舒張性心力衰竭

1、舒張性心力衰竭（舒張性心力衰竭（Diastolic Heart Failure, DHF） 自自1984年年Dougherty等人首次報(bào)道一組左等人首次報(bào)道一組左室收縮正常的充血性心力衰竭患者以來，室收縮正常的充血性心力衰竭患者以來，單純心室舒張功能障礙所致的心力衰竭或單純心室舒張功能障礙所致的心力衰竭或舒張性心力衰竭（舒張性心力衰竭（diastolic heart failure ，DHF）已成為基礎(chǔ)和臨床研究的已成為基礎(chǔ)和臨床研究的熱點(diǎn)。熱點(diǎn)。定定 義義在在心室收縮功能正常心室收縮功能正?；蜉p度減低或輕度減低(LVEF正常正常或輕度減低或輕度減低)的情況下的情況下, 心室肌松弛性和順應(yīng)心室

2、肌松弛性和順應(yīng)性減低性減低使心室充盈減少和充盈壓升高使心室充盈減少和充盈壓升高, 從而從而導(dǎo)致導(dǎo)致肺循環(huán)和體循環(huán)淤血肺循環(huán)和體循環(huán)淤血的一組臨床綜合征的一組臨床綜合征。研究表明，在充血性心臟衰竭（研究表明，在充血性心臟衰竭（CHF）患者）患者中，大約中，大約1/3表現(xiàn)為單純性表現(xiàn)為單純性DHF，而其余，而其余2/3則表現(xiàn)為收縮性心力衰竭（則表現(xiàn)為收縮性心力衰竭（SHF）合并）合并不同程度不同程度DHF的的混合性心衰混合性心衰，且，且DHF往往發(fā)往往發(fā)生于生于SHF之前之前。早期檢出和積極防治。早期檢出和積極防治DHF有有可能減少晚期混合性心衰的發(fā)病率?？赡軠p少晚期混合性心衰的發(fā)病率。 常見病因

3、常見病因冠心病冠心病肥厚型心肌病肥厚型心肌病限制型心肌病限制型心肌病高血壓性心臟病高血壓性心臟病主動(dòng)脈瓣狹窄主動(dòng)脈瓣狹窄糖尿病糖尿病DHF的機(jī)制的機(jī)制機(jī)制機(jī)制-左室舒張功能左室舒張功能機(jī)制機(jī)制1.左室松馳功能受損左室松馳功能受損從分子生物學(xué)角度來考慮，左從分子生物學(xué)角度來考慮，左室松弛是由于室松弛是由于Ca2+和原肌球蛋和原肌球蛋白解離所致，并引起肌球蛋白白解離所致，并引起肌球蛋白和肌動(dòng)蛋白結(jié)合位點(diǎn)的脫落，和肌動(dòng)蛋白結(jié)合位點(diǎn)的脫落，心肌舒張，心室得以松弛。心肌舒張，心室得以松弛。 Ca2+大部分由肌漿網(wǎng)攝取大部分由肌漿網(wǎng)攝取，小，小部分通過部分通過Na2+- Ca2+交換排出交換排出細(xì)胞外。細(xì)

4、胞外。目前研究表明，舒張功能障礙目前研究表明，舒張功能障礙是是肌漿網(wǎng)回收鈣離子減慢肌漿網(wǎng)回收鈣離子減慢的結(jié)的結(jié)果。果。任何引起任何引起能量利用障礙能量利用障礙的疾病如的疾病如心肌缺血、低氧血癥心肌缺血、低氧血癥均可引起左均可引起左室松弛受損，冠心病心肌缺血時(shí)可首先影響左室舒張功能室松弛受損，冠心病心肌缺血時(shí)可首先影響左室舒張功能。缺血缺血性心臟病可僅影響左室收縮或舒張功能，或同時(shí)影響二者。性心臟病可僅影響左室收縮或舒張功能，或同時(shí)影響二者。各種原因引起的各種原因引起的左室肥厚左室肥厚（如（如高血壓、主動(dòng)脈狹窄或特發(fā)性肥厚高血壓、主動(dòng)脈狹窄或特發(fā)性肥厚性心肌病性心肌?。┦且鹱笫宜沙谑軗p的常見原

5、因。其機(jī)制是：（）是引起左室松弛受損的常見原因。其機(jī)制是：（1）心）心肌肥厚時(shí)由于基因轉(zhuǎn)錄有關(guān)蛋白質(zhì)減少，從而使肌肥厚時(shí)由于基因轉(zhuǎn)錄有關(guān)蛋白質(zhì)減少，從而使肌漿網(wǎng)重?cái)z取肌漿網(wǎng)重?cái)z取Ca2+功能障礙功能障礙。試驗(yàn)觀察到左室肥厚時(shí)左室肌漿網(wǎng)內(nèi)游離鈣濃度。試驗(yàn)觀察到左室肥厚時(shí)左室肌漿網(wǎng)內(nèi)游離鈣濃度降低。最近有研究表明，肌漿網(wǎng)降低。最近有研究表明，肌漿網(wǎng)Ca2+ -ATPuse基因轉(zhuǎn)錄和蛋白基因轉(zhuǎn)錄和蛋白質(zhì)表達(dá)減低以及細(xì)胞膜質(zhì)表達(dá)減低以及細(xì)胞膜L型型Ca2+通道基因轉(zhuǎn)錄減低是導(dǎo)致心肌細(xì)通道基因轉(zhuǎn)錄減低是導(dǎo)致心肌細(xì)胞內(nèi)胞內(nèi)Ca2+超負(fù)荷和超負(fù)荷和DH下發(fā)生的主要分子機(jī)制之一。（下發(fā)生的主要分子機(jī)制之一。（

6、2）左室肥）左室肥厚使厚使心肌血供相對減少心肌血供相對減少，毛細(xì)血管密度降低，血管儲備減少。，毛細(xì)血管密度降低，血管儲備減少。左室松弛不協(xié)調(diào)左室松弛不協(xié)調(diào)，如，如心肌梗塞或室壁瘤心肌梗塞或室壁瘤形成時(shí)，也可引起左室整形成時(shí)，也可引起左室整體松弛功能障礙。體松弛功能障礙。機(jī)制機(jī)制1.左室松馳功能受損左室松馳功能受損順應(yīng)性是指單位壓力的變化能夠引起的容積改變（順應(yīng)性是指單位壓力的變化能夠引起的容積改變（dv/dp)，這是一個(gè)，這是一個(gè)被動(dòng)充盈和擴(kuò)張被動(dòng)充盈和擴(kuò)張的過程。順應(yīng)性的倒數(shù)稱為心室僵硬度的過程。順應(yīng)性的倒數(shù)稱為心室僵硬度stiffness)，即單位容積的變化引起的壓力變化即單位容積的變化引

7、起的壓力變化(dp/dv)。心肌硬度是指心肌受到應(yīng)。心肌硬度是指心肌受到應(yīng)力而發(fā)生應(yīng)變的一種特性，與心肌硬度平行的是心室腔硬度的概念，力而發(fā)生應(yīng)變的一種特性，與心肌硬度平行的是心室腔硬度的概念，后者與心室質(zhì)量、心肌硬度成正比，與心室容量成反比。心肌硬度增后者與心室質(zhì)量、心肌硬度成正比，與心室容量成反比。心肌硬度增加、心室肥大、質(zhì)量增加、容量減少，都能使加、心室肥大、質(zhì)量增加、容量減少，都能使心室腔硬度增加，順應(yīng)心室腔硬度增加，順應(yīng)性降低性降低。機(jī)制機(jī)制2.左室順應(yīng)性降低左室順應(yīng)性降低由各種原因引起的由各種原因引起的心肌間質(zhì)成分心肌間質(zhì)成分增加，使心肌的可伸展性降低，均可增加，使心肌的可伸展性降

8、低，均可使左室順應(yīng)性降低，如心肌間質(zhì)纖維化、間質(zhì)水腫、膠原沉積、心肌使左室順應(yīng)性降低，如心肌間質(zhì)纖維化、間質(zhì)水腫、膠原沉積、心肌淀粉樣變等淀粉樣變等心肌硬度增加心肌硬度增加。心房輔助功能約占舒張期功能的心房輔助功能約占舒張期功能的30%。心房肌纖維化、房顫、房室間期不良心房肌纖維化、房顫、房室間期不良（PR間期）間期），均可導(dǎo)致心房輔助泵功能，均可導(dǎo)致心房輔助泵功能下降。下降。機(jī)制機(jī)制3.心房因素心房因素DHF的臨床表現(xiàn)的臨床表現(xiàn)與與SHF幾乎相同幾乎相同 DHF的血液動(dòng)力學(xué)的血液動(dòng)力學(xué)DHF時(shí)左室向心性重構(gòu)的特征是時(shí)左室向心性重構(gòu)的特征是“腔小壓高腔小壓高”。所謂。所謂“壓壓高高”是指舒張期

9、，尤其是左室舒張末期壓升高，進(jìn)而引起左房是指舒張期，尤其是左室舒張末期壓升高，進(jìn)而引起左房和肺靜脈壓的升高，引起和肺靜脈壓的升高，引起肺淤血肺淤血，出現(xiàn)與收縮性心衰相同，出現(xiàn)與收縮性心衰相同的的“充血性心衰綜合征充血性心衰綜合征”的各種臨床表現(xiàn)。的各種臨床表現(xiàn)。DHF的左室舒張末壓比收縮性心衰更高，盡管兩者發(fā)生舒的左室舒張末壓比收縮性心衰更高，盡管兩者發(fā)生舒張末壓增高的機(jī)制不同，但客觀存在的舒張末壓增高將引張末壓增高的機(jī)制不同，但客觀存在的舒張末壓增高將引起相同的起相同的左房、肺靜脈壓增高左房、肺靜脈壓增高，甚至發(fā)生，甚至發(fā)生肺水腫肺水腫。DHF進(jìn)一步發(fā)展，壓力和容積異常加劇時(shí)，將引起肺動(dòng)脈進(jìn)

10、一步發(fā)展，壓力和容積異常加劇時(shí)，將引起肺動(dòng)脈高壓，引起右室舒張期容量和壓力關(guān)系異常，導(dǎo)致舒張期高壓，引起右室舒張期容量和壓力關(guān)系異常，導(dǎo)致舒張期右室壓力升高右室壓力升高，進(jìn)而右房和腔靜脈壓升高，出現(xiàn)，進(jìn)而右房和腔靜脈壓升高，出現(xiàn)體循環(huán)淤體循環(huán)淤血及癥狀血及癥狀。DHF的臨床表現(xiàn)：的臨床表現(xiàn)：左心衰竭：左心衰竭：存在肺淤血時(shí)，常表現(xiàn)為心存在肺淤血時(shí)，常表現(xiàn)為心悸、氣短、勞力性和夜間陣發(fā)性呼吸困悸、氣短、勞力性和夜間陣發(fā)性呼吸困難，甚至肺水腫。難，甚至肺水腫。右心衰竭：右心衰竭：右室舒張功能障礙發(fā)生后，患右室舒張功能障礙發(fā)生后，患者將出現(xiàn)體循環(huán)淤血：頸靜脈恕張、肝大、者將出現(xiàn)體循環(huán)淤血：頸靜脈恕張

11、、肝大、下肢浮腫等。臨床充血性心衰中下肢浮腫等。臨床充血性心衰中，70%由由SHF引起，引起，30%由由DHF引起。引起。DHF的實(shí)驗(yàn)室診斷的實(shí)驗(yàn)室診斷左室充盈壓評價(jià)左室充盈壓評價(jià) E/A比值比值 E/E比值比值 1.舊方法舊方法（1）方法：血液多普勒）方法：血液多普勒（2）采樣容積：二尖瓣口）采樣容積：二尖瓣口 （3）指標(biāo)：）指標(biāo)：E/A比值比值（4）正常值：）正常值：1，1為不正常為不正常（5）局限性：）局限性： 中度：假性正?；卸龋杭傩哉；?重度：超正常化重度：超正?；?房顫：房顫：A波消失，無法測定波消失，無法測定（6）影響：使舒張性心衰缺乏特）影響：使舒張性心衰缺乏特異性診斷指標(biāo)

12、異性診斷指標(biāo)2.新方法新方法（1）方法：組織多普勒）方法：組織多普勒(TDI)（2）采樣容積：二尖瓣環(huán)）采樣容積：二尖瓣環(huán) （3）指標(biāo)：）指標(biāo)：E/E比值比值（4）正常值：）正常值：8, 15為異常，為異常， 8-15為可疑為可疑（5）結(jié)果判定：）結(jié)果判定： 15 ：積：積1分分 8 ：積：積0.5分分（6）影響：使舒張性心衰有了特異）影響：使舒張性心衰有了特異性診斷指標(biāo)性診斷指標(biāo)DHF的實(shí)驗(yàn)室診斷的實(shí)驗(yàn)室診斷DHF的實(shí)驗(yàn)室診斷的實(shí)驗(yàn)室診斷心臟結(jié)構(gòu)：心臟結(jié)構(gòu)：左房擴(kuò)大左房擴(kuò)大 左室肥厚或向心性重構(gòu)左室肥厚或向心性重構(gòu)DHF的實(shí)驗(yàn)室診斷的實(shí)驗(yàn)室診斷DHF的的1+1+1診斷模式診斷模式 第第1個(gè)個(gè)1：確有心衰癥狀或體征確有心衰癥狀或體征 第第2個(gè)個(gè)1：LVEF50% 第第3個(gè)個(gè)1：A,有客觀的實(shí)驗(yàn)室依據(jù)有客觀的實(shí)驗(yàn)室依據(jù) B,診斷依據(jù)積分需達(dá)診斷依據(jù)積分需達(dá)1分分2007ESC診斷流程診斷流程治治 療療1.有效的治療方法目前沒有肯定有效的治療方法目前沒有肯定2.為證實(shí)治療與為證實(shí)治療與SHF相同，臨床試驗(yàn)正在進(jìn)行相同，臨床試驗(yàn)正在進(jìn)行3.似有理由應(yīng)用收縮功能減退藥物緩解癥狀似有理由應(yīng)用收縮功能減退藥物緩解癥狀1.控制血壓控制血