跟腱斷裂的診斷與治療

1、 跟腱斷裂的診斷與治療DXYDXY戰(zhàn)友戰(zhàn)友 hudongcai11hudongcai11我們無(wú)法忘記我們無(wú)法忘記20082008年的遺憾年的遺憾跟腱Achilles是海洋女神Thetis與國(guó)王Peleus的兒子是所有英雄中最耀眼的一位，是戰(zhàn)無(wú)不勝的他的母親是不死的，所以她希望自己的孩子也是不死的Thetis每次生育之后，都將孩子放到天火中鍛煉，但都以失敗告終Achilles出生后， Thetis 照樣捏著他的腳踝將他浸泡在河（傳說(shuō)中的天火）中，使他全身刀槍不入，惟有腳踝，即Thetis手握著的地方是例外的他的母親是不死的，所以她希望自己的孩子也是不死的Thetis每次生育之后，都將孩子放到天火

2、中鍛煉，但都以失敗告終Achilles出生后， Thetis 照樣捏著他的腳踝將他浸泡在河（傳說(shuō)中的天火）中，使他全身刀槍不入，惟有腳踝，即Thetis手握著的地方是例外的最后被特洛伊王子Paris在太陽(yáng)神 Apollo 指點(diǎn)下，用箭射中的腳踝，希臘人的第一勇士因此而死去解剖學(xué)家就將腳踝位置的肌腱(即被射中的位置)命名為 發(fā)病率發(fā)病率: 18:100,000: 18:100,000 近年來(lái)發(fā)病率在上升近年來(lái)發(fā)病率在上升 Leppilahti J, Puranen J, Orava S. Incidence of Achilles tendon rupture. Acta Orthop Scan

3、d. 1996;67:277-279.內(nèi)容內(nèi)容 4 1 2 3 5 6u 人體最長(zhǎng)、最強(qiáng)壯的肌腱u 起于腓腸肌和比目魚肌u 止于跟骨結(jié)節(jié)u 長(zhǎng)約 15cm應(yīng)用解剖皮膚皮下腱外膜（深筋膜）腱外膜（深筋膜）腱周組織腱周組織跟腱u跟腱膠原纖維捆綁成束狀, 含有血管、 淋巴管及神經(jīng)纖維u束狀纖維再集合成一體, 先由腱鞘包繞,再由腱周組織包繞, 二者之間有一層薄滑膜腔, 從而減少摩擦系數(shù)應(yīng)用解剖跟腱獲得血液供應(yīng)的途徑有三種: 肌肉肌腱結(jié)合部； 周圍結(jié)締組織； 腱骨結(jié)合部；應(yīng)用解剖 MayerMayer L.TheL.The physiological method of tendon transplan

4、tation. Surg., physiological method of tendon transplantation. Surg., GynecGynec. and . and Obstet. 1916, 22: 182-197.Obstet. 1916, 22: 182-197.u跟腱血液運(yùn)行在年輕人相對(duì)較豐富u跟腱中段血液循環(huán)差, 主要從腱周組織獲得營(yíng)養(yǎng)u有研究表明, 血管密度跟腱中段低于近段u也有研究表明激光多普勒血流計(jì)顯示跟腱血液運(yùn)行均勻分布, 唯因年齡、 性別及負(fù)重情況個(gè)體差異較大應(yīng)用解剖 HggmarkHggmark T,LiedbergT,Liedberg H,Erikss

5、onH,Eriksson E.Wredmark,T.CalfE.Wredmark,T.Calf muscle atrophy and muscl muscle atrophy and muscle function after non-operative e function after non-operative vsvs operative treatment of Achilles tendon operative treatment of Achilles tendon ruptures. Orthopedics, 1986,9: 160-164.ruptures. Orthopedi

6、cs, 1986,9: 160-164.跟腱的功能 跟腱連于腓腸肌和跟骨之間，當(dāng)腓腸肌收縮時(shí)，肌肉收縮，跟腱牽拉跟骨向近端移動(dòng)，使我們能夠以腳尖站立、正常走路及跑、跳、上下樓梯斷裂容易發(fā)生于偶爾參加運(yùn)動(dòng)的中年人，所以也稱這類人為“周末運(yùn)動(dòng)員”（踝在過(guò)伸位突然用力，斷裂多發(fā)生在跟腱止點(diǎn)上方跟腱止點(diǎn)上方2 26cm6cm 跟腱自上而下逐漸變窄增厚，跟骨結(jié)節(jié)上方26cm最窄，此處最薄弱 跟腱營(yíng)養(yǎng)動(dòng)脈造影顯示，下段區(qū)域血供相對(duì)較少 跟腱中的血管數(shù)隨年齡的增大而逐漸減少 跟腱長(zhǎng)期慢性牽拉勞損，產(chǎn)生跟腱炎、腱周炎，跟腱組織變脆，影響跟腱血供 發(fā)生機(jī)制發(fā)生機(jī)制發(fā)生機(jī)制發(fā)生機(jī)制病理變化病理變化傷后20天以后跟

7、腱纖維腫脹消退，瘢痕略有老化，對(duì)縫線的把持力強(qiáng)。傷后1020天腱周組織腫脹，肉芽瘢痕脆性大，跟腱纖維組織變脆，縫線把持力弱，縫合的牢固程度降低；傷后1周內(nèi)，最多不超過(guò)10天跟腱纖維呈亮白色，韌性好，無(wú)水腫或水腫程度很輕，縫合組織對(duì)縫線的把持力好；臨床表現(xiàn)跟腱部腫脹、疼痛，足跖屈無(wú)力。查體：連續(xù)性中斷，局部凹陷，趾屈力量明顯減弱，提踵試驗(yàn)陽(yáng)性患者經(jīng)常訴腳患者經(jīng)常訴腳后跟被人踢了后跟被人踢了一腳一腳跟后凹陷提踵試驗(yàn)臨床表現(xiàn)跟腱部腫脹、疼痛，足跖屈無(wú)力。查體：連續(xù)性中斷，局部凹陷，趾屈力量明顯減弱，提踵試驗(yàn)陽(yáng)性 Thompson試驗(yàn)、 Matles試驗(yàn)、 0Brien針試驗(yàn)、 Copeland試驗(yàn)

8、如有上述如有上述4 4個(gè)試驗(yàn)中有個(gè)試驗(yàn)中有2 2個(gè)或以上呈陽(yáng)個(gè)或以上呈陽(yáng)性，則可明確跟腱斷裂的診斷性，則可明確跟腱斷裂的診斷 MaffulliMaffulli N, N, AjisAjis A.ManagementA.Management of Chronic Ruptures of the Achilles of Chronic Ruptures of the Achilles TeTendonJ,JndonJ,J Bone Joint Surg(Am),2008;90(6):1348-1360.Bone Joint Surg(Am),2008;90(6):1348-1360. Thomps

9、onThompson試驗(yàn)試驗(yàn) 腓腸肌擠壓試驗(yàn)，稱作ThompsonThompson試驗(yàn)試驗(yàn)，由Simmonds在1957年首先敘述?；颊吒┡P于檢查臺(tái)上，雙足置于臺(tái)邊，擠壓腓腸肌，如跟腱完好，由于腓腸肌比目魚肌聯(lián)合腱通過(guò)跟腱與跟骨相連，所以足可跖屈。跟腱斷裂后，其不能將腓腸肌比目魚肌聯(lián)合腱與跟骨相連，當(dāng)與健側(cè)做同樣試驗(yàn)時(shí)，足不能跖屈SimmondsSimmonds FA. The diagnosis of the ruptured Achilles tendon. Practitioner. FA. The diagnosis of the ruptured Achilles tendon. P

10、ractitioner.1957;179:56-58.1957;179:56-58.各種體位下的檢查MatlesMatles試驗(yàn)試驗(yàn) MatlesMatles試驗(yàn)試驗(yàn)，也是在患者俯臥時(shí)進(jìn)行。屈膝90度，患側(cè)與健側(cè)相比，患側(cè)踝部更處于背伸位，這是因?yàn)楦煲褦嗔?，腓腸肌比止魚肌聯(lián)合腱與跟骨相連的肌腱已缺乏張力，這樣因?yàn)橹匦年P(guān)系，而致患側(cè)足部較健側(cè)更顯背伸MatlesMatles AL. Rupture of the AL. Rupture of the tendotendo Achilles. Another diagnostic sign. Bull Hosp Achilles. Another

11、 diagnostic sign. Bull Hosp Joint Dis. 1975;36:48-51.Joint Dis. 1975;36:48-51.0Brien0Brien針試驗(yàn)針試驗(yàn) 0Brien0Brien針試驗(yàn)針試驗(yàn)，患者同樣處于俯臥位，用一根皮下針插于離跟腱附著于跟骨處的近端10cm處，這樣針尖即位于跟腱組織內(nèi)，然后試驗(yàn)者用手法將患者的足部跖屈或背伸。背伸時(shí)，如針能向近動(dòng)，則說(shuō)明針到跟骨處的肌腱連接；反之，可能斷裂OBrien T. The needle test for complete rupture of the Achilles tendon. OBrien T. Th

12、e needle test for complete rupture of the Achilles tendon. J BoneJ Bone Joint Joint SurgSurg Am. 1984;66:1099- Am. 1984;66:1099-1 1101.101. CopelandCopeland試驗(yàn)試驗(yàn) Copeland Copeland試驗(yàn)試驗(yàn)：Copeland采用血壓計(jì)做測(cè)試，患者俯臥位，在腓腸肌腹中部包裹血壓計(jì)袖帶，升壓至100mmHg(13.3kPa)。然后把足部背伸，此時(shí)如壓力升至140mmHg(18.7kPa)說(shuō)明肌肉肌腱部相連。如壓力幾乎維持不變，則顯示肌腱已斷裂

13、Copeland SA. Rupture of the Achilles tendon: a new clinical Copeland SA. Rupture of the Achilles tendon: a new clinical test. Ann R test. Ann R CollColl SurgSurg Eng. 1990;72:270-271. Eng. 1990;72:270-271.跟腱斷裂診斷不困難，跟腱斷裂診斷不困難，但容易被年輕醫(yī)生忽視而漏診但容易被年輕醫(yī)生忽視而漏診 對(duì)開(kāi)放性損傷只認(rèn)為是皮膚軟組織裂傷，不做詳細(xì)檢查； 跟腱斷裂后，足跖屈活動(dòng)不完全消失 跟腱斷裂后

14、，部分患者仍能站立跛行。 漏診原因漏診原因Imaging：超聲 無(wú)創(chuàng)，價(jià)廉，簡(jiǎn)便，動(dòng)態(tài)檢查； 操作者的經(jīng)驗(yàn)很重要； 可測(cè)量厚度和間隙大?。?適于篩查；完全跟腱斷裂：完全跟腱斷裂：肌腱纖維完全中斷不連續(xù)，邊緣呈鋸齒狀，由于組織水腫，肌腱斷端收縮，超聲學(xué)上表現(xiàn)肌腱回縮增粗，肌絲缺如，由于出血和滲出，裂隙中間為低回聲區(qū)或無(wú)回聲區(qū) 部分跟腱撕裂：部分跟腱撕裂：跟腱纖維的部分連續(xù)性好，部分不連續(xù)，不連續(xù)的肌腱纖維之間及周圍可見(jiàn)低回聲區(qū)或無(wú)回聲區(qū)Imaging ：X線跟腱上段增粗、 前移，即陽(yáng)性Amer征Imaging：MRI 價(jià)格高，不可動(dòng)態(tài)觀察；價(jià)格高，不可動(dòng)態(tài)觀察； 對(duì)于部分?jǐn)嗔训娜菀装l(fā)現(xiàn)；對(duì)于部分

15、斷裂的容易發(fā)現(xiàn)；跟腱撕裂 MRI評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn): (1)完全撕裂:跟腱增粗, 腱束分離, 局部T1WI、 T2WI信號(hào)均勻增高或局部信號(hào)不均勻增高, 腱束重疊交織但不連續(xù) (2)部分撕裂: 跟腱增粗, 局部T1WI、T2WI信號(hào)不均勻增高,內(nèi)見(jiàn)部分連續(xù)的腱束影 急性跟腱斷裂急性跟腱斷裂 慢性跟腱斷裂（陳舊性跟腱斷裂）慢性跟腱斷裂（陳舊性跟腱斷裂） 對(duì)于急性和慢性的分界線還比較模糊， Maffulli等認(rèn)為4-6周以上為慢性；Gardedn等認(rèn)為手術(shù)治療和非手術(shù)治療一周以內(nèi)的跟腿斷裂，療效均比一周以上的好，故他們把一周作為分界線。還有人認(rèn)為3周以上為慢性。目前尚無(wú)定論！ Garden DC, Nobe

16、l J . Rupture of the Garden DC, Nobel J . Rupture of the calcanealcalcaneal tendon:thetendon:the early and late management early and late management J . J Bone Joint J . J Bone Joint SurgSurg (Br),1987,69(3):416-420. (Br),1987,69(3):416-420. MaffulliMaffulli N, N, AjisAjis A. Management of chronic r

17、uptures of the A. Management of chronic ruptures of the achillesachilles tendonJ.JtendonJ.J Bone Bone Joint Surg(Am),2008,90:1348-1360.Joint Surg(Am),2008,90:1348-1360.急性跟腱斷裂手術(shù)保守先溫習(xí)一下兩篇文獻(xiàn)先溫習(xí)一下兩篇文獻(xiàn)？文章檢索了從文章檢索了從19691969年到年到20002000年間發(fā)表的文獻(xiàn)年間發(fā)表的文獻(xiàn) 手術(shù)治療顯著降低再斷裂的風(fēng)險(xiǎn)，但是增加了感染的風(fēng)險(xiǎn)。手術(shù)治療顯著降低再斷裂的風(fēng)險(xiǎn)，但是增加了感染的風(fēng)險(xiǎn)。Khan

18、 RJ, Fick D, Keogh A, et al. Treatment of acute achilles tendon ruptures tendonJ.J Bone Joint Surg(Am), 2005,87(10):2202-2211. Meta分析總結(jié)隨機(jī)、對(duì)照實(shí)驗(yàn) 文獻(xiàn)追蹤了EMBASE、CINAHL、MEDLINE等3個(gè)數(shù)據(jù)庫(kù)，關(guān)鍵詞包括：跟腱、斷裂、腱損傷,并聯(lián)系作者 。3位學(xué)者分析數(shù)據(jù)、使用10項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)獨(dú)立評(píng)估實(shí)驗(yàn)價(jià)值。 包括12項(xiàng)研究，設(shè)計(jì)800名患者 跟腱再斷裂的風(fēng)險(xiǎn)：保守治療高于手術(shù)治療跟腱再斷裂的風(fēng)險(xiǎn)：保守治療高于手術(shù)治療 傷口感染風(fēng)險(xiǎn)：手術(shù)治療明顯高于保守治療

19、傷口感染風(fēng)險(xiǎn)：手術(shù)治療明顯高于保守治療結(jié)論：結(jié)論： 兩篇Meta分析得出了一致的結(jié)論： 手術(shù)治療顯著降低再斷裂的風(fēng)險(xiǎn)，但是增加了感染的風(fēng)險(xiǎn)。手術(shù)保守？選擇仍然是艱難的！選擇仍然是艱難的！非手術(shù)治療，方法也不一非手術(shù)治療，方法也不一 有建議用長(zhǎng)腿石膏管型跖屈位固定6周，后改為短腿管型繼續(xù)固定4周，然后進(jìn)行2-4個(gè)月不超過(guò)2cm的提踵練習(xí)； 也有建議立即在跖屈位短腿行走石膏管型內(nèi)行走，固定8周，繼而進(jìn)行4周2.5cm內(nèi)的提踵練習(xí)。 國(guó)外多主張直接短腿石膏中立位固定：Roderick M, Egbert-JanRoderick M, Egbert-Jan MM. MM. VerleisdonkVer

20、leisdonk，et et al.Acuteal.Acute Achilles Tendon Rupture Minima Achilles Tendon Rupture Minimally Invasive Surgery Versus lly Invasive Surgery Versus NonoperativeNonoperative Treatment With Immediate Full Treatment With Immediate Full WeightbeariWeightbearingng A Randomized Controlled Trial. Am J of

21、Sports Med A Randomized Controlled Trial. Am J of Sports Med JJ .2009,36(9),1688-1694. .2009,36(9),1688-1694.KatarinaKatarina NH,NH,KarinKarin GS GS, , RolandRoland T.AchillesT.Achilles Tendon Rupture A Randomized, Controlled Tendon Rupture A Randomized, Controlled Study Comparing Surgical and Nonsu

22、rgical Treatments Using Validated Outcome MeasStudy Comparing Surgical and Nonsurgical Treatments Using Validated Outcome Measures, Am J of Sports Med ures, Am J of Sports Med JJ,2010,38(11),2186-2193. ,2010,38(11),2186-2193. 手術(shù)方式 經(jīng)皮修復(fù) 關(guān)節(jié)鏡下修復(fù) 開(kāi)放手術(shù)開(kāi)放手術(shù) 手術(shù)切口的選擇： 選擇后內(nèi)側(cè)縱切口選擇后內(nèi)側(cè)縱切口，而不推薦后正中切口 后正中切口會(huì)伴發(fā)鞋子磨損

23、問(wèn)題以及切口瘢痕破潰問(wèn)題 創(chuàng)傷骨科學(xué)（第三版）創(chuàng)傷骨科學(xué)（第三版）王學(xué)謙等 主譯 縫合方法： 改良改良KesslerKessler縫合法縫合法或BunnellBunnell縫合法縫合法 改良Kessler縫合法、細(xì)絲線間斷縫合腱束簡(jiǎn)單、有效、實(shí)用，是跟腱修復(fù)最佳方法。改良Kessler縫合法BunnellBunnell縫合法縫合法術(shù)后處理 術(shù)后嚴(yán)格跖屈位長(zhǎng)腿石膏管型固定3-4周，然后改足中立位繼續(xù)固定2-3周，拆石膏后在防背屈支具保護(hù)下負(fù)重6周開(kāi)始正常行走 或佩戴功能支具；手術(shù)并發(fā)癥的預(yù)防手術(shù)并發(fā)癥的預(yù)防 手術(shù)時(shí)機(jī)：跟腱斷裂應(yīng)在腫脹出現(xiàn)前手術(shù)，否則應(yīng)待腫脹消退、皮膚皺褶出現(xiàn)后跟腱內(nèi)側(cè)縱切口應(yīng)銳

24、性切開(kāi)至深筋膜（腱外膜），避免鈍性剝離造成的皮下?tīng)I(yíng)養(yǎng)血管網(wǎng)破壞和脂肪液化，從而減少切口皮膚壞死、感染和和粘連；保護(hù)腱周組織，避免破壞其從腹側(cè)進(jìn)入跟腱的血管束； 修復(fù)后跟腱應(yīng)有足夠強(qiáng)度且張力不可過(guò)大，以免阻斷斷端血供，影響愈合；術(shù)后石膏托固定于屈膝、跖屈位減輕吻合處張力； 線結(jié)包埋于斷端，腱外膜間斷縫合使線結(jié)位于皮下組織中，可減少線結(jié)刺激。慢性跟腱斷裂發(fā)生原因:保守治療失敗誤診處理不當(dāng)其中以誤診所致的陳舊性病例最多慢性跟腱斷裂 對(duì)于急性跟腱斷裂的處理還有比較大的爭(zhēng)議，但是對(duì)于慢性跟腱斷裂，還是比較傾向于手術(shù)治療。 慢性跟腱斷裂的修復(fù)與重建方法比較多，如：直接端端吻合V-Y法肌瓣翻轉(zhuǎn)腓骨短肌法趾長(zhǎng)

25、屈肌法踇長(zhǎng)屈肌法游離股薄肌法闊筋膜法同種異體肌腱法人工材料法組織工程法還處在實(shí)驗(yàn)室中對(duì)于已經(jīng)愈合的、跖屈乏力的，可考慮“Z”字短縮術(shù)。每種方法都有其優(yōu)缺點(diǎn)和適應(yīng)征MaffulliMaffulli N, N, AjisAjis A.ManagementA.Management of Chronic Ruptures of the Achi of Chronic Ruptures of the Achilles lles TendonJ,JTendonJ,J Bone Joint Surg(Am),2008;90(6):1348-1360.Bone Joint Surg(Am),2008;90(6

26、):1348-1360. 分型 Myerson分型： 型，缺損長(zhǎng)度 5 cm； Myerson MS. Achilles tendon ruptures. Instr Course LectMyerson MS. Achilles tendon ruptures. Instr Course LectJ. 1999;48:219-230.J. 1999;48:219-230.分型 根據(jù)Myerson分類選擇治療方案： 型，端端修復(fù)縫合并做后方間隔部筋膜切開(kāi)術(shù)； 型，用V-Y延長(zhǎng)縫合法，采或不用肌腱轉(zhuǎn)移術(shù)； 型，用單純肌腱橋接法或加用V-Y延長(zhǎng)縫合法； MaffulliMaffulli N, N,

27、 AjisAjis A.ManagementA.Management of Chronic Ruptures of the Achi of Chronic Ruptures of the Achilles lles TendonJ,JTendonJ,J Bone Joint Surg(Am),2008;90(6):1348-1360.Bone Joint Surg(Am),2008;90(6):1348-1360. 推薦處理程序 1 1、應(yīng)該降低肌腱轉(zhuǎn)移手術(shù)治療慢性、應(yīng)該降低肌腱轉(zhuǎn)移手術(shù)治療慢性跟腱斷裂的門檻；跟腱斷裂的門檻；2 2、如果不可能端端吻合修補(bǔ)，應(yīng)首、如果不可能端端吻合修補(bǔ)，應(yīng)首選

28、腓骨短肌腱轉(zhuǎn)移術(shù)；如斷端間隙過(guò)選腓骨短肌腱轉(zhuǎn)移術(shù)；如斷端間隙過(guò)大，不能用腓骨短肌橋接，可考慮屈大，不能用腓骨短肌橋接，可考慮屈趾長(zhǎng)肌腱橋接；趾長(zhǎng)肌腱橋接；3 3、避免用人工合成材料，其并發(fā)癥、避免用人工合成材料，其并發(fā)癥較發(fā)生率較高；較發(fā)生率較高；4 4、對(duì)于缺損大于、對(duì)于缺損大于6.5cm6.5cm而局部無(wú)足夠而局部無(wú)足夠生命肌腱者，提倡應(yīng)用股薄肌或半腱生命肌腱者，提倡應(yīng)用股薄肌或半腱肌組織移植物。肌組織移植物。 MaffulliMaffulli N, N, AjisAjis A.ManagementA.Management of Chronic of Chronic Ruptures of

29、 the Achilles Ruptures of the Achilles TendonJ,JTendonJ,J Bone Bone Joint Surg(Am),2008;90(6):1348-1360.Joint Surg(Am),2008;90(6):1348-1360. 腓骨短肌u第第5 5跖骨基底部取肌腱跖骨基底部取肌腱u通過(guò)跟骨上所以鉆的通過(guò)跟骨上所以鉆的孔，并自身折回在跟腱孔，并自身折回在跟腱上縫合上縫合股薄肌腱MaffulliMaffulli N, N, AjisAjis A.ManagementA.Management of Chronic Ruptures of the Achilles of Chronic Ruptures of the Achille