病有關(guān)的化學(xué)物質(zhì)有10余種。能激惹和加重冠心病發(fā)病的主要成分是尼古丁和一氧化碳。它們影響機(jī)體的血液動(dòng)力學(xué)和血凝機(jī)制，促使心肌缺氧，誘發(fā)冠脈痙攣，從而加速動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)病。此外，如前所述，吸煙還能使人體HDL-C降低，促進(jìn)脂質(zhì)紊亂狀態(tài)

15、發(fā)生。（七） 心理社會(huì)因素心理社會(huì)因素包括環(huán)境應(yīng)激源和個(gè)性特征模式兩個(gè)方面。暴露于應(yīng)激源可以指急性的一次應(yīng)激，也可以指工作條件下的長期慢性緊張。特定的緊張工作環(huán)境通常以高要求和時(shí)間緊迫感以及控制和決策水平低為特征。這種模式在低收入工作中常見，可以部分地解釋冠心病發(fā)病中的社會(huì)經(jīng)濟(jì)差別。個(gè)人對緊張環(huán)境的行為反應(yīng)不僅包括敵意和沮喪，還包括不健康的生活方式，如吸煙、不合理膳食和缺乏體育鍛煉等。研究表明，成人的社會(huì)地位影響其社會(huì)經(jīng)濟(jì)環(huán)境和個(gè)人的情緒反應(yīng)，前者包括不利的微觀和宏觀經(jīng)濟(jì)側(cè)面、健康保健利用不足、薄弱的社會(huì)支持網(wǎng)絡(luò)和不良的工作條件；后者包括缺少自信和恰當(dāng)?shù)膽?yīng)付機(jī)制，失望、沮喪、敵意和憤怒等。這些因素可能反過來反映在吸煙、不良飲食習(xí)慣、缺少鍛煉等不健康的生活方式中，這樣就對心血管疾病的發(fā)病產(chǎn)生不利影響。據(jù)報(bào)道，沮喪和敵意等情緒因子對冠心病發(fā)病率和死亡率的影響，部分地獨(dú)立于經(jīng)典的危