顱內(nèi)壓增高病人的護(hù)理1

1、顱內(nèi)壓增高病人的護(hù)理顱內(nèi)壓增高病人的護(hù)理(Intracranial Hypertention)病例：患者楊慶根，男，病例：患者楊慶根，男，4040歲，于歲，于6 6月月2222日早上日早上8 8時(shí)時(shí)余左右被人打傷頭部，當(dāng)時(shí)有昏迷史，頭顱余左右被人打傷頭部，當(dāng)時(shí)有昏迷史，頭顱CTCT示：示：“腦挫傷，硬膜下血腦挫傷，硬膜下血腫腫”，急診全麻下行顱內(nèi)血腫清除術(shù)去骨瓣減壓，急診全麻下行顱內(nèi)血腫清除術(shù)去骨瓣減壓術(shù)。術(shù)。問(wèn)題：?jiǎn)栴}：該病人的顱內(nèi)壓增高了嗎？該病人的顱內(nèi)壓增高了嗎？顱內(nèi)壓為什么升高？顱內(nèi)壓為什么升高？顱內(nèi)壓增高的病人會(huì)有哪些不舒服呢？顱內(nèi)壓增高的病人會(huì)有哪些不舒服呢？病人有危險(xiǎn)嗎？病人有危

2、險(xiǎn)嗎？我該怎么做？我該怎么做？1. 顱顱 內(nèi)內(nèi) 壓概念壓概念顱腔內(nèi)容物對(duì)顱腔內(nèi)容物對(duì)顱腔壁所產(chǎn)生顱腔壁所產(chǎn)生的壓力的壓力一、概述一、概述8 8顱內(nèi)容物顱內(nèi)容物腦組織腦組織+ +腦血容量腦血容量+ +腦脊液量腦脊液量2、顱內(nèi)壓正常值、顱內(nèi)壓正常值 顱腔容積腦組織體積腦血容量腦脊液顱腔容積腦組織體積腦血容量腦脊液1400mL 1160mL 100mL 140mL1400mL 1160mL 100mL 140mL成人為成人為 0.7-2.0 kPa(70-200mmH2O)0.7-2.0 kPa(70-200mmH2O)兒童為兒童為 0.5-1.0 kPa (50-100mmH2O)0.5-1.0

3、kPa (50-100mmH2O)概述概述概述概述3.顱內(nèi)壓調(diào)節(jié)（顱內(nèi)壓調(diào)節(jié)（1）（1）腦脊液的容積代償（）腦脊液的容積代償（8%）v腦脊液是由腦室系統(tǒng)中的脈絡(luò)叢分泌腦脊液是由腦室系統(tǒng)中的脈絡(luò)叢分泌 的的v腦脊液的正常分泌率為腦脊液的正常分泌率為20ml/h,20ml/h,每天分泌每天分泌450-500ml450-500mlv腦脊液的調(diào)節(jié)主要通過(guò)轉(zhuǎn)移、分泌腦脊液的調(diào)節(jié)主要通過(guò)轉(zhuǎn)移、分泌 及吸收改變來(lái)實(shí)現(xiàn)及吸收改變來(lái)實(shí)現(xiàn)（2）腦血容量容積代償）腦血容量容積代償(2%) 腦血流量腦血流量( CBF )( CBF )：指在一定時(shí)間內(nèi)一定重要腦組織中通過(guò)的血液量3.顱內(nèi)壓調(diào)節(jié)（顱內(nèi)壓調(diào)節(jié)（2）概述概述

4、腦血流量=腦灌注壓/血管阻力腦灌注壓=平均動(dòng)脈壓-顱內(nèi)壓（3）顱內(nèi)容積代償）顱內(nèi)容積代償 能力約能力約8-10% 8-10% 顱內(nèi)容積顱內(nèi)容積/ /壓力曲線壓力曲線1. 1. 臨界點(diǎn)臨界點(diǎn)2. 2. 順應(yīng)性順應(yīng)性/ /可塑性可塑性3. 3. 時(shí)間時(shí)間3.顱內(nèi)壓調(diào)節(jié)（顱內(nèi)壓調(diào)節(jié)（3）概述概述1965年年 Langlitt 用狗做實(shí)驗(yàn)用狗做實(shí)驗(yàn)臨界點(diǎn)臨界點(diǎn)概述概述4. 顱內(nèi)壓增高顱內(nèi)壓增高定義：定義：顱內(nèi)壓增高是許多顱腦疾病所共有的綜合征。顱內(nèi)壓增高是許多顱腦疾病所共有的綜合征。當(dāng)顱腔內(nèi)容物體積增加或顱腔容積減少超過(guò)可代償?shù)漠?dāng)顱腔內(nèi)容物體積增加或顱腔容積減少超過(guò)可代償?shù)娜萘?，?dǎo)致容量，導(dǎo)致顱內(nèi)壓持

5、續(xù)高于顱內(nèi)壓持續(xù)高于2.0Kpa (200mmH2.0Kpa (200mmH2 2O)O)，并出，并出現(xiàn)頭痛、嘔吐和視神經(jīng)乳頭水腫三大病癥時(shí)稱(chēng)為顱內(nèi)現(xiàn)頭痛、嘔吐和視神經(jīng)乳頭水腫三大病癥時(shí)稱(chēng)為顱內(nèi)壓增高。壓增高。 可分兩大類(lèi)可分兩大類(lèi)(一一 ) 顱腔內(nèi)容物的體積或量增加顱腔內(nèi)容物的體積或量增加 1 腦體積增加：腦水腫 2 腦脊液增多 ：腦積水 3 腦血流量增多(二二 ) 顱內(nèi)空間或顱腔容積縮小顱內(nèi)空間或顱腔容積縮小 1 顱內(nèi)占位性病變：腦腫瘤 2 先天性畸形 ：狹顱癥 3 大片凹陷性骨折二、二、 病病 因因顱內(nèi)壓增高的原因顱內(nèi)壓增高的原因顱內(nèi)壓增高的原因顱內(nèi)壓增高的原因1 1、與顱內(nèi)壓增高的相關(guān)

6、因素、與顱內(nèi)壓增高的相關(guān)因素 （1 1）年齡）年齡（2 2）病變進(jìn)展的速度）病變進(jìn)展的速度（3 3）病變的部位）病變的部位 （4 4）伴發(fā)腦水腫的程度）伴發(fā)腦水腫的程度（5 5）全身性疾?。┤硇约膊?如尿毒癥、肝昏迷、毒如尿毒癥、肝昏迷、毒 血血癥、可引起繼發(fā)性腦水腫，高熱癥、可引起繼發(fā)性腦水腫，高熱三、三、 病病 理生理理生理2. 顱內(nèi)壓增高后果顱內(nèi)壓增高后果（1 1）腦血流量減少）腦血流量減少（2 2）腦疝）腦疝三、三、 病病 理生理理生理q頭 痛： 出現(xiàn)較早，持續(xù)性、搏動(dòng) 性伴陣發(fā)性加劇q惡心、嘔吐：噴射狀、小兒首發(fā)q視乳頭水腫：客觀指征 視力甚至失明三主癥三主癥四、顱內(nèi)壓增高的臨床表

7、現(xiàn)四、顱內(nèi)壓增高的臨床表現(xiàn)嘔吐嘔吐頭痛頭痛視乳頭水腫視乳頭水腫正常正常視神經(jīng)乳頭視神經(jīng)乳頭水腫水腫視神經(jīng)乳頭視神經(jīng)乳頭4 4 意識(shí)障礙：意識(shí)障礙：嗜睡、朦朧、淺昏迷、深昏迷5. 5. 生命體征的變化生命體征的變化: 庫(kù)欣綜合癥：血壓庫(kù)欣綜合癥：血壓升高、脈搏緩慢、呼吸深慢升高、脈搏緩慢、呼吸深慢）6. 6. 其它癥狀和體征其它癥狀和體征 癲癇發(fā)作癲癇發(fā)作 復(fù)視復(fù)視四、顱內(nèi)壓增高的臨床表現(xiàn)（四、顱內(nèi)壓增高的臨床表現(xiàn)（2）一過(guò)性黑朦、一過(guò)性黑朦、頭暈、猝倒頭暈、猝倒嬰幼兒前囟膨隆、骨縫分離、嬰幼兒前囟膨隆、骨縫分離、頭皮靜脈怒張頭皮靜脈怒張復(fù)視復(fù)視 癲癇發(fā)作癲癇發(fā)作精神淡漠、意識(shí)模糊甚至昏迷五、五

8、、 輔助檢查輔助檢查1 CT2 MRI3 X線線4 腦血管造影腦血管造影5 腰椎穿刺腰椎穿刺 對(duì)顱內(nèi)壓增高診斷，主要解決三個(gè)問(wèn)題對(duì)顱內(nèi)壓增高診斷，主要解決三個(gè)問(wèn)題：（一）確定有無(wú)顱內(nèi)壓增高？（一）確定有無(wú)顱內(nèi)壓增高？（二）定位診斷主要根據(jù)體征和檢查手段（二）定位診斷主要根據(jù)體征和檢查手段（三）定性診斷主要根據(jù)檢查手段綜合分析（三）定性診斷主要根據(jù)檢查手段綜合分析六、六、 診斷診斷 對(duì)于原因不明或暫時(shí)不能解除病因者處理對(duì)于原因不明或暫時(shí)不能解除病因者處理A.A.脫水治療脫水治療B.B.激素治療激素治療C.C.過(guò)度換氣過(guò)度換氣D.D.冬眠低溫治療冬眠低溫治療E.E.手術(shù)手術(shù)七、治療七、治療治療治療

9、A.A.脫水治療：脫水治療：20%甘露醇、甘油果糖甘露醇、甘油果糖 速尿注射液、白蛋白速尿注射液、白蛋白B.B.激素治療激素治療控制感染，搶救休克控制感染，搶救休克減輕術(shù)后腦膜的粘連減輕術(shù)后腦膜的粘連防止腦水腫防止腦水腫垂體功能低下的替代療法垂體功能低下的替代療法作作 用用q急性期或搶救時(shí)可短期大量使用急性期或搶救時(shí)可短期大量使用q長(zhǎng)期使用應(yīng)小劑量，最好口服長(zhǎng)期使用應(yīng)小劑量，最好口服q仃用時(shí)逐步減量仃用時(shí)逐步減量q控制感染用激素，應(yīng)加大抗生素量控制感染用激素，應(yīng)加大抗生素量q感染控制困難時(shí)，出現(xiàn)副作用和并感染控制困難時(shí)，出現(xiàn)副作用和并發(fā)癥應(yīng)停用激素發(fā)癥應(yīng)停用激素治療治療激素使用注意事項(xiàng)C: 過(guò)

10、度換氣過(guò)度換氣：PaCO2 使腦血管收縮，減少腦血容量D:冬眠低溫療法：冬眠低溫療法：減少腦耗氧量，降低腦血流量和血壓E:巴比妥類(lèi)藥物巴比妥類(lèi)藥物：血管收縮，Na-K 泵，抑制腦脊液生成治療治療減減少少腦腦血血流流量量治療治療F: 手術(shù)：手術(shù)：腦室外引流；腦室外引流； 腦室腹腔分流腦室腹腔分流 -腦積水腦積水減少腦脊減少腦脊 液量液量七、七、 護(hù)護(hù) 理理1 疼痛 與顱內(nèi)壓增高有關(guān)2 組織灌注量改變 與顱內(nèi)壓增高有關(guān)3 體液不足有體液不足的危險(xiǎn) 與顱內(nèi)壓增高引起劇 烈嘔吐及應(yīng)用脫水劑有關(guān)4 有受傷的危險(xiǎn) 與視力障礙、復(fù)視以及意識(shí)障礙有關(guān)5 潛在的并發(fā)癥 腦疝1. 護(hù)理診斷護(hù)理診斷2.護(hù)理措施 1

11、 體位體位 2 吸氧吸氧 3 飲食與補(bǔ)液飲食與補(bǔ)液 4 病情觀察病情觀察 5 生活護(hù)理生活護(hù)理護(hù)理護(hù)理（一）一般護(hù)理（一）一般護(hù)理(1)意識(shí)意識(shí)q反映大腦皮層和腦干網(wǎng)狀上行激活系統(tǒng)q判斷方法：判斷方法：語(yǔ)言刺激、疼痛刺激 ( 呼喚、針刺、壓迫眶上神經(jīng) 捏胸大肌，觀察疼痛反映、吞 咽反射、咳嗽反射、角膜反射 大小便是否失禁)病情觀察病情觀察病情觀察病情觀察q清醒清醒：意識(shí)清楚q嗜睡嗜睡：精神倦怠欲睡，回答正確q朦朧朦朧：反應(yīng)遲純，回答不正確q半昏迷半昏迷：大部喪失，有疼痛反應(yīng)反射存在q深昏迷深昏迷：意識(shí)完全喪失各種反射反應(yīng)消失意識(shí)分級(jí)意識(shí)分級(jí)q正常描述：正常描述：在自然光線下，雙側(cè)直徑在自然光線

12、下，雙側(cè)直徑25mm 對(duì)光反映靈敏對(duì)光反映靈敏q注意觀察：注意觀察：兩側(cè)瞳孔是否等大等圓，光反應(yīng)兩側(cè)瞳孔是否等大等圓，光反應(yīng) 靈敏度靈敏度q瞳孔縮?。和卓s小：直徑直徑2mm Hornes5mm 5mm ，腦疝、動(dòng)眼神經(jīng)損傷、，腦疝、動(dòng)眼神經(jīng)損傷、 擴(kuò)瞳劑擴(kuò)瞳劑病情觀察病情觀察(2)瞳孔瞳孔qICP早期或急性期：早期或急性期：二慢一高二慢一高( (BPBP、R R深而慢、深而慢、P P搏慢搏慢) )qICP失代償階段：失代償階段： (R(R不規(guī)則不規(guī)則 P P快而弱快而弱 BP)BP) q后顱窩占位后顱窩占位：警防呼吸驟停警防呼吸驟停q高熱或體溫不升：高熱或體溫不升：感染性？中樞性？感染性？中

13、樞性？病情觀察病情觀察3.生命體征生命體征(4)頭痛、嘔吐頭痛、嘔吐頭痛頭痛+頻繁嘔吐頻繁嘔吐視力視力+一過(guò)性黑朦一過(guò)性黑朦腦疝腦疝ICP危象危象病情觀察病情觀察（二）防止顱內(nèi)壓驟然升高的護(hù)理（二）防止顱內(nèi)壓驟然升高的護(hù)理 1 休息休息 2 保持呼吸道通暢保持呼吸道通暢:清理呼吸道分泌物、托起下頜清理呼吸道分泌物、托起下頜 防止頸部過(guò)曲、據(jù)病人情況盡早氣管切開(kāi)、重視防止頸部過(guò)曲、據(jù)病人情況盡早氣管切開(kāi)、重視 基礎(chǔ)護(hù)理基礎(chǔ)護(hù)理 3 避免劇烈咳嗽和便秘避免劇烈咳嗽和便秘：避免咳嗽感冒、多吃蔬菜避免咳嗽感冒、多吃蔬菜 水果、給予緩泄劑、開(kāi)塞露肛用水果、給予緩泄劑、開(kāi)塞露肛用 、 禁忌高壓灌腸禁忌高壓

14、灌腸 4 協(xié)助醫(yī)師及時(shí)控制癲癇發(fā)作協(xié)助醫(yī)師及時(shí)控制癲癇發(fā)作護(hù)理護(hù)理2.護(hù)理措施（三）癥狀護(hù)理（三）癥狀護(hù)理 1 高熱高熱 2 頭痛頭痛 3 躁動(dòng)躁動(dòng) 4 嘔吐嘔吐護(hù)理護(hù)理（四）脫水治療的護(hù)理：（四）脫水治療的護(hù)理：觀察電解質(zhì)及血糖的指標(biāo)、記錄24小時(shí)出入量、逐漸減少脫水劑的量、冬天防止甘露醇結(jié)晶；（五）激素治療的護(hù)理（五）激素治療的護(hù)理（六）輔助過(guò)度換氣的護(hù)理（六）輔助過(guò)度換氣的護(hù)理（七）冬眠低溫治療的護(hù)理（七）冬眠低溫治療的護(hù)理護(hù)理護(hù)理 第二節(jié)第二節(jié) 急性腦疝急性腦疝 (acute Brain hernia)解剖學(xué)基礎(chǔ)解剖學(xué)基礎(chǔ) 顱腔被小腦幕分成幕下腔（容納小腦、顱腔被小腦幕分成幕下腔（容納

15、小腦、腦橋及延髓）和幕上腔。幕上腔又被大腦鐮腦橋及延髓）和幕上腔。幕上腔又被大腦鐮分隔為左右兩部分（容納左右大腦半球）。分隔為左右兩部分（容納左右大腦半球）。 通過(guò)小腦幕裂孔有中腦和動(dòng)眼神經(jīng)，鄰?fù)ㄟ^(guò)小腦幕裂孔有中腦和動(dòng)眼神經(jīng)，鄰近有顳葉的鉤回和海馬回。近有顳葉的鉤回和海馬回。 顱腔與脊髓腔相連處稱(chēng)枕骨大孔，延髓顱腔與脊髓腔相連處稱(chēng)枕骨大孔，延髓與脊髓在此孔處相連，小腦扁桃體位于延髓與脊髓在此孔處相連，小腦扁桃體位于延髓下端背側(cè)。下端背側(cè)。q小腦幕切跡疝小腦幕切跡疝-顳葉鉤回疝顳葉鉤回疝q枕骨大孔疝枕骨大孔疝- 小腦扁桃體下疝小腦扁桃體下疝 ( 最常見(jiàn)最常見(jiàn) 最有意義最有意義 )q大腦鐮疝大腦鐮

16、疝q小腦幕切跡上疝小腦幕切跡上疝腦疝的分類(lèi)腦疝的分類(lèi)小腦幕切跡疝小腦幕切跡疝(顳葉鉤回疝顳葉鉤回疝)幕上的腦組織（顳葉的海幕上的腦組織（顳葉的海馬回、鉤回）通過(guò)小腦幕馬回、鉤回）通過(guò)小腦幕切跡被擠向幕下切跡被擠向幕下分類(lèi)分類(lèi)幕下的小腦扁桃體及延髓幕下的小腦扁桃體及延髓經(jīng)枕骨大孔被擠向椎管內(nèi)，經(jīng)枕骨大孔被擠向椎管內(nèi)，稱(chēng)為枕骨大孔疝或小腦扁稱(chēng)為枕骨大孔疝或小腦扁桃體疝桃體疝。枕骨大孔疝枕骨大孔疝分類(lèi)分類(lèi)小腦幕切跡疝小腦幕切跡疝枕骨大孔疝枕骨大孔疝小腦幕切跡疝的臨床表現(xiàn)小腦幕切跡疝的臨床表現(xiàn) 高顱壓癥狀：高顱壓癥狀：劇烈頭痛、頻繁嘔吐、煩躁不安；劇烈頭痛、頻繁嘔吐、煩躁不安； 意識(shí)改變：意識(shí)改變：表

17、現(xiàn)為嗜睡、淺昏迷以至昏迷；表現(xiàn)為嗜睡、淺昏迷以至昏迷； 瞳孔變化：瞳孔變化：雙側(cè)瞳孔不等大，光反應(yīng)消失；雙側(cè)瞳孔不等大，光反應(yīng)消失； 運(yùn)動(dòng)障礙：運(yùn)動(dòng)障礙：出現(xiàn)對(duì)側(cè)肢體上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元癱瘓；出現(xiàn)對(duì)側(cè)肢體上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元癱瘓； 生命體征紊亂生命體征紊亂：血壓升高、呼吸慢而深，脈搏：血壓升高、呼吸慢而深，脈搏慢而有力。慢而有力。枕骨大孔疝的臨床表現(xiàn)枕骨大孔疝的臨床表現(xiàn) 多由于后顱窩占位病變，使小腦扁桃體經(jīng)多由于后顱窩占位病變，使小腦扁桃體經(jīng)枕骨大孔，疝入頸椎椎管內(nèi)，壓迫延髓呼吸心枕骨大孔，疝入頸椎椎管內(nèi)，壓迫延髓呼吸心跳中樞。跳中樞。 由于顱后窩容積小，對(duì)顱內(nèi)高壓的代償能由于顱后窩容積小，對(duì)顱內(nèi)高壓的代償能

18、力較差，病情進(jìn)展快，病人常表現(xiàn)劇烈頭痛，力較差，病情進(jìn)展快，病人常表現(xiàn)劇烈頭痛，反復(fù)嘔吐，頸項(xiàng)強(qiáng)直，強(qiáng)迫頭位，瞳孔早期無(wú)反復(fù)嘔吐，頸項(xiàng)強(qiáng)直，強(qiáng)迫頭位，瞳孔早期無(wú)改變，意識(shí)障礙出現(xiàn)較晚，個(gè)別病人甚至到臨改變，意識(shí)障礙出現(xiàn)較晚，個(gè)別病人甚至到臨終前仍呼之能應(yīng)。終前仍呼之能應(yīng)。枕骨大孔疝的尸解圖片枕骨大孔疝的尸解圖片枕 骨 大 孔枕 骨 大 孔疝疝枕骨大孔疝的臨床表現(xiàn)枕骨大孔疝的臨床表現(xiàn) 顱內(nèi)壓增高的癥狀；顱內(nèi)壓增高的癥狀； 頸項(xiàng)強(qiáng)直，強(qiáng)迫頭位；頸項(xiàng)強(qiáng)直，強(qiáng)迫頭位； 生命體征紊亂較早，意識(shí)改變較晚；生命體征紊亂較早，意識(shí)改變較晚； 早期出現(xiàn)呼吸驟停。早期出現(xiàn)呼吸驟停。腦疝診斷腦疝診斷 頭痛、嘔吐，視乳頭水腫，突然昏迷。頭痛、嘔吐，視乳頭水腫，突然昏迷。 昏迷后一側(cè)瞳孔散大，